Le signalement n est pas une surveillance mais...

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1 5 èmes Journées d hygiène hospitalière et de qualité des soins Pointe à Pitre - 19 et 20 décembre 2002 Le signalement n est pas une surveillance mais... P. PARNEIX, * C.CLIN Sud-Ouest - CHU Bordeaux

2 Réglementation Loi n du 1 er juillet 1998 Art. L : La nature des infections nosocomiales et affections iatrogènes soumises à signalement et les conditions dans lesquelles les établissements de santé sont tenus de recueillir les informations les concernant et de les signaler sont déterminées par Décret en Conseil d'état.

3 Réglementation Décret n de 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'etat) Circulaire DHOS\E2 - DGS\SD5C n 2001/383 du 30 juillet 2001 relative au signalement des infections nosocomiales et à l information des patients en matière d infection nosocomiale dans les établissements de santé

4 Objectif Circulaire DHOS\E2 - DGS\SD5C n 2001/383 du 30 juillet 2001 mobiliser le service de soins et l équipe opérationnelle d hygiène, en termes d investigation et de prise de mesures correctives éventuelles, en sollicitant une aide extérieure si nécessaire. enregistrer, suivre et analyser l'évolution d'événements pouvant conduire l'autorité sanitaire à proposer des mesures ou des recommandations nationales.

5 Objectif Circulaire DHOS\E2 - DGS\SD5C n 2001/383 du 30 juillet 2001 alerter les autorités sanitaires et les CCLIN lorsque des risques de transmission à des tiers, d'apparition ou de diffusion de cas semblables existent, afin qu'ils s'assurent de la réalisation d investigations à la recherche de l origine de l infection et, le cas échéant, que les mesures correctives nécessaires ont été mises en place.

6 Objectif Circulaire DHOS\E2 - DGS\SD5C n 2001/383 du 30 juillet 2001 Outre l objectif d amélioration de la sécurité sanitaire, le signalement constitue un dispositif complémentaire des enquêtes épidémiologiques et de surveillance mises en place en application de l'article R et R du code de la santé publique, notamment dans le cadre du RAISIN en matière de connaissance des infections nosocomiales.

7 Projet d avis du CTIN Le contexte : surveillance locale des IN conformes aux 100 recommandations, surveillance régionale et inter-régionales en réseaux, surveillance nationale (RAISIN), systèmes de vigilance sanitaire, système de notification obligatoire de certaines maladie.

8 Réglementation Article R «Les établissements de santé signalent de façon non nominative la survenue de toute infection nosocomiale selon les critères de signalement précisés à l'article R et recueillent les informations concernant les infections nosocomiales soumises à signalement.»

9 Réglementation Article R «II. - Tout médecin, pharmacien, chirurgien-dentiste, sage-femme ou membre du personnel paramédical qui, dans l'exercice de ses missions au sein d'un établissement de santé, constate un ou plusieurs cas d'infections nosocomiales, en informe, d'une part, le médecin responsable du service... et, d'autre part, le praticien de l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière.

10 Réglementation Patient Responsable médical Personnels soignants Information InVS CCLIN Praticien EOH Correspondant médical Validation DDASS Président du CLIN Responsable signalement Responsable légal Signalement

11 Critères Article R «Sont signalés : 1º Les infections nosocomiales ayant un caractère rare ou particulier, par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales et nationales, du fait : a) soit de la nature ou des caractéristiques de l'agent pathogène en cause, ou de son profil de résistance aux anti-infectieux ; b) soit de la localisation de l'infection chez la (ou les) personne(s) atteinte(s) ;

12 Projet d avis du CTIN Nature et caractéristiques de l agent pathogène (1a) espèces rares : Espèces à Gram négatif saprophytes, par exemple : Pseudomonas autres que P. aeruginosa, Stenotrophomonas autres que S. maltophilia, Burkholderia autres que B. cepacia, Espèces à Gram positif saprophytes, par exemple : Bacillus cereus, Rhodococcus spp., Nocardia spp., mycobactéries atypiques (exemple : M. chelonae, M. fortuitum, M. xenopi ).

13 Projet d avis du CTIN Nature et caractéristiques de l agent pathogène (1a) espèces rares : Champignons autres que C. albicans (hors urines) Parasites

14 Projet d avis du CTIN Nature et caractéristiques de l agent pathogène (1a) espèces rares : Espèces pathogènes strictes habituellement responsables d infections communautaires, en général contagieuses, mais rarement responsables d infections nosocomiales, par exemple : méningocoques, Haemophilus influenzae B, streptocoque A (Streptococcus pyogenes), Mycobacterium tuberculosis, Salmonella spp., Shigella spp., VHB, VHC, VIH

15 Projet d avis du CTIN Nature et caractéristiques de l agent pathogène (1a) résistance rare ou particulière : résistance non décrite dans la littérature, ou résistance décrite mais encore très rare dans l établissement, Exemples de résistances rares en France : entérocoques résistants aux glycopeptides (VRE), souches de Staphylococcus aureus intermédiaires ou résistantes à au moins l'un des glycopeptides (GISA), entérobactéries résistantes à l imipénème intérêt du signalement des colonisations!!!

16 Projet d avis du CTIN Localisation rare ou particulière (1b) Infection consécutive à un geste invasif (ex. : intervention sur un site a priori stérile, pose d un dispositif intravasculaire) et inhabituelle et grave sur le plan fonctionnel ou vital (ex. : infection du segment postérieur de l œil, fasciite nécrosante, endocardite ). Infection profonde sur prothèse.

17 Critères Article R «Sont signalés : 1º Les infections nosocomiales ayant un caractère rare ou particulier, par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales et nationales, du fait : c) soit de l'utilisation d'un dispositif médical ; d) soit de procédures ou pratiques pouvant exposer ou avoir exposé, lors d'un acte invasif, d'autres personnes au même risque infectieux ;

18 Projet d avis du CTIN Dispositif médical (1c) Infection succédant à l utilisation d un dispositif médical suspect d avoir été préalablement contaminé : du fait d un défaut de conception ou de fabrication, par exemple, d un générateur de dialyse, d un endoscope, d un phacoémulsificateur On note ici le lien avec la matériovigilance.

19 Projet d avis du CTIN Procédures ou pratiques pouvant exposer ou avoir exposé d autres personnes (1d) Infection succédant à une procédure inadaptée ou défaillante : infection par exemple procédure insuffisante de préparation du site opératoire

20 Projet d avis du CTIN Procédures ou pratiques pouvant exposer ou avoir exposé d autres personnes (1d) Infection succédant à l utilisation d un dispositif médical suspect d avoir été préalablement contaminé du fait d une procédure inadapté ou défaillante : infection succédant à une endoscopie, (exemple : mycobactéries, virus des hépatites), infection succédant à l utilisation par plusieurs patients diabétiques d un même lecteur de glycémie

21 Projet d avis du CTIN Procédures ou pratiques pouvant exposer ou avoir exposé d autres personnes (1d) Infection succédant à l utilisation d un produit de santé suspect d avoir été préalablement contaminé du fait de manipulations incorrectes :, par exemple méningite bactérienne après anesthésie péridurale toutes les situations épidémiques nouvelles.

22 Critères Article R «Sont signalés : 2º Tout décès lié à une infection nosocomiale ; 3º Les infections nosocomiales suspectes d'être causées par un germe présent dans l'eau ou dans l'air environnant ; 4º Les maladies devant faire l'objet d'une transmission obligatoire de données individuelles à l'autorité sanitaire en application de l'article R et dont l'origine nosocomiale peut être suspectée.»

23 Projet d avis du CTIN Décès lié à une infection nosocomiale (2) La difficulté est d établir le lien entre l infection nosocomiale et le décès. La procédure pour établir le lien de causalité pourrait être l examen des dossiers par un groupe constitué au moins par le médecin en charge du malade, son chef de service, le médecin hygiéniste, l'anatomopathologiste s'il y a eu autopsie. Le groupe remettra ses conclusions.

24 Projet d avis du CTIN Infection nosocomiale suspecte d être causée par un germe de l air ou de l eau (critère 3) légionellose, aspergillose. y penser en cas d infection à bactéries ou champignons saprophytes lorsque l histoire de l infection n évoque pas une transmission croisée. Exemple : infections du site opératoire ou bactériemies à bacille à Gram négatif saprophyte rare, à Bacillus cereus, à mycobactérie atypique.

25 Projet d avis du CTIN Maladie à DO d origine nosocomiale suspectée (critère 4) Se reporter à la liste des infections à DO. exemples : légionelloses, toxi-infections alimentaires collectives. La question peut se poser aussi pour l hépatite B aiguë symptomatique et la tuberculose. Les autres infections à DO (listériose, fièvre typhoïde, ESST ) ne sont d'origine nosocomiale que dans des situations très exceptionnelles.

26 N est pas une surveillance Le signalement externe faciliter l alerte et l identification de dysfonctionnement (vigilance), repose sur des évènements sentinelles : mais pas de liste exhaustive possible, réactivité nécessaire face à un problème émergent.

27 N est pas une surveillance Le signalement interne au médecin responsable : suivi du patient et qualité des soins, au praticien en hygiène :,faire prendre conscience de problème infectieux non détectés par la surveillance : nécessité d une révision interne des pratiques (rôle de l EOHH), organisation différentes possibles : implication des correspondants médicaux

28 N est pas une surveillance Surveillance : recueil régulier et systématique d informations : pour l ensemble des patients pris en charge (infectés ou non), calcul de taux d infection par niveau de risque (ISO sur prothèse pour patients NNIS = 0) objectif de mesures de l efficience de la prévention,analyse de tendance, comparaisons intra et inter-établissements.

29 N est pas une surveillance Surveillance : fondée par des recommandations nationales de surveillance et de prévention (ISO, BMR...), base de l évaluation de la qualité :,couplée aux audits de pratiques!!!

30 mais... Ambiguïté : des textes issus d une volonté plus politique que technique :,souhait d une plus grande transparence (pouvoir politique, associations, usagers ), confusion entre surveillance et vigilance : tout déclarer = tout connaître!!!

31 Réglementation Loi nº du 4 mars 2002 Article L : Tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté ou suspecté la survenue d'un accident médical, d'une affection iatrogène, d'une infection nosocomiale ou d'un événement indésirable associé à un produit de santé doit en faire la déclaration à l'autorité administrative compétente

32 Bilan inter-régional Au 30 novembre 2002 : CCLIN Sud-Ouest = 73 signalements : Poitou-Charentes : 26, Midi-Pyrénées : 20, Aquitaine : 19, Guadeloupe : 3, Guyane : 2, Martinique : 2, Limousin : 1.

33 Bilan inter-régional Evolution mensuelle des signalements

34 Bilan inter-régional 9% Répartition par critères 2% nature, résistance 5% 27% localisation dispositif médical procédure 28% décès environnement 19% DO 5% 5% autres

35 Bénéfices Un apport indéniable de connaissances liés aux alertes : épisodes investigués :,hépatite C et anesthésies, hépatite C et lecteurs de glycémie digitale, hépatite C et hémodialyse, légionellose et tour-aéroréfrigérantes, VIH et chirurgie.

36 Conclusion Un dispositif nouveau : qui suscitent des craintes et des réticences, un pari à gagner sur la transparence et la sécurité :,rappel des patients exposés à un risque infectieux, une reconnaissance de l expertise des EOHH :,une organisation interne à définir, un outil important dans la prévention des IN : connaissance, valeur de l exemple, alerte sanitaire, gestion des risques...

37 Épilogue