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1 vous adresse mail : réf. client : réf. courrier : nous orange.fr 3901 service clients professionnels* *temps d attente gratuit, puis coût d une communication locale depuis une ligne fixe Orange, coût variable selon opérateur service clients monétique le pour compléter votre dossier Bonjour, Afin de valider votre souscription à notre contrat de location de TPE incluant le Service monétique, merci de : dater et signer le formulaire ; joindre un relevé d identité bancaire ; remplir l'autorisation de prélèvement pour le prélèvement mensuel de vos factures monétiques. Nous vous remercions de nous retourner les pièces manquantes à l adresse suivante : Orange Service Clients internet Bordeaux cedex 9 Et pour mieux découvrir l ensemble de nos offres, services et conseils, vous pouvez consulter notre site ou appeler votre service client au 1016 (appel gratuit depuis une ligne fixe Orange). Merci de votre confiance. France Righenzi De Villers Directrice du marché professionnel 1/5

2 L'ensemble de ces offres et services est valable en France métropolitaine sous réserve d'éligibilité et de compatibilités techniques et géographiques Cadre réservé au conseiller de vente : Code point de vente : 1. Ma compatibilité/incompatibilité A la date de souscription au service monétique, le Client doit avoir souscrit une offre internet Haut Débit Orange professionnelle ou résidentielle compatible [et vérifier ou faire vérifier la compatibilité dudit service avec ses applications privatives]. La liste des offres internet Haut Débit Orange incompatibles avec le Service Monétique est disponible en annexe 1 du présent formulaire. Le client reconnait en avoir pris connaissance. Pour plus d informations sur la compatibilité de son offre et de ses applications privatives, le client peut également se rendre sur le site ou 2. Mon service monétique Le service monétique inclus dans le contrat de location est régi par les Conditions Générales de location lesquelles relèvent des conditions générales d abonnement de l'offre internet haut débit Orange détenue par le client qui s appliquent pour toute disposition qui ne leur sont pas contraires. Le service monétique correspond au traitement des flux monétiques sécurisés en provenance et à destination du Terminal de Paiement Electronique en mode IP ou GPRS selon le choix effectué par le client. Ces flux incluent les demandes d autorisation, les opérations de télécollecte, de télé paramétrage et de téléchargement des TPE IP ou TPE GPRS liés aux paiements par carte bancaire, ainsi que les flux liés à certaines applications privatives compatibles présentes sur le TPE IP ou TPE GPRS sous réserve que les serveurs bancaires et constructeurs de TPE IP ou TPE GPRS fonctionnent. Précision sur le service monétique du TPE GPRS Le service monétique avec un TPE GPRS inclut l'abonnement téléphonique au réseau GPRS car il est loué muni d un module SIM d accès au réseau GPRS avec la configuration suivante : code Pin - pas de réception d appel - pas de service voix - pas de fonction roaming - pas de communication hors de France métropolitaine - pas de service GSM data - pas de SMS. Le module SIM est exclusivement réservé à une utilisation avec le terminal dans lequel il est installé. La capacité de transmission correspond à 2 Mo (méga octet) par mois. 2.1 Mon matériel Je choisis mon matériel monétique à la location - Je ne peux choisir au maximum que 2 (deux) TPE GPRS et/ou 2 (deux) TPE IP. - Je suis informé qu en cas de résiliation de mon offre Internet Haut Débit Orange, le TPE IP ne sera plus en état de fonctionnement. (Voir conditions générales d utilisation du service monétique avec un TPE IP). - Je sélectionne le ou les terminal/aux qui m intéressent : Location d un terminal de paiement IP NFC avec PinPad (engagement de 48 mois) compatible paiement sans contact. 14,50 HT / mois Location d un second terminal de paiement IP NFC avec PinPad (engagement de 48 mois) compatible paiement sans contact. 14,50 HT / mois Location d un terminal de paiement GPRS incluant l'abonnement téléphonique au réseau GPRS (engagement de 48 mois) compatible paiement sans contact. 26,00 HT / mois Location d un second terminal de paiement GPRS incluant l'abonnement téléphonique au réseau GPRS (engagement de 48 mois) compatible paiement sans contact. 26,00 HT / mois 2/5

3 2.2 Mes options a. Installation sur site je suis un client ayant déjà une Livebox pro installée Je ne souhaite pas d installation sur site - Je souhaite une installation sur site 137,00 HT b. logiciels bancaires Logiciel PLBS ou Logiciel Paiement pour la Location des Biens et Services : Destiné aux loueurs ou à l'hôtellerie, il est possible d'effectuer une transaction par carte tout en se réservant la possibilité d'en modifier le montant afin de l'adapter à la prestation rendue. Logiciel multi domiciliation : Vous partagez votre local avec d autres pros et vous souhaitez n avoir qu un seul terminal de paiement ; ce logiciel permet de transmettre les paiements à chacune des banques concernées. Je souhaite accepter la carte American Express * Chargement du logiciel American Express* 45,00 HT* Je souhaite accepter le paiement des commandes Chargement du logiciel Vente à Distance 45,00 HT à distance ou Vente à distance Je souhaite accepter le Paiement pour la Location Chargement du logiciel PLBS 45,00 HT de Biens et de Services (PLBS) Je souhaite accepter la multi domiciliation sur mon lieu Chargement du logiciel multi domiciliation 45,00 HT d acceptation de carte de paiement (le terminal de paiement doit transmettre les télécollectes vers au moins deux comptes bancaires différents) Je souhaite accepter les paiements en plusieurs fois* Chargement du logiciel paiement en «n» fois 45,00 HT *(nécessite la souscription d un contrat de service auprès d une banque ou d un organisme de crédit) * Logiciel American Express : il sera facturé par Orange. Cependant, parce que vous êtes client Orange, ce logiciel d une valeur de 45 HT vous est offert en cas d affiliation pour la première fois au service American Express. Dans ce cas, un conseiller American Express vous appellera très prochainement pour finaliser l affiliation au réseau American Express et vous bénéficierez en tant que Client Orange d un taux de commission à 0% moyennant l acquittement d un forfait annuel dont les modalités vous seront expliquées lors de l affiliation. 3/5

4 ANNEXE 1 - Offres incompatibles Les offres suivantes sont incompatibles avec le service monétique : - La Fibre Premium ; - La Fibre Premium Clé 3G+ ; - La Fibre Premium Musique ; - La Fibre Série Limitée novembre 2010 ; - La Fibre Clé 3G+ Série Limitée novembre 2010 ; - La Fibre Musique Série Limitée novembre 2010 ; - La Fibre février 2011 ; - La Fibre Musique février 2011 ; - La Fibre Clé 3G+ février 2011 ; - Net et mobile sans TV stand alone ; - Net avantage Mobile ; - Net&unik Internet+TV ; - Net & Mobile Internet+TV ; - Net & Mobile internet ; - Net et unik internet+tv ; - Net et unik Internet ; - Net avantage Mobile ; - Le pack Internet de l offre Orange open Pro Partagé ; - Surf avantage Mobile ; - Net Plus avantage Mobile ; - Open Net Plus ; - Open Surf. 4/5

5 M Mme Mlle N de SIRET : Tél : Fax : Mon numéro d abonné Internet Orange : 3. Mes coordonnées Adresse de facturation (si différente) : M Mme Mlle N de SIRET : Tél. professionnel : Fax : 4. Votre règlement Par carte bancaire N : Expiration : Par prélèvement automatique. Signature du client (1 + 2) obligatoire Remplissez votre autorisation ci-dessous. (1) Par la signature du présent formulaire, je déclare avoir pris connaissance, reçu un exemplaire et en accepter sans réserve les dispositions des conditions générales de location d un terminal de paiement électronique GPRS ou IP orange service monétique inclus. L ensemble de ces conditions sont consultables sur Par ailleurs je reconnais avoir lu l ensemble des pages du présent formulaire. (2) La signature du représentant légal est obligatoire. Je garantis la sincérité des éléments personnels inscrits sur ce formulaire. Par la signature des présentes, le Client autorise Orange à utiliser les données relatives à son trafic afin de pouvoir lui proposer les produits ou services d Orange pouvant répondre à ses besoins. Le Client peut s opposer à cette utilisation à tout moment en contactant le Service clients à l'adresse ci-dessous. Les informations qui vous sont demandées sont nécessaires au traitement de votre demande d'adhésion et d'abonnement au service Orange. Sauf opposition de votre part, Orange se réserve la possibilité de communiquer vos coordonnées postales à des tiers. Conformément à la loi relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès, de modification et d'opposition des données qui vous concernent auprès du service client à l'adresse suivante Orange - Service Clients Internet Bordeaux Cedex Mandat de prélèvement SEPA ICS : FR18ZZZ Type de paiement récurrent En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Orange à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d Orange. Vous acceptez qu Orange vous prélève à 10 jours à compter de la date d émission de la facture. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Joindre obligatoirement un RIB, un RIP ou un RICE Adresse du débiteur : Coordonnées IBAN du compte à débiter : (Le compte doit obligatoirement être domicilié en France) RUM : _ Code BIC : _ Fait à : Le : Signature de l abonné obligatoire (1+2) Nom et adresse du créancier : Orange 78 rue Olivier de Serres Paris - France Établissement teneur du compte à débiter : Banque : Les Informations contenues dans le présent mandat qui doit être complété sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Conformément à la «Loi Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978 modifiée vous disposez d un droit d accès de rectification et d opposition aux données vous concernant en écrivant à Orange Service Clients Gestion des données personnelles Bordeaux Cedex 9 (Indiquer vos noms, prénoms, adresse, N de téléphone et joindre un justificatif d identité) ATTENTION : n oubliez pas de cocher votre formule Internet Haut Débit pro Orange et de signer les encadrés 4 et 5. Toute demande incomplète ne pourra être prise en compte. 5/5

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