Le pied diabétique Le point de vue du Chirurgien Vasculaire

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Charles St-Arnaud
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1 Le pied diabétique Le point de vue du Chirurgien Vasculaire Dr Aurélien MOUSNIER Praticien Hospitalier Service de Chirurgie Vasculaire Centre Hospitalier de Cannes Réunion du samedi 4 juin 2016

2 Pied diabétique Complication tardive du diabète 3 composantes souvent intriquées Neuropathie Infection Artériopathie Risque majeur d amputation 50% de décès dans les 2 ans après amputation majeure

3 Diabète et AOMI Augmentation de 1% HbA1c -> augmentation de 28% risque vasculaire périphérique Lésions artérielles multi étagées, plus longues et plus distales Pied diabétique avec artériopathie = ISCHEMIE CRITIQUE Stade 2 souvent absent

4 Patient diabétique Complications multiples du diabètes Coronaropathie Rétinopathie Altération de la fonction rénale Mediacalcose +++ IPS inadaptés Intérêt +++ dépistage précoce AOMI pour en éviter les complications

5 Pied diabétique Origine neuropathique la plus fréquente Recherche atteinte artérielle systématique En cas d atteinte artérielle la revascularisation est indispensable pour éviter l amputation

6 Exploration artériel périphérique Echo doppler optimal pour identifier des lésions proximales Sélection des malades à bilanter par angiotdm et angioirm Examen plus difficile des lésions distales AngioTDM et IRM interprétation aussi difficiles des lésions jambières Intérêt +++ artériographie diagnostic +/- thérapeutique Problématique de l injection de PDC en cas d atteinte rénale associée

7 Revascularisation But = cicatrisation du trouble trophique / sauvetage de membre Ttt endovasculaire ou pontage? Étendue des lésions Etat artériel distal Risque chirurgical du malade Capital veineux exploitable (atcd de PAC)

8 TTT endovasculaire Accessible sous anesthésie locale Morbi mortalité réduite Une nouvelle procédure toujours possible en cas de resténose À 3 ans Sauvetage de membre >80% Perméabilité primaire 46%» Liang X, Efficacity of endoluminal interventional therapy in diabetic peripheral arterial occlusive disease, Med Clin N Am 2013 Cependant Lésions distales souvent infranchissables Taux de resténose élevé

9 TTT endovasculaire Ttt endovasculaire souvent première option thérapeutique Apparition de nouveaux matériels spécifiques Ballon d angioplastie de petit diamètre et long Stent dédiés aux artères de jambe Matériel avec des porteurs long et système monorail (rapid exchange) Appartition de nouvelles techniques SAFARI RDV TECHNIC En cas d échec permet la réalisation bilan artériographique avant la réalisation d un éventuel pontage

10 Mme C 54 ans Lésion du 3eme rayon avt pied Dt Atcd amputation 1er et 2eme Diabète type 2 multi compliqué Echo doppler 26/05/2016 Artériographie le 03/06/2016

11 Plantar Loop

12 Technique SAFARI

13 Place du stenting dans les lésions jambières Rôle très discuté Risque d hyperplasie intimale et de resténose intra stent» Tsetis D, Guidelines for stenting infrainguinal arterial disease, Cardiovasc Intervent Radiol 2010 Absence de différence après angioplastie seule VS stenting primaire (perméabilité, sauvetage de membre et survie)» Randon C, Angioplasty or primary stenting for infrapopliteal lesions, Cardiovasc Intervent Radiol 2010 Place des stents actifs? Amélioration perméabilité avec sirolimus Pas de différence en terme de sauvetage de membre» Antoniou GA, Meta Analysis outcomes of endovascular treatment of infrapopliteal occlusive disease with drug eluting stents, J Endovasc Ther 2013

14 Traitement chirurgical Présente les meilleurs résultats en terme de perméabilité Mortalité per op 3%, Morbidité 20% Pontage distaux Critères de réussite Qualité du capital veineux (saphène >3,5 mm) Longueur du pontage la plus courte Artère cible perméable jusqu au pied» Conte MS; Challenges of distal bypass surgery in patients with diabetes; JVS 2010

15 Endovasculaire VS chirurgie Etude BASIL 2005 (multicentrique randomisée) À 6 mois et jusqu à 2 ans, pas de différence significative sur l éfficacité et la qualité de vie Apres 2 ans, augmentation de la survie globale chez les patients pontés (S) et survie sans amputation (NS) 2 méta analyses (JVS 2006 et 2008) Taux de sauvetage de membre comparables à 3 ans Perméabilités 1 et 2 supérieures après pontage

16 Chirugie Débridement chirurgical des plaies Réalisation de prélèvements profonds pour examen bactériologique Amputations

17 Conclusions Risque majeur d amputation en l absence de revascularisation Lésions artérielles diffuses très distales Ttt endovasculaire +++ Intérêt +++ échodoppler dans le bilan vasculaire Intérêt +++ prévention avec un dépistage précoce de l artériopathie chez les patients diabétiques Prise en charge multidisciplinaire (diabétologue, infectiologue, médecin vasculaire, chirurgien )

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