Préparation au «programme de jeûne»

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1 1 Préparation au «programme de jeûne» (Questionnaire strictement confidentiel) Bonjour, Merci de remplir ce questionnaire qui nous aidera à mieux vous accompagner durant votre séjour et qui validera votre inscription. Les informations annotées d une étoile (*) sont indispensables. Quand aux autres, elles me permettront d aller plus loin dans votre accompagnement. *Nom - Prénom : *Date de naissance : *Adresse postale : *Téléphone (fixe et portable) : *Courriel : Profession - activité : Situation relationnelle : *Intention : dans quel but désirez-vous jeûner?quelles en sont vos attentes? *Vous êtes inscrit(e) pour le séjour *Du..au... *Logement.. *Avez-vous déjà jeûné? Non... Oui... *Si oui. Seul... En groupe... Au repos... En randonnant... Autre :... *Quand?...Sur quelle durée?... Ce(s) jeûne(s) vous ont-ils satisfait? Non..Oui...

2 2 Vécu physique antérieur et actuel *Prenez-vous des médicaments? *Si»oui",lesquels? (y compris aspirines, pilule ) Pathologie(s) antérieure(s)? Opérations? Maladies particulières? Accidents sportifs, en véhicule,... (merci de bien récapituler les éléments de votre naissance à aujourd'hui)

3 3 Hygiène alimentaire Comment mangez-vous (votre appréciation individuelle?) Que mangez-vous au quotidien? Est-ce que vous grignotez entre les repas? (si oui, quels aliments et à quelle fréquence? Merci de lister de façon détaillée -sur une feuille à part- et sur une période de 8 jours les aliments mangés à chaque repas et en dehors ; ainsi que les boissons consommées Est-ce que vous consommez des boissons alcoolisées (vins, alcools, ) et/ou des "boissons énergétiques" (coca-cola, red bull, )? Si oui, lesquelles et en quelles quantités quotidiennement? Avez-vous présenté ou présentez-vous des «troubles du comportement alimentaire»? Si oui à quel âge?.

4 4 Hygiène élimination Globalement : comment éliminezvous? (votre appréciation individuelle) Combien de selles avez-vous par jour? Quel en est leur "aspect"? (moulées, liquides, odorantes...) Avez-vous des digestions difficiles, des ballonnements, des brûlures, des endormissements après le repas...? Combien de mictions avez-vous par jour? Vos urines sont- elles foncées le matin? Comment suez-vous? (par le sport, au moindre mouvement ; vous ne suez jamais) Avez-vous les extrémités (pieds/ mains) froides? Quelleest la qualité de votre peau? (grasse, sèche,...) Comment respirez-vous? Où se localise votre respiration? Vous essoufflez- vous rapidement? Est-ce que vous fumez?(cigarettes, et/ou drogues. A quelle fréquence, au quotidien?) Avez-vous des problèmes d ouïe, de goût, d odorat? Si oui, depuis quand exactement?

5 5 Hygiène élimination (suite) Pour les Femmes : Qualité de vos menstruations (régularité, pertes, quantit, douleurs) *Avez-vous un contraceptif? Un traitement hormonal? Si vous êtes mère, comment se sont passés votre/vos accouchement(s)? Hygiène physique et sportive Globalement : quel est votre rapport à votre corps? êtes-vous à l'aise avec? en accord avec votre silhouette? votre apparence? aimez-vous soigner vos tenues? préférez-vous le côté pratique?... *Poids actuel? *Taille? Poids minimum depuis l âge adulte? Poids maximum depuis l âge adulte? Votre poids de forme (celui où vous vous sentez le mieux physiquement et moralement) : Pratiquez-vous une activité physique et/ou sportive? Si "oui", à quelle fréquence? Votre pratique est-elle dehors ou bien en salle?

6 6 Hygiène physique et sportive (suite) Aimez-vous la Nature? vous y promener? la cultiver? Avez-vous une activité sexuelle? Si "oui", comment la trouvez-vous (épanouissante, limitée, frustre,...) Si "non", comment le vivez-vous (avec acceptation, frustration,...) Hygiène nerveuse Globalement : êtes-vous un être calme? curieux? "stressé"? réservé? expansif? affirmé? idéaliste? extraverti?inconstant? souple? rigide? déterminé? drôle? sérieux?... (votre appréciation individuel) Combien de temps mettez-vous à vous endormir? *Est-ce que vous prenez des "aides" pour dormir? Si oui, lesquelles? Quelle est la qualité de votre sommeil? Estil profond? Vous réveillez- vous la nuit (même pour aller aux toilettes)? Si "oui" combien de fois en moyenne? Quels sont vos heures de coucher et de lever (en général)?

7 7 Hygiène nerveuse (suite) Globalement : êtes-vous un être calme? curieux? "stressé"? réservé? expansif? affirmé? idéaliste? extraverti?inconstant? souple? rigide? déterminé? drôle? sérieux?... (votre appréciation individuel) Combien de temps mettez-vous à vous endormir? Comment vous sentez-vous au réveil? (physiquement, énergétiquement, émotionnellement, mentalement) Pratiquez-vous des exercices de détente? de relaxation? de sophrologie? Comment vivez- vous votre travail/activité? est-il stressant? épanouissant? choisi? subi? Comment vivez- vous vos relations (amicales,familiales, professionnelles) sontelles stressantes? épanouissantes? Quel est votre degré d'exposition aux ondes? Avez-vous un téléphone portable? Si "oui", combien de temps l utilisez-vous chaque jour? Combien de temps passez-vous sur l'ordinateur, l'internet, chaque jour? Surfez-vous en 'Wifi'? Quelle est votre dernier film marquant? Quelle est votre dernière lecturemarquante?

8 8 *Je viens en train ; mon train arrive à.à *Je compte venir en voiture de.et je peux covoiturer personnes. *J accepte de communiquer mes coordonnées au reste du groupe pour covoiturage : Oui. Non *«Je soussigné(e) (prénom et nom). déclare désirer prendre part au séjour de jeûne se déroulant à. Je confirme par ma signature que je suis apte à suivre ce stage de jeûne et que je m y inscris librement et sous ma responsabilité individuelle. J accepte de participer librement à l ensemble des activités qui me seront proposées pendant la durée du séjour». Date : Signature : Merci pour le partage de vos réponses (à ce questionnaire strictement confidentiel). Merci de me l adresser par courrier au 3 bis rue de bercy MONTPELLIER ou par mail chez laurencehenck@yahoo.fr Celui-ci me permettra de mieux vous suivre, avant, pendant et après votre jeûne. Avec joie de bientôt vivre cette inédite expérience avec vous. Laurence Henck, votre accompagnatrice en jeûne et créatrice de la naturopathie renouvelée Hygie