D. Krausé, R. Loffroy, B. Guiu, N. Méjean, MG. M de Rougemont, L. Vadanici, JM. Lerais, X. Demondion (*), JP. Cercueil

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1 Infiltrations Foraminales Cervicales Analyse des Risques Potentiels (expérience de 10 ans patients) D. Krausé, R. Loffroy, B. Guiu, N. Méjean, MG. M de Rougemont, L. Vadanici, JM. Lerais, X. Demondion (*), JP. Cercueil Département de Radiologie Imagerie Médicale Diagnostic et Thérapeutique CHU Dijon Le Bocage Département d Anatomie CHU Lille (*)

2 Données Cliniques (1) La névralgie cervico-brachiale (NCB) liée à une hernie, a un fragment discal, illustre un «problème» médical quotidien, banal, responsable d un impact socio-économique significatif : prise en charge médicamenteuse, arrêt de travail, durée d évolution. La névralgie cervico-brachiale (NCB) : douleurs souvent à recrudescence nocturne, de topographie radiculaire, la notion de déficit est peu connue.

3 Données Cliniques (2) Entre janvier 2000 et juin 2009, 400 infiltrations cervicales ont été réalisées, strictement sous scanner. Indications : La douleur. NCB résistante au traitement médicale bien conduit durant 3-4 semaines, sans déficit sensitivo-moteur ou réflexe. NCB, liée à un fragment à l entrée ou dans le foramen, démontré par scanner ou IRM. Petite hernie C5-C6 droite Contre-indications : Uncarthrose évoluée, Hernies volumineuses et moelle comprimée.

4 NCB Droite C6-C7 : Petit fragment foraminal C6-C7 droit mieux analysé avec filtre Sans filtre Avec filtres

5 Les Gestes Techniques (1) Principe du geste : Obtenir une forte concentration locale de produit actif (corticoïdes) à l endroit même du conflit entre hernie et racine concernée, Faire passer au patient un «cap» difficile, liée à la douleur. Le scanner : Les acquisitions très rapides (multibarrettes) autorisent un geste extrêmement sûr, bien contrôlé, efficace, et qui détermine les meilleures conditions de sécurité et de performance de l infiltration pour le patient porteur d une NCB, en rapport avec une hernie discale.

6 Les Gestes Techniques (2) Expérience de 10 ans : janvier juin patients traités. Pour tous : - NCB typique (3-4 semaines d évolution) - moyenne : 3 semaines 7 mois. Hommes : 51 % Femmes : 49 % Niveaux incriminés : C6-C7 : 65 % C5-C6 : 27 % C7-T1 : 5 % C4-C5 : 3 %

7 Les Gestes Techniques (3) Le patient est installé en décubitus au scanner avec traction sur les poignets. Scout-view (face, profil) : niveau incriminé, hauteur, épaisseur des parties molles. Mesure précise du trajet présumé (balistique) : angulation, distance, en arrière et en dessous du paquet vasculaire jugulo-carotidien. Aiguille de 22 G, sous anesthésie loco-régionale dans la partie distale ou moyenne du foramen, en arrière du ganglion spinal, contre le processus articulaire.

8 Les Gestes Techniques (4) Injection de contraste (0,3 ml), opacification autour du ganglion, pour atteindre éventuellement l espace épidural intracanalaire. Vérifier absolument l absence de contamination veineuse, artériolaire et/ou un passage éventuel dans les espaces sous arachnoïdiens. Injection lente de 2 ampoules d Altim (Cortivazol : 2 x 3,75 mg). Après la procédure, le patient reste allongé 20 minutes, en salle de préparation (scanner).

9 Radio Anatomie A l étage cervical, les veines foraminales engainant le ganglion, sont volumineuses, importantes et surtout à très bien connaître. Elles sont également développées autour de l artère vertébrale. A savoir qu il existe d importantes veines dans les plans vasculaires de la nuque, pouvant communiquer avec les veines péri-rachidiennes. D autre part, les artérioles radiculo-médullaires ne sont pas visibles par les techniques d imagerie habituelles (TDM/IRM). De même, la capsule articulaire n est pas indentifiable spontanément.

10 Radio Anatomie Importance des veines foraminales

11 Radio Anatomie Après contraste, opacification marquée des veines péri-rachidiennes (à tous les étages)

12 Coupes Anatomiques et Corrélations IRM - TDM I Pr Xavier Demondion, CHU Lille

13 II Pr Xavier Demondion, CHU Lille

14 III Pr Xavier Demondion, CHU Lille

15 IV Pr Xavier Demondion, CHU Lille

16 V Pr Xavier Demondion, CHU Lille

17 Analyse des Risques Potentiels (1) Réactions vagales. Patient allergique aux produits de contraste! Position de l aiguille. Abord de la capsule articulaire. Abord intra thécal, sous dural? (possible si gaine méningée radiculaire très longue). Injections vasculaires : - Veines foraminales, épidurales - Veines à distance (muscles) - Artérioles radiculo-médullaires. Risques : Passage massif de corticoïdes (agrégats) et conséquences : - Thrombose - Embolies. - Arachno - épidurite (recirculation) - Ischémie médullaire

18 Analyse des Risques Potentiels (2) Données de la littérature 1 - Pain Physician Oct;7(4): Pain Physician Jan;8(1):149; author reply Complications following cervical epidural steroid injections by expert interventionalists in Derby R, Lee SH, Kim BJ, Chen Y, Seo KS. 2 - Spine May 15;30(10):E Spinal cord infarction following cervical transforaminal epidural injection: a case report. Ludwig MA, Burns SP. 3 - Spine J Sep-Oct;5(5): Spine J May-Jun;6(3):349. Quadriparesis following cervical epidural steroid injections: case report and review of the literature. Bose B. 4 - Pain Sep;117(1-2): Anatomy of the cervical intervertebral foramina: vulnerable arteries and ischemic neurologic injuries after transforaminal epidural injections. Huntoon MA.

19 Analyse des Risques Potentiels (2) Données de la littérature 5 - Reg Anesth Pain Med May-Jun;31(3):270. Cervical transforaminal injection and the radicular artery: variation in anatomical location within the cervical intervertebral foramina. Hoeft MA, Rathmell JP, Monsey RD, Fonda BJ. 6 - J Spinal Cord Med. 2007;30(4): Infarction of the cervical spinal cord following multilevel transforaminal epidural steroid injection: case report and review of the literature. Muro K, O'Shaughnessy B, Ganju A. 7 - Spine Sep 1;32(19): Complications of interlaminar cervical epidural steroid injections: a review of the literature. Abbasi A, Malhotra G, Malanga G, Elovic EP, Kahn S. 8 - Spine May 15;32(11): Cervical transforaminal epidural steroid injections: more dangerous than we think? Scanlon GC, Moeller-Bertram T, Romanowsky SM, Wallace MS.

20 Conséquences : Octobre 2008

21 Analyse des Risques Potentiels (3) Risques liés à la position de l aiguille. Risques vasculaires (+++). Risques liées à une opacification sous durale, intrathécale. Eviter la proximité immédiate de l artère vertébrale

22 Analyse des Risques Potentiels (3) Gaines méningées radiculaires longues. Risques de ponction accidentelle Gaines méningées radiculaires courtes

23 Comprendre les injections de contraste avant toute mise en place de corticoïdes. Contrôle rigoureux (+++) : 0,3 0,4 ml de contraste qui doit se positionner autour du ganglion. Vérifier par coupes millimétriques au dessus et en dessous de l aiguille : Rechercher un passage veineux, concomitant ou à distance, Rechercher une atteinte de l artériole radiculo-médullaire potentiellement : absence de toute opacification (+++), Identifier une éventuelle contamination sous durale (gaine méningée longue)

24 Aspects normaux d un contrôle avec contraste, aiguille (22G) en place dans la partie distale du foramen 4 planches successives : A : 2 cas B : " C : "

25 A : 2 cas

26 B : 2 cas

27 C : 2 cas

28 Autres exemples normaux : opacification de la capsule articulaire 4 planches successives : A : 1 cas B : C : D : 2 cas

29 A : 1 cas

30 B : 1 cas

31 C : 1 cas

32 D : 2 cas

33 Autres exemples de position d aiguille correcte mais avec opacification de veines foraminales, intracanalaires, vertébrale et des parties molles du cou 8 planches successives : A : 1 cas E : 2 cas B : 1 cas C : 1 cas D : 2 cas F : 1 cas G, H : 1 même cas

34 A : 1 cas

35 B : 1 cas

36 C : 1 cas

37 D : 2 cas

38 E : 2 cas

39 Opacification des veines épidurales par ponction directe au niveau du ganglion C7 gauche. F : 1 cas

40 G : 1 cas (a) Uncarthrose et fragment : diagnostic plus délicat

41 Uncarthrose et fragment (Infiltration) Opacification épidurale veineuse intracanalaire et veines musculaires gauches H : 1 cas (b)

42 Autre exemple de position d aiguille correcte mais avec absence de toute opacification : atteinte d une artériole radiculo-médullaire 1 planche

43 Absence de tout contraste visible (3 injections de 0,4 ml successives) : passage dans une artériole radiculaire - radiculo médullaire?

44 Discussion (1) A propos des complications (littérature) Le positionnement de l aiguille contre le massif articulaire, en arrière du ganglion est fondamental! Le contrôle de cette position par contraste est indispensable en scanner : éviter une contamination veineuse épidurale. un passage dans les espaces sous archnoïdiens. une éventuelle injection d une artère radiculo-médullaire. Le geste doit être rigoureux (4 à 5 cm entre la peau et le processus articulaire), de même que le contrôle avant toute instillation de corticoïdes retards. A ce prix, l infiltration cervicale foraminale ne présente pas de danger particulier pour le patient!

45 Discussion (2) Les précautions que doit observer le Radiologue Interventionnel : Reconnaître un éventuel malaise vagal toujours possible. Rechercher au préalable une allergie aux produits de contraste. Les aiguilles de ponction : ne pas utiliser un calibre inférieur à 22 G (+++). Eviter l injection de Xylocaïne dans le foramen, directement ou en association avec du contraste et/ou des corticoïdes. Les corticoïdes : L acétate de prédisnolone (Hydrocortancyl) est peut être plus emboligène? (risque de macro-agrégats dans un vaisseau). Le Cortivazol (Altim) pourrait être responsable de calcifications? Les passages veineux sont certainement sous estimés (+++). Il est indispensable de réaliser les infiltrations cervicales foraminales sous scanner. Les aspects médico-légaux (Assurances) : Le risque de complications graves est rarissime, mais le risque zéro n existe pas! Le radiologue rompu à l interventionnel, spécialisé est la personne, le praticien habilité!

46 Conclusion (1) L infiltration cervicale foramino-épidurale est une procédure très sûre avec de bons résultats cliniques en cas de NCB liée à un fragment herniaire. Pour l essentiel des patients, la reprise rapide de l activité professionnelle est la règle, sans limitation particulière. C est aujourd hui la première procédure à envisager en cas de NCB résistante au traitement médical (après 3-4 semaines).

47 Conclusion (2) Le taux de succès clinique après infiltrations foraminales cervicales est d environ 70 %. Résultats moyens 9-10 %. Echec % mais opérés la moitié, soit environ 10 % de tous les patients traités (40/400 en 10 ans). Les complications sont exceptionnelles. L analyse de la littérature confirme les bons résultats des infiltrations foraminales cervicales.

48 Bibliographie (1) Analyses de plus en plus importantes dans la littérature pour l efficacité du geste : 1 - AJNR Am J Neuroradiol Mar;25(3): Cervical radiculopathy: open study on percutaneous periradicular foraminal steroid infiltration performed under CT control in 30 patients. Cyteval C, Thomas E, Decoux E, Sarrabere MP, Cottin A, Blotman F, Taourel P. 2 -Acta Neurochir (Wien) Oct;147(10): ; 70; discussion Epub 2005 Jun 9. Transforaminal steroid injections in thetreatment of cervical radiculopathy. A prospective outcome study. Kolstad F, Leivseth G, Nygaard OP. 3 - J Vasc Interv Radiol Sep;18(9): Translaminar cervical epidural steroid injection: short-term term results and factors influencing outcome. Strub WM, Brown TA, Ying J, Hoffmann M, Ernst RJ, Bulas RV. 4 - Clin J Pain Sep;23(7): Epidural local anesthetic plus corticosteroid for the treatment of cervical brachial radicular pain: single injection versus continuous infusion. Pasqualucci A, Varrassi G, Braschi A, Peduto VA, Brunelli A, Marinangeli F, Gori F, Colò F, Paladini A, Mojoli F.

49 Bibliographie (2) 5 - Skeletal Radiol May;36(5): Epub 2007 Mar 6. Cervical interlaminar epidural steroid injection for neck pain and cervical radiculopathy: effect and prognostic factors. Kwon JW, Lee JW, Kim SH, Choi JY, Yeom JS, Kim HJ, Kwack KS, Moon SG, Jun WS, Kang HS. 6 - Pain Physician Jan;10(1): Epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a systematic review. Abdi S, Datta S, Trescot AM, Schultz DM, Adlaka R, Atluri SL, Smith HS, Manchikanti L. 7 - Eur Spine J Mar;16(3): Epub 2006 Jul 12. Transforaminal steroid injections for the treatment of cervical radiculopathy: a prospective and randomised study. Anderberg L, Annertz M, Persson L, Brandt L, Säveland H. 8. J Spinal Disord Tech May;19(3): Cervical epidural steroid injections for symptomatic disc herniations. Lin EL, Lieu V, Halevi L, Shamie AN, Wang JC.