Anesthésie en chirurgie thoracique et chirurgie oesophagienne. Dr Julie SUMIAN CCA Anesthésie-Réanimation Mardi 28 mai 2013

Transcription

1 Anesthésie en chirurgie thoracique et chirurgie oesophagienne Dr Julie SUMIAN CCA Anesthésie-Réanimation Mardi 28 mai 2013

2 Types d intervention Thoracotomie Vidéo-thoracoscopie Vidéo-médiastinoscopie Chirurgies de l œsophage

3 Terrain Tabac BPCO FdR cardiovasculaire Alcool Tares associées Chimiothérapie Toxicité cardiaque, rénale, hématologique avec toutes leurs complications!

4 Évaluation préopératoire Interrogatoire ATCD médicaux ATCD chirurgicaux Intoxication alcoolo-tabagique Examen clinique Évaluation fonction respiratoire EFR, GDS, VO 2 max, test de marche, scintigraphie V/P Thoracotomie = -20%VEMS Évaluation fonction cardiaque NYHA, ECG, ETT, épreuve d effort, scintigraphie myocardique

5 Morbi-mortalité post-opératoire élevée morbidité 30% mortalité 3-4% État nutritionnel État psychique Optimisation préopératoire Sevrage tabagique Sevrage alcoolique Kiné respiratoire Bronchodilatateurs VNI Renutrition Prévention post-opératoire VEMS>2L ou 60% VO 2 max>10ml/kg/min Test de marche en 6 >600m

6 EFR

7 Physiologie respiratoire Effet espace mort Poumon ventilé non vascularisé Trachée et bronches souches Effet shunt Poumon vascularisé non ventilé Poumon exclu Rapport ventilation/perfusion Vasoconstriction pulmonaire hypoxique Inhibée par hypocapnie, alcalose, halogénés>1mac, manipulation chirurgicale (libération locale PG), NO,

8 Techniques anesthésiques AIVOC +++ Propofol Morphiniques : sufenta ++ Curares Curarisation profonde Monitorage Analgésie

9 Analgésie péridurale thoracique Thoracotomie Douleur parmi les plus importantes Douleurs chroniques Écartement costal, sections musculaires, drains Kinésithérapie post-opératoire précoce Réhabilitation post-opératoire précoce Analgésie multi-modale

10 Peau Graisse Ligament supra-épineux Ligament inter-épineux Ligament jaune

11 APD thoracique Patient réveillé, assis, prémédiqué, coopérant (avant l AG) Patient scopé, perfusé, O 2 lunettes Sous AL : Emla + Xylo

12 APD thoracique

13

14 APD thoracique Technique de la perte de résistance +++ Montée KT dans l espace péridural de 3 à 4 cm Test d aspiration douce Dose test : Xylocaine 2% adrénalinée 3 ml Niveau thoracique: 0.7 métamère bloqué par 1 ml

15 APD thoracique Niveau T5-T6 ou T4-T5 pour une thoracotomie (T7-T8 pour laparotomie) Péridurale à visée analgésique : Lévobupivacaine 1,25 mg/ml Adjuvants : Sufenta 0 à 1 µg/ml Complications post-opératoires : Claude-Bernard-Horner Hypoventilation, troubles de la conscience : Sufenta Hypotension artérielle : concentration AL Complications communes à toutes les APD, ALR Nécessité d un compte-rendu anesthésique +++

16 Abord des voies aériennes IADE et MAR Indications de VUP Exclusion poumon opéré Isoler un poumon infecté ou hémorragique PNO ou bulle menaçante

17 Ventilation uni-pulmonaire Volume courant : 6 à 8 ml/kg poids idéal PEP : 0 à 10 cm H 2 O I/E : 1/2 FiO 2 : 0.8 Pression de plateau < 30 cm H 2 O VC / auto-flow / VPC Toujours aspirer le poumon exclu avant de le reventiler

18 Abord des voies aériennes Sondes d IOT Carlens +++ White (pneumonectomie G) Bloqueur bronchique

19

20 Désaturation en VUP Prévenir le MAR!!! FiO 2 et ouvrir le DGF Position de la sonde PEP O 2 additionnel dans le poumon opéré Réexpansion pulmonaire Emphysémateux : I/E (hyperinflation dynamique) Dans les autres cas : I/E Si échec suspecter une ré-ouverture du FO un bas débit cardiaque

21

22 Complications de l IOT Trauma laryngés : laryngite, luxation crico-arythénoïde Ruptures trachéales : 2/1000. Mandrin +++, ballonnets, ± ergot Rupture oesophagienne Déplacement de la sonde : fibroscope pédiatrique +++

23 IOT sélective et intubation difficile IOT difficile prévue IOT vigile avec fibroscope adulte IOT armée mandrin d échange sonde sélective ± vérification/repositionnement fibro pédiatrique IOT difficile imprévue Algorythme SFAR IOT Puis idem

24 Matériel Scope : ECG 5d, SpO 2, PNI Température, couverture chauffante Monitorage curarisation VVP de bon calibre ± VVC, ± Kt artériel Sonde vésicale, sonde gastrique Matériel APD (rachianalgésie morphine) Plateau d IOT Sondes d aspiration (noires ou blanches) Pince à clamper Fibroscope pédiatrique (et adulte) Géloses, billot, appuis O 2 additionnel Respirateur adapté (VC, VPC, AF, pressions, fuites)

25 Installation du patient Chirurgien et anesthésiste Décubitus latéral Billot sous le thorax Rond de tête + «draps» Bras supérieur pendant (PNI) Bras inférieur sur appui bras (VVP, SpO2, ± KT art) Appuis thoracique ant et post Jambe inf en flexion, sup en extension, 2 oreillers entre

26 Installation : risques Lésions oculaires Élongation du plexus brachial Compressions vasculo-nerveuses Lésions points d appuid Retentissement hémodynamique h et ventilatoire Compression diaphragmatique

27 Lobectomie Position : DL Durée : 2-3h Voie d abord : thoracotomie 5e EIC Peu hémorragique (sauf si lésion gros vaisseaux!) Chirurgie propre contaminée (Altemeier II) : ouverture de bronche Risque thromboembolique élevé : lié à la chirurgie et à la pathologie néoplasique

28 Lobectomie Dissection scissurale Ligature artère, veine, bronche Reventilation (toujours après aspiration bronchique) Drainage thoracique en aspiration

29 Lobectomie Complications PNO, OAP de réexpansion Pneumopathie, atélectasies Troubles du rythme (FA ++), SCA, TVP/EP

30 Pneumonectomie Chirurgie majeure Évaluation pré-opératoire +++ Position, durée, voie d abord, potentiel hémorragique, antibioprophylaxie, risque thromboembolique : idem lobectomie, mais

31 Pneumonectomie Ligature de l artère pulmonaire GDS KT artériel Ouverture du péricarde possible : TdR++ Drain thoracique : JAMAIS EN ASPIRATION (cartable spécial pneumonectomie) Ne pas tourner le patient du côté de la cavité de pneumonectomie

32 Pneumonectomie Complications : idem, mais pneumopathie sur poumon unique atélectasie/dra sur poumon unique lâchage suture bronchique réouverture foramen ovale, HTAP EP luxation du médiastin (luxation cardiaque et des gros vaiseaux)

33 CHIT Pneumonectomie + pleurectomie + péricardectomie + phrénectomie + 1 côte Pneumonectomie élargie +++ Monitorage +++ Transfusion, asthénie, aplasie SIRS +++

34 Vidéo-thoracoscopie Chirurgie mini-invasive (1-3 trocards), peu douloureuse Position : DL Durée : selon l indication Biopsie, résection pulmonaire atypique (wedge), talcage, décortication, sympathectomie (bilatérale), lobectomie, Pneumothorax : si non drainé : ISR sans ventiler car risque de PNO compressif Antibioprophylaxie : selon ouverture de bronche ou pas propre ou propre contaminée Risque thromboembolique : selon néoplasie ou pas Risque hémorragique faible, sauf si plaie de gros vaisseaux Conversion en thoracotomie

35 Vidéo-médiastinoscopie Chirurgie mini-invasive, peu douloureuse Diagnostique (ponction ADP, ±DVI) >> thérapeutique Position : de Rose Durée : <1h Voie d abord : supra-sternale Chirurgie propre Risque thromboembolique faible, mais néoplasie Risque hémorragique faible, sauf si plaie gros vaisseaux

36 Vidéo-médiastonoscopie Équipement : VVP et SpO 2 au MSD Curarisation profonde Pas d accès à la tête : IOT armée, sécurisation fixations, protection oculaire Champer pour sternotomie en urgence si besoin Complications : plaie vasculaire (TABC, VCS), plaie trachéale, embolie gazeuse, lésion nerf laryngé récurrent, nerf phrénique

37 Surveillance post-opératoire Critères d extubation : idem Complications en SSPI Hypoxie Hémorragie Analgésie : APD RA KT pariétal PCA morphine ou morphine SC

38 Bloc para-vertébral Niveau T5 T6 pour thoracotomie Aiguille Tuohy (ou biseau court) 2 à 3 cm de l él épineuse, 90 dans tous les plans Contact osseux: apophyse transverse (profondeur 3 à 5 cm) Δ plèvre!! Technique de la perte de résistance r (± neurostimulation)

39 Chirurgie oesophagienne (avec abord thoracique)

40 Généralités Chirurgie lourde +++ Terrain : BPCO, OH, tabac, dénutrition, chimiothérapie néoadjuvante, Chirurgie «radicale» : oesophagectomie + gastroplastie ou coloplastie ± curage ganglionnaire mortalité = 10% Néoplasie >>> caustique / radique

41 Oesophagectomie Différentes voies d abord Tumeur 1/3 inférieur Voie transhiatale : laparotomie médiane + cervicotomie G Santi-Lewis : laparotomie médiane + thoracotomie D Tumeur 1/3 moyen ou supérieur Akiyama : laparotomie médiane + thoracotomie D + cervicotomie G Durée : 6 à 8h

42 Évaluation pré-opératoire Intoxication alcoolo-tabagique +++ Pathologies associées Évaluation fonction respiratoire +++ Évaluation fonction cardio-vasculaire +++ Évaluation nutritionnelle +++ Perte de poids, dysphagie Albumine, préalbumine, transferrine ± Nutrition préopératoire

43 Matériel / équipement Scope, PNI, SpO 2, Capno VVP, VVC (SC D uniquement si thoraco) et KT artériel APD Thoracique haute (sans sufenta) si thoracotomie Thoracique basse (sans sufenta) si laparotomie Sonde urinaire + monitorage T Sonde NASO-gastrique siliconée (fixation avec un fil en fin d intervention) Protections / géloses Épreuve au bleu Glucagon

44 Abord des voies aériennes Santi-Lewis IOT classique puis sonde de Carlens Akiyama Sonde de Carlens puis IOT classique Transhiatale IOT classique IOT classique : sonde armée de préférence

45 Santi-Lewis Laparo + Thoraco Droite Remplacement œsophage par estomac dans lit œsophagien Anastomose au sommet du thorax DD puis DL APD Tho T4-T5 Akiyama Laparo + Thoraco D + Cervicotomie G Remplacement œsophage par estomac en rétrosternal Anastomose cervicale DL puis DD APD Tho T4-T5 Transhiatale Laparo + Cervico G Remplacement œsophage par estomac dans lit œsophagien Anastomose cervicale Curage ganglions impossible Tout en decubitus dorsal APD Tho T7-T8 Œsophage caustique Gastrectomie préalable En 1 temps, ou en 2 temps Conservation œsophage +++ Coloplastie si gastroplastie impossible (préparation colique +++)

46 Per-opératoire Impératifs communs à toute chirurgie thoracique : VUP, curarisation profonde Ventilation protectrice, PaO 2, TA : viabilité de l anastomose oeso-gastrique Remplissage vasculaire : stratégie restrictive, monitorage hémodynamique Analgésie APD Épargne morphinique Analgésie multimodale post-opératoire

47 Per-opératoire Potentiel hémorragique : ml, voire plus (si lésions splénique) Chirurgie propre contaminée, Altemeier II Risque d hypothermie +++ Couvertures chauffantes, réchauffeur de solutés, monitorage Risque thromboembolique post-opératoire élevé (compression vasculaire per-op, chirurgie longue), majoré si néoplasie

48 Post-opératoire Réhabilitation précoce +++ Mobilisation Kiné respi SNG en aspiration Nutrition Parentérale TOGD à J7 Entérale +++

49 Médicales Complications Pulmonaires : atélectasie, épanchement pleural, pneumopathie, SDRA SIRS / choc septique : insuffisance cardiaque, insuffisance rénale Chirurgicales Lâchage anastomose (cervical>thoracique) Sténose anastomose Chylothorax Paralysie récurrentielle (cervical>thoracique)

50 Conclusion Chirurgie lourde ++ Complications fréquentes et sévères PEC anesthésique péri-opératoire influence majeure en post-opératoire Équipe entrainée, centre spécialisé