Mesure 2 PLAN ALZHEIMER

Transcription

1 N de dossier (à remplir par l ARS DOMS): Dossier de candidature 2012 Mesure 2 PLAN ALZHEIMER FORMATION DES AIDANTS Région Département d implantation du demandeur No et nom Année de dépôt du dossier AQUITAINE 2012 Nom du porteur de projet :... p.1/14

2 ATTESTATION D ENGAGEMENT Je, soussigné(e).., représentant(e) légal(e) de., Présente ma demande auprès de l ARS d Aquitaine pour délivrer la formation des aidants dans le cadre de l appel à candidature 2012 pour la mise en œuvre de la mesure 2 du Plan Alzheimer selon le projet décrit de façon détaillée dans le dossier ci-après. M engage : - A mettre en œuvre la formation conformément aux informations contenues dans le cahier des charges de la Circulaire du 21 mars 2011 relative à la mise en œuvre des mesures médico-sociales du Plan Alzheimer (mesure 2) et le dossier de demande d habilitation. - A répondre à l évaluation, et à des demandes ultérieures de participation à des enquêtes relatives à l impact de la formation. Je certifie exactes, précises et complètes, les informations du présent dossier. Date :... Nom, signature et cachet du représentant légal du porteur de projet, p.2/14

3 PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT À VOTRE DOSSIER Le dossier de candidature doit comporter : - Les pièces permettant d attester les modes de collaboration avec les organismes partenaires, les modalités des partenariats formalisés, de l ancrage du porteur de projet dans le tissu national / local. - Le programme détaillé de la formation - Le(s) curriculum vitae du ou des formateur(s) et des intervenants hormis le(s) bénévole(s) - Un budget prévisionnel p.3/14

4 FICHE D IDENTITÉ Compléter les deux rubriques : NOM DE L ENTITÉ JURIDIQUE... Adresse : Fax : Statut de l entité (association, EPS, SARL, etc.) : Représentant légal :... Qualité :... Directeur :... N de déclaration d existence : Date de déclaration :... PERSONNE RESPONSABLE DU DOSSIER ET QUALITÉ : NOM :.QUALITE TELÉPHONE. FAX :... p.4/14

5 1. Projet pédagogique, modalités d organisation et contenu de la formation NB : joindre le programme détaillé de la formation Présentez succinctement votre expérience de la formation d une part et de la maladie d Alzheimer et du soutien aux aidants d autre part : Décrire de manière synthétique les objectifs et le projet pédagogique global de la formation : Détailler le programme de la formation et préciser les supports utilisés : p.5/14

6 Déroulement de la formation - Nombre d heures total de formation prévues : - Nombre de sessions envisagées : - Volume horaire de chaque session : ex 2 sessions de X heures : - Durée des intersessions : Préciser le(s) lieu(x) de formation et la zone géographique couverte (liste des communes par exemple) : - Lieu 1 : Zone couverte : - Lieu 2 : Zone couverte : - Lieu 3 : Zone couverte : Le territoire couvert sera-t-il élargi? oui non Si oui, préciser de quelle manière : Nombre d aidants formés par action de formation : - Minimum : - Maximum : Déploiement de l action de formation : Indiquer le nombre théorique (c'est-à-dire sans tenir compte de la demande) d actions de formation que vous prévoyez de mettre en place sur l année 2012 : Modalités d inscription des participants : - A décrier : Avant la formation, envisagez-vous un contact préalable avec l aidant (rendez-vous, entretien téléphonique )? oui non Si oui, à préciser : p.6/14

7 2. Le(s) formateur(s) et intervenant(s) Participation d un aidant / bénévole prévue : oui non Préciser ses modalités d intervention (thème, durée) Envisagez-vous de contacter France Alzheimer pour solliciter la participation des bénévoles de l association? oui non Nombre de formateurs total prévu par action de formation : Qualification du ou des formateur(s) : NB joindre le(s) CV Pour chacun, préciser : Nom et prénom : - Est-il formé à l animation de groupe : oui non - Est-il formé aux méthodes pédagogiques : oui non - Dispose-t-il d une expérience professionnelle en rapport avec la maladie d Alzheimer et/ou l aide aux aidants familiaux oui non Nom et prénom : - Est-il formé à l animation de groupe : oui non - Est-il formé aux méthodes pédagogiques : oui non - Dispose-t-il d une expérience professionnelle en rapport avec la maladie d Alzheimer et/ou l aide aux aidants familiaux oui non Nom et prénom : - Est-il formé à l animation de groupe : oui non - Est-il formé aux méthodes pédagogiques : oui non - Dispose-t-il d une expérience professionnelle en rapport avec la maladie d Alzheimer et/ou l aide aux aidants familiaux oui non Eléments complémentaires ne figurant pas dans le CV que vous souhaiteriez préciser : - Le(s) formateur sera-t-il présent durant toute la durée de la formation? oui non p.7/14

8 Nombre total d intervenants : Qualification des intervenants : NB joindre le(s) CV Pour chacun préciser : Nom et prénom : - Le thème d intervention : - La durée prévue de l intervention : - Qualification médicale / paramédicale/sociale : oui non - Expérience en lien avec la maladie et les aidants : oui non Nom et prénom : - Le thème d intervention : - La durée prévue de l intervention : - Qualification médicale / paramédicale/sociale : oui non - Expérience en lien avec la maladie et les aidants : oui non Nom et prénom : - Le thème d intervention : - La durée prévue de l intervention : - Qualification médicale / paramédicale/sociale : oui non - Expérience en lien avec la maladie et les aidants : oui non Nom et prénom : - Le thème d intervention : - La durée prévue de l intervention : - Qualification médicale / paramédicale/sociale : oui non - Expérience en lien avec la maladie et les aidants : oui non Eléments complémentaires ne figurant pas dans le CV que vous souhaiteriez préciser : p.8/14

9 3 Identification des besoins et modalités de sélection des aidants Comment envisagez-vous de repérer les aidants susceptibles de bénéficier de cette formation? Actuellement, existence de collaborations et/ou conventions avec les prescripteurs de cette formation? oui non Si oui, préciser la nature et les modalités du partenariat : avec les SSIAD.. avec les médecins traitants. avec les Infirmières libérales. avec les consultations mémoires.. avec des établissements de santé.. avec le(s) CLIC.. Avec la MAIA.. Avec la plateforme de répit.. Avec des EHPAD.. Avec des accueils de jour ou HT autonomes. avec les acteurs du domicile.. Avec France Alzheimer.. Avec des écoles ou organismes de formation.. Autres.. Prévoyez-vous de nouvelles collaborations? : oui non Si oui, selon quelles modalités? Quelle formalisation? Joindre les documents formalisant les engagements Avez-vous prévu une action de communication envers les prescripteurs de la formation? oui non Si oui, préciser : p.9/14

10 Quelles sont les informations qu il vous semble indispensables de recueillir sur l aidant en amont de la formation pour répondre au mieux à ses besoins? Comment envisagez-vous de les recueillir? A l issue de la formation, les partenariats instaurés permettront-ils, si nécessaire, d orienter les aidants vers d autres types de réponse à leurs besoins? oui non Si oui, préciser le type de démarche envisagée : p.10/14

11 4. L organisation de la prise en charge des personnes malades durant la formation de l aidant Prévoyez-vous de proposer une solution de prise en charge de la personne malade, afin qu elle ne reste pas seule à domicile durant la formation de son aidant (exemple : appel à des étudiants infirmiers)? oui non Si oui, selon quelles modalités : p.11/14

12 5. Le calendrier et les délais de mise en œuvre Quelles sont les échéances prévues pour : - Finaliser la formation des aidants - Activer le réseau des prescripteurs de la formation : - Mettre en place la première action de formation p.12/14

13 6. Budget prévisionnel des actions de formations Le budget présenté doit impérativement faire apparaître les éléments suivants : Nombre d actions de formation prévisionnel : Formateurs (s) : Taux horaire en : Nombre d heures : Intervenants : Taux horaire en : Nombre d heures : Frais de déplacements en : S il est prévu un cofinancement des formations (autre que celui sollicité auprès de l ARS) merci de le faire apparaître précisément. Précisez également, si besoin, le coût des modalités de prise en charge de la personne malade durant la formation de l aidant. p.13/14

14 7. Les modalités d évaluation de la formation Le porteur de projet doit recueillir un certain nombre de données lors des sessions de formation, les synthétiser et les faire remonter à l ARS afin de lui permettre d évaluer quantitativement et qualitativement les modalités de réalisation de la formation et son impact sur les aidants. L évaluation de la formation est bi annuelle. L organisme doit faire remonter au 15 février et au 1er septembre les données suivantes : Evaluation quantitative Sur les aidants participant à la formation : organisme ou professionnel qui a orienté la personne ; âge ; sexe ; lien de parenté avec la personne malade ; situation au regard de l emploi : en activité, en inactivité hors retraite, retraite, chômage, en disponibilité ; année de diagnostic de la maladie ; mode de vie de la personne malade : seule, avec l aidant suivant la formation, avec un autre aidant, en EHPAD durée de l accompagnement de la personne malade par l aidant ; code postal du domicile de l aidant ; partage du domicile avec la personne malade ; Sur la formation nombre d inscrits au regard de la cible potentielle fixée au plan de communication. nombre et type de partenariats noués avec des professionnels et/ou institutions. nombre d ateliers et de participants organisation du dispositif au niveau local (indicateur : progression des ateliers par secteur) ; nombre de personnes inscrites/formées assiduité des aidants entre le début et la fin d une formation de 14 heures. coût moyen des formations nombre de formations en continu, en sessions de quelques heures, en sessions le soir ou en weekend. Evaluation qualitative Mesure de la satisfaction des bénéficiaires Estimez-vous être en capacité de faire remonter les indicateurs prévues? oui non Quelles seront les modalités de recueil et de remontée des indicateurs auprès de l ARS? Signature et identité du représentant légal du porteur de projet + Cachet p.14/14