Incidence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique en Réanimation Pédiatrique

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Benjamin Gravel
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1 CHU Robert Debré Incidence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique en Réanimation Pédiatrique Stéphane DAUGER - Maryline CHOMTON Réanimation et Surveillance Continue Pédiatriques Hôpital Robert-Debré - Paris stephane.dauger@rdb.aphp.fr

2 Détresse respiratoire et VM IRA: motif d hospitalisation fréquent en Réa Ped VNI: part croissante de l assistance ventilatoire mais la VM (invasive) demeure très utilisée: échec VNI, post-opératoire, détresse neurologique ou digestive, trachéotomie PAVM = complication importante de la VM 2/18

3 Qu est ce qu une PAVM? Critères établis dans les années 1990, réactualisés régulièrement par le CDC (2002, 2011, 2014) La PAVM est diagnostiquée cliniquement: - PNO survenant chez un patient en VM depuis au moins 48h ou dans les 48h précédant le diagnostic. - VM = assistance ventilatoire sur sonde endotrachéale ou trachéotomie, incluant le sevrage - Critères cliniques et radiologiques, selon l âge - Pas de documentation microbiologique obligatoire 3/18

4 Les PAVM dans la littérature /18

5 Que sait-on des PAVM? Etudiée depuis 25 ans en Réanimation adulte [1] 1 IN en densité d incidence [2] Moins étudiées en Réa Ped mais pourraient : [3] - exposition ATBttt - durée de VM - mortalité - coût financier [1] ATS BSAC SRLF 2009 [2] Réseau Réa Raisin-InVS 2012 [3] Srinivasan, Pediatrics, /18

6 SYSTEMES DE DEFENSE CONTRE LES PNEUMOPATHIES Anatomie des voies aériennes Nez Sinus Réflexe de toux Mucus Escalator mucociliaire MODIFICATIONS INDUITES PAR LA VENTILATION ASSISTEE Décubitus dorsal strict prolongé Nez exclus Obstruction drainage des sinus Sédation Sonde d intubation Epithélium trachéal Macrophages alvéolaires Membrane basale Immunoglobulines / Complément Immunité du patient Comorbidités / Stress Safdar N. et al. Respi Care. 2005;50(6): /18

7 Mains (++++) Environnement (++) Matériels (++) Plaque dentaire (+++) Oropharynx (+++) Estomac (+) 1 ENDOGENE 2 Contiguité pulmonaire 3 EXOGENE Sang Crnich CJ. et al. Respi Care. 2005;50(6): /18

8 Etat des lieux en pédiatrie (1) Seulement 40 études pédiatriques Seulement 8/40 multicentriques Grande disparité des unités: néonatales, chir cardiaque Problèmes de diagnostic: définition [1], lecture RP [2] 20/40 dans des pays à faible PIB : validité externe? [1] Langley JM. et al. Pediatr Crit Care Med. 2005;6:S [2] Angoulvant F. et al. Pediatr Pulmonol. 2005;6:S /18

9 Etat des lieux en pédiatrie (2) Incidence: 10,7% (3,4% à 32,3%) (27/40) Densité d incidence: 11,6/1000j (3,7% à 45,1%) (29/40) Très peu de littérature Très grande variabilité inter-centre Très peu de cas 9/18

10 Device-associated Events VAP Janvier 2014 Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) Event 10/18

11 Quels prélévements? Le prélévement trachéal (>10 6 CFU/ml) n existe pas! [1] Bigham MT., et al. J Pediatr. 2009;154: [2] Becerra MR et al. BMC Pediatr. 2010;10:66. 11/18

12 A propos de l antibiothérapie 2 types de PAVM selon son délai de survenue [1] : - Précoces ( 4 j VM) = communautaires - Tardives (> 5 j VM) = nosocomiaux => Quelle antibiothérapie probabiliste? Antibiothérapie: aucune recommandation! [2] => Quels antibiotiques? Combien de temps? [1] Guidelines ATS. Amer J Respir Crit Care Med. 2005;171: [2] Morrow. S Afr Med J. 2009;99: /18

13 Tous les enfants hospitalisés en Réanimation du 01 Janvier 2012 au 30 Juin 2012 intubés et ventilés en mode invasif (par voie endotrachéale ou trachéotomie) au moins une fois durant le séjour Critères d inclusion : Patients âgés de 0 jours à 18 ans + Ventilés en mode invasif au moins une fois durant le séjour en réanimation Critères de non inclusion : Patients âgés de moins 37 SA post terme Patients âgés de plus de 18 ans Pas de VI Caractéristiques générales des patients ayant reçu une ventilation invasive Critères d exclusion : Pneumopathie à l admission Pneumopathie diagnostiquée dans le service ayant accueilli le patient après son séjour en Réanimation Identification des PAVM (critères cliniques du CDC hospitalisation en Réanimation + encore sous VI au moment du diagnostic ou l ayant été durant les 48 heures précédentes, dans le Service de Réanimation concerné) Calcul du nombre de cas de PAVM rapporté au nombre total de jours de ventilation invasive Caractéristiques diagnostiques et microbiologiques des cas de PAVM 12/18

14 1 semestre Réa USC non inclus (pas de VI,<37SA, >18ans) 22 exclus (PNO à l admission) PAVM 8 Prévalence 4,2% Densité d incidence Prothèses 11,5 / jours VM SIT ballonnet Durée de VM (j) 6 [3,7;11,2] Méthode diagnostique Aspiration trachée LBA Pas de prélévement Délai survenue PAVM 2 [2;17] Germes P aeruginosa H influenzae S aureus Pas de germe Durée antibiotiques (j) 7 [5-7] Réadaptation 13/ J2

15 Deux études françaises récentes Chevret - SRLF 2013 [1] Chomton - SRLF 2014 [2] Durée 6 ans 6 mois Période semestre 2012 Type d étude Rétrospectif Prospectif Nombre de patients en VM Age (mois) 31,7 mois [1-216] 461 jours [ ] Durée de VM (jours) 8,8 [3-170] 6 [3.7-11,2] Nombre de PAVM 82 8 Incidence (%) 5 4,2 Densité d incidence (/1000j VM) 10,5 11,5 Médiane de survenue (jours) 6 [2-89] 2 [2-17] Technique de prélévement PDP (69%) Aspirations trachéales (75%) Principaux germes P. aeruginosa, S. aureus, H. Influenzae H. Influenzae, P. aeruginosa Incidence: 10,7% - Densité d incidence: 11,6/1000j VM [1] Chevret L. et al. 41 congrès SRLF-Paris, 2013 [2] Chomton M. et al. 42 congrès SRLF-Paris, /18

16 Perspectives Connaître la densité d incidence de sa Réa Ped Confirmer/Identifier les FDR spécifiques à l enfant [1] Evaluer les techniques diagnostiques chez l enfant Evaluer la qualité et la durée des traitements Mettre en place une action d amélioration des soins en visant à la diminution de l incidence [2] [1] Botte A. et al. Ann Fr Anesth Reanim. 2010;29:573-5 [2] Brierley J. et al. Eur J Pediatr. 2012;171: /18

17 A suivre INCIPAVE : Incidence des Pneumopathies Acquises sous Ventilation de l Enfant - Tous les patients en VM (2 jours-18 ans) - 1 an de recueil prospectif (Site internet dédié) - 6 Réa Ped: Robert Débré, Trousseau, Lille, Lyon, Bordeaux, Utrecht - Relecture des RP du diagnostic - Financement: RMEF Méthodologie: DIM, Saint-Louis, Paris stephane.dauger@rdb.aphp.fr 17/18

18 Merci de votre attention 18/18

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