Gériatrie, Soins Palliatifs et Proportionnalité des traitements L exemple de la Douleur

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1 Gériatrie, Soins Palliatifs et Proportionnalité des traitements L exemple de la Douleur Certificat inter universitaire de soins palliatifs UCL juin 2015 Docteur Frédéric GUIRIMAND Pôle Recherche Maison médicale Jeanne Garnier frederic@guirimand.fr

2 Gériatrie, douleur, soins palliatifs 1. Les différentes trajectoires de fin de vie 2. Douleur en gériatrie : spécificités 3. Evaluation : échelles ECPA, Algoplus 4. Douleur neuropathique Recommandations de l AGS

3 Gériatrie, douleur, soins palliatifs 1. Les différentes trajectoires de fin de vie 2. Douleur en gériatrie : spécificités 3. Evaluation : échelles ECPA, Algoplus 4. Douleur neuropathique 5. Recommandations de l AGS

4 DESCARTES 1664

5 Douleur : Définition de l IASP Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en ces termes.

6 La douleur : c est plus complexe! «C est l idée que le cerveau se fait d une éventuelle atteinte de notre intégrité corporelle» N Danzinger «Vivre sans la douleur» Odile Jacob 2010

7 Douleur et gériatrie : épidémiologie augmentation des douleurs avec l âge 25 à 50 % des personnes âgées à domicile % des personnes vivant en institution Douleur du sujet âgé = problème de santé publique

8 Douleur : les spécificités gériatriques Maladie chronique, polypathologie, comorbidité Troubles cognitifs : obstacle au diagnostic et au traitement Changements de comportements : est-ce de la douleur? anorexie, confusion mutisme Rôle du traitement d épreuve avec évaluation comportementale Complexité liée à la fragilité

9 Obstacles à l utilisation des antalgiques en gériatrie Non reconnaissance : «la douleur fait partie de la vieillesse!» Fatalisme : la douleur est inévitable Ou : les médicaments sont inefficaces Les patients déments reçoivent moins d antalgiques que les autres 12% vs 33% ;Nygaard, % vs 80% ; Reynolds 2008

10 Causes de douleur en gériatrie Douleurs nociceptives Dorsalgie, lombalgie, arthrose Ostéoporose, fractures Arthrite rhumatoïde, goutte, tendinite, pathologie discale Douleur neuropathique Zona, douleur post herpétique, névralgie du trijumeau, neuropathies périphériques (diabète, amputation, chimiothérapie ) Douleur centrale post AVC Douleurs mixtes Lombosciatique, Fibromyalgie

11 Pharmacodynamie et âge Baisse des muscles, hausse des graisses Baisse du Vd des médicaments hydrophiles Elimination plus lente Ajustement des doses La physiologie reflète la vulnérabilité

13 La douleur reste méconnue Douleur : chez 57% des patients 30% patients : pas de traitement 51 % patients mal traités

14 Evaluation de la douleur : comparaison des évaluations faites par le patient et par le médecin centres, 605 patients Brasseur, 2006

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16 Douleur et Cancer : enquête INCA x plus de cancer après 65 ans 1507 patients, 71 centres, 79 médecins 798 patient ont une douleur (53%) Pour 5,8% des patients, la douleur est contrôlée 62% des patients sont sous traités

17 Douleur et Cancer : enquête INCA 2010

20 «Les soignants : des insensibles professionnels à la douleur d autrui» N Danzinger Entre reconnaissance et déni : Le soignant sous estime la douleur : influence de la fonction, du contexte, fonction de l intensité : le soignant croit moins les dl intenses Cause identifiée > non identifiée Les + expérimentés sous estiment encore plus!

21 Principes d évaluation de la douleur 1. Le patient est la seule «autorité» pour évaluer sa douleur. 2. Évaluer la personne qui souffre et non seulement la douleur Vie sociale Physique Comportement Impacts de la douleur Occupationnelle Qualité de vie Bien-être psychologique

22 ASPECT PLURIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR Expérience subjective sensation émotion Stimulus causal Excès de nociception Douleur neurogène Douleur psychogène cognition Comportements observables Moteurs Verbaux Physiologiques Environnement Facteurs familiaux Facteurs sociaux Facteurs culturels

23 DOULEUR : pourquoi et comment l évaluer? Evaluer l'intensité des phénomènes douloureux Evaluer les causes déclenchantes et les facteurs favorisants Choisir le(s) traitement(s) adapté(s) Evaluer l'efficacité des traitements mis en œuvre Adapter les traitements analgésiques (dose, rythme, associations...) Définir des protocoles thérapeutiques ( I.D.E...)

24 Echelle numérique : EN Pas de douleur Douleur maximale imaginable

25 Limites de l auto-évaluation Atteintes sensorielles : surdité, cécité Surestimation des capacités d abstraction. Troubles de la mémoire. Interférences psychosociologiques.

26 Comportements douloureux Expression faciale Verbalisation, cris Mouvements du corps Changement dans les relations aux autres Changement dans les activités Changements cognitifs L observation demande attention et temps

27 ECPA : échelle comportementale de douleur de la personne âgée Observation avant les soins 1)Plaintes exprimées pendant la période d observation 2) Regard et Mimique 3) Position spontanée au repos 4) Relation à autrui (de quel type que ce soit) Observation pendant les soins 5) Anticipation anxieuse aux soins 6) Réaction pendant la mobilisation 7) Réaction pendant les soins des zones douloureuses 8) Plaintes exprimées pendant le soin

28 ECPA Observation avant soins Position spontanée au repos 0 : Aucune position antalgique 1 : Le sujet évite une position 2 : Le sujet choisit une position antalgique 3 : Le sujet recherche sans succès une position antalgique 4 : Le sujet reste immobile comme cloué par la douleur

29 ECPA Observation pendant le soin Anticipation anxieuse au soins 0 : le sujet ne montre pas d anxiété 1 : angoisse du regard, impression de peur 2 : sujet agité 3 : sujet agressif 4 : cris, soupir, gémissement

30 Echelle comportementale d évaluation de la douleur aiguë chez le sujet âgé de plus de 65 ans ayant des troubles de la communication verbale ALGOPLUS Responsable groupe de travail Algoplus : patrice RAT

31 ALGOPLUS Echelle d évaluation comportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale Visage : Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé Regard : Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés Plaintes : «Aie», «Ouille», «j ai mal», gémissements, cris Corps : Retrait ou protection d une zone, refus de mobilisation, attitudes figées Comportement : Agitation ou agressivité, agrippement Total oui / 5

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34 ALGOPLUS Chaque item coté «oui» est compté un point La somme des items permet d'obtenir un score total sur cinq Un score supérieur ou égal à deux permet de diagnostiquer la présence d'une douleur sensibilité = 87% ; spécificité = 80% Réévaluation nécessaire La prise en charge est satisfaisante quand le score reste strictement inférieur à deux

35 ALGOPLUS Collectif DOLOPLUS

36 ALGOPLUS 1 Visage: Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé 2 Regard: Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés 4 Corps: Retrait ou protection d une zone, refus de mobilisation, attitudes figées Collectif DOLOPLUS

38 ALGOPLUS 1 Visage: Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé 2 Regard: Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés 4 Corps: Retrait ou protection d une zone, refus de mobilisation, attitudes figées 5 Comportements: Agitation ou agressivité, agrippement Collectif DOLOPLUS

40 ALGOPLUS 1 Visage: Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé 2 Regard: Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés 3 Plaintes : «Aie», «Ouille», «j ai mal», gémissements, cris 5 Comportements: Agitation ou agressivité, agrippement Collectif DOLOPLUS

42 ALGOPLUS 1 Visage: Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé 2 Regard: Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés 4 Corps: Retrait ou protection d une zone, refus de mobilisation, attitudes figées 5 Comportements: Agitation ou agressivité, agrippement P. RAT Collectif DOLOPLUS Collectif DOLOPLUS

43 ALGOPLUS

44 ALGOPLUS 4 Corps: Retrait ou protection d une zone, refus de mobilisation, attitudes figées 5 Comportements: Agitation ou agressivité, agrippement Collectif DOLOPLUS

45 Algoplus : CONCLUSION L échelle Algoplus Dépistage systématique de la douleur très bonnes qualités psychométriques fiable en gériatrie Score seuil 2 ( = décision de traiter). Rapidité de passation (moins d une minute) Collectif DOLOPLUS patrice.rat@ap-hm.

47 Une sémiologie particulière La douleur survient dans un territoire neurologique lésé ++; associée à un déficit de la sensibilité et/ou de la perception douloureuse Délai parfois prolongé après la lésion en cause Absence de lésion tissulaire évolutive Exceptions : cancer, SEP, SIDA La douleur est souvent associée à des sensations non douloureuses (spontanées ou provoquées) : dysesthésies (démangeaisons, fourmillements, picotements)

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49 DN4 (1/2)

50 DN4 (2/2)

51 Mick, SFETD 2007

53 Utilisation des antalgiques en gériatrie (1) Les recommandations de l AGS : les palliers 1 Priorité au paracétamol : 4 g/ jour ; automédication AINS : indications rares et précautions extrêmes +++ insuffisance rénale, saignements digestifs (risque X 3 / sujet jeune), Risque hémorragique X 13 qd ttt par AVK; IPP systématique insuffisance cardiaque : risque d OAP X 2 qd diurétique Pas d intérêt des cox 2 Application topique +++ D après Fine, pain medicine, 2012

54 Utilisation des antalgiques en gériatrie (2) Les recommandations de l AGS : les opioïdes Moins de risque à long terme qu avec les AINS Douleur modérée à sévère avec impotence fonctionnelle ou baisse de la qualité de vie Douleur fréquente ou continue : traitement de fond Anticiper et évaluer les effets indésirables Associer un opioïde court pour les ADP Prudence avec la méthadone Réévaluation fréquente + Faible risque d addiction D après Fine, pain medicine, 2012

55 Utilisation des antalgiques en gériatrie (3) Les recommandations de l AGS : les adjuvants (prégabaline, IRS ) Patients avec dl neuropathique : intérêts des adjuvants Fibromyalgie : à essayer Douleur réfractaire persistantes (céphalées, lombalgies, dl osseuse diffuse ) Eviter les tricycliques A utiliser seul ou en association avec des ttt médicamenteux ou non Commencer à la plus faible dose; lente augmentation D après Fine, pain medicine, 2012

56 Utilisation des antalgiques en gériatrie (4) Les recommandations de l AGS : les autres traitements Corticoïdes au long cours : inflammation chronique ou méta os Dl neuropathique localisée : patch de lidocaïne (versatis ) Dl localisée non neuropathique : essai de lidocaïne ou d un AINS D après Fine, pain medicine, 2012

57 Utilisation des antalgiques en gériatrie (5) Les autres traitements Les infiltrations d anesthésiques locaux ou de stéroïdes Place des thérapies non médicamenteuses : Exercices, massages, biofeedback, Thérapie cognitivo comportementale Acupuncture TENS Importance d une approche globale multidisciplinaire D après Fine, pain medicine, 2012

58 La douleur induite par les soins en gériatrie Etude REGARDS : Recueil Epidémiologique en Gériatrie des Actes ressentis comme Douloureux et Stressants 1265 patients; 28 structures (EHPAD, SSR, USLD, UCS) Recueil 24h/24 durant 5 jours : EN, Algoplus, EN soignant gestes; 76,4% soins d hygiène Analgésie pour le geste : 0,9% 85±8 ans; 74 % de femmes Antalgiques de fond : pallier 1 :38% ; Pallier 2 : 13% ; pallier 3 : 8% CNRD Centre National de Ressource de lutte contre la Douleur

59 Etude REGARDS (2) CNRD Centre National de Ressource de lutte contre la Douleur

60 Etude REGARDS Algoplus 2 : 25% des gestes Algoplus 4 : 7% des gestes CNRD Centre National de Ressource de lutte contre la Douleur