Cas groupés de lactobézoard chez des enfants prématurés hospitalisés au CHU de Martinique de juillet à octobre 2013

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1 Cas groupés de lactobézoard chez des enfants prématurés hospitalisés au CHU de Martinique de juillet à octobre 2013 E Daudens-Vaysse 1, O Fléchelles 2, C Locatelli-Jouans 3, V Goulet 4, Y Adelaïde 3, M Ledrans 1 1 Cellule de l Institut de veille sanitaire en régions Antilles Guyane, Fort-de-France 2 Centre Hospitalier Universitaire de Martinique, Fort-de-France 3 Agence Régionale de Santé de la Martinique, Fort-de-France 4 Institut de veille sanitaire, Paris JIRVS 6 novembre 2015

2 Signalement 3 octobre 2013 : signalement par deux pédiatres du service de réanimation pédiatrique et néonatale du CHU de Martinique d une augmentation brutale d accidents digestifs graves chez des enfants prématurés plusieurs cas de lactobézoard survenus dans ce service en 3 semaines 4 interventions chirurgicales dont un décès Plusieurs hypothèses soulevées par les pédiatres en terme d alimentation (administration et préparation), de stratégie nutritionnelle, modification des pratiques, changement de matériel, négligence individuelle Mesures de gestion immédiates

3 Mesures de gestion immédiates Surveillance renforcée des nourrissons (signes cliniques et radio) Changement du protocole nutritionnel Abandon de l enrichissement du lait (Liprocil = triglycérides à chaîne moyenne) Commande de lait maternel lyophilisé au lactarium de Marmande (recommandé pour les prématurés de moins de 32 SA ou <1500g) Information du niveau national (DGS, InVS, Anses), mobilisation d experts nationaux

4 Investigation multidisciplinaire Mise en place d un comité de suivi par les équipes du CHU de Martinique en collaboration avec la Cire Antilles Guyane, l Arlin et l ARS de Martinique Réaliser une revue de la littérature sur le lactobézoard et son épidémiologie (Cire) Décrire les processus de prise en charge en termes de préparation et d administration de l alimentation, et de soins et surveillance des bébés (ARS Martinique, Arlin et CHUM) Analyser la stratégie nutritionnelle (Pédiatres du CHUM) Mener une enquête épidémiologique descriptive (Cire) afin de : décrire le cluster en recherchant les expositions communes et en ciblant les facteurs de risques rapportés par la littérature, orienter vers une hypothèse étiologique, et proposer des investigations épidémiologiques complémentaires, le cas échéant

5 Méthodes Enquête épidémiologique descriptive - définition de cas : nouveau-né hospitalisé dans le service entre le 1er juillet et le 3 octobre 2013 avec : une perforation gastrique ou entérocolite ulcéronécrosante ou autre entéropathie ET une image radiologique anormale avec mise en évidence d une masse évoquant un conglomérat de lait - recueil d informations cliniques et nutritionnelles dans les dossiers médicaux et auprès du personnel soignant (questionnaire)

6 Revue de la littérature Heinz-Erian et al. Orphanet Journal of rare diseases Pathologie rare : 96 cas rapportés dans le monde depuis 1959 Conglomérat pathologique de lait et de mucus dans l estomac des bébés nourris au lait provoquant très souvent un arrêt de la vidange gastrique Signes cliniques : distension abdominale, vomissements, diarrhées et/ou masse abdominale palpable (plus rarement : symptômes respiratoires et circulatoires) Origine multifactorielle - exogène : triglycérides à chaîne moyenne, teneur en calorie >80kcal/100ml, formule trop concentrée, lait très riche en caséine - endogène : prématurité, fonction digestive immature, faible poids de naissance, déshydratation Diagnostic par image radiologique caractéristique en «pain de mie» Traitement : - arrêt de l alimentation et lavage gastrique au sérum physiologique - geste chirurgical

7 Résultats de l enquête épidémiologique (1) 7 garçons dont 2 jumeaux, tous étaient prématurés très grand prématuré <28 SA : 1 cas grand prématuré 28 SA à 32 SA : 2 cas prématuré 33 SA à 36 SA : 4 cas Poids moyen à la naissance : 1780 g (écart-type=654g) Taille moyenne à la naissance : 43 cm (écart-type=4cm) Signes cliniques : 90% des cas avec distension abdominale, vomissements, régurgitations 4 bébés opérés dont un décès

8 Résultats de l enquête épidémiologique (2) Protocole nutritionnel alimentation par différents laits en poudre pour prématuré chez 7 cas mode d alimentation entérale continue ou discontinue pour tous enrichissement du lait en Liprocil chez 4 bébés (complément alimentaire) Aucune cause infectieuse mise en évidence sur analyse d un conglomérat Aucun traitement médicamenteux commun retrouvé SA Mode alim 30 Cont. Discont. Durée de LP Densité calorique (Kcal/100 ml) Volume en ml/kg/j LP + Liprocil Opération 9 j j O 33 Discont. 9 j O 33 Discont. 9 j N 36 Discont. 5 j j O 27 Cont. 5 j j O 32 Conti. Discont. 3 j j N 35 Discont. 3 j N SA : Semaines Aménorrhées,, LP : Lait pour Prématuré, Lip : Liprocil

9 Résultats de l analyse des processus Apports caloriques élevés par des laits riches et supplémentation lipidique du fait du contexte caribéen (faible poids de naissance) Pas de lactarium, pas de stock de lait maternel lyophilisé Pratiques variables de préparation, d administration et de soins Retranscription manuelle des prescriptions Manque de traçabilité Métrologie avec balance non fiable Incertitudes quant à la qualité et la reproductibilité de la nutrition

10 Discussion et recommandations Détection de 7 cas de lactobézoard sur une période de 37 jours incidence absolue particulièrement importante au regard des données de la littérature compréhension imparfaite du phénomène avec origine multifactorielle Recommandations - mise en place d un plan d actions et d amélioration des processus de préparation et d administration de l alimentation, et des soins aux enfants - utiliser du lait maternel lyophilisé et mise en place d un mini-lactarium - réaliser des analyses bactériologiques (Cronobacter sakazakii) sur les poudres et biberons de lait utilisés - adapter des protocoles nutritionnels au contexte caribéen (prévalence élevée de prématurité et de faible poids de naissance) Saisine par l ANSES sur les questions relatives aux référentiels nutritionnels pour grands prématurés et aux pratiques d enrichissement du lait (mars 2016)

11 Merci pour votre attention