EVALUATION DES PLAIES. M BARATEAU Pôle de Gérontologie Clinique CHU Bordeaux

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1 EVALUATION DES PLAIES M BARATEAU Pôle de Gérontologie Clinique CHU Bordeaux

2 Evaluation du malade Facteurs généraux nutrition, douleur, mobilité, continence Causes de la plaie et physiopathologie escarre : pression, cisaillement ulcère de jambe : traumatisme, insuffisance artérielle ou veineuse mal perforant plantaire : chaussure, artériopathie, neuropathie Conséquences sociales, émotionnelles, physiques Evaluation locale de la plaie +++

3 Plan Classification en stades Classification colorielle Mesure de la plaie Surface Profondeur Volume La photographie Suivi de plaie

4 Classification colorielle Classification Anglo-saxonne (depuis 1986) La plaie est décrite en pourcentage le noir pour la nécrose le jaune pour la fibrine le rouge pour le tissu de granulation le rose pour l'épithélialisation, le vert pour les plaies infectées Permet de suivre l'évolution de la plaie Aide dans la décision thérapeutique

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11 Exemple de représentation colorielle d'une plaie s'améliorant

12 Exemple de représentation colorielle d'une plaie s'aggravant

13 Mesure de la plaie De la surface Réglette Calque De la profondeur Stylet Du volume Sérum physiologique

14 Mesure de la surface de la plaie à l aide d un film de polyuréthane

15 Mesure de la surface Mesure de la surface Réglette millimétrée La plus grande dimension de la plaie L et sa perpendiculaire l Ou un calque (film de polyuréthanne avec applicateur type OPSITE ). Surface corrigée S = L x l x 0,785

16 Mesure du volume de la plaie avec un film de polyuréthane seringue Sérum physiologique plaie Film polyuréthane

17 Mesure de la profondeur (P) avec un stylet et une réglette millimétrée Coton tige ou stylet

18 Mesure des décollements. Plaie Décollement En cm Décollement en cm

19 Suivi de plaies Evaluation des plaies sur support papier par logiciels informatiques : Infinys, SkinArea

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25 Cicatrisation dirigée en pratique

26 Cicatrisation en milieu humide Travaux de Winter (Nature 1963) Cicatrisation favorisée par l humidité du pansement occlusif Cas d une plaie superficielle de 2,5 cm² % de cicatrisation en fonction du traitement Pansement occlusif: cicatrisation > 90% Plaie à l air libre: cicatrisation 41% Courant d air chaud: cicatrisation 18%

27 Quand faut-il faire un pansement stérile? Sur plaie chirurgicale, en post-opératoire Lors d un pansement chez les brûlés

28 Quand peut-on faire un pansement propre mais non stérile? Plaies chroniques Escarres Ulcères trophiques vasculaires de jambe Moignons d amputation Pied du diabétique Plaies cancéreuses Petites plaies traumatiques du sujet âgé

29 Technique de nettoyage d une plaie A l'eau du robinet ou sérum physiologique Antiseptiques exceptionnellement Escarres infectées et pendant de courtes périodes Savon neutre pour ulcères ou escarres si plaies souillées (selles, urines)

30 LES PANSEMENTS (Généralités) Pansements adaptés à l état de la plaie aucun pansement idéal! Plaies suintantes : pansements absorbants Hydrocolloïdes Hydrocellulaires Alginates de calcium Hydrofibres Plaies sèches, nécrotiques Hydrogels; Irrigo-absorbants

31 Les Hydrocolloïdes Pansement constitué d une matrice hydrophobe (CMC) et recouverte d une couche occlusive (polyuréthane) Indications: plaies faiblement exsudatives CID : plaies infectées / Brûlures 3 / Mycose Noms commerciaux : Algoplaque, Askina biofilm, Comfell, Duoderm, Hydrocoll, Suprasorb, Ultec Pro Pôle de gérontologie CHU Bordeaux 2010

32 Les Hydrocellulaires Composés de 3 couches (couche interne adhérente, couche de polyuréthane absorbante et couche externe semi-perméable), Aucune activité de détersion Indications: plaies exsudatives, > 50% de bourgeonnement CID: plaies infectées, sèches et Formes adhésives sur les membres Noms commerciaux : Allevyn, Askina transorbent, Biatain, Cellosorb, Copa ultra-soft, Mepilex, Permafoam, Suprasorb P, Tielle Pôle de gérontologie CHU Bordeaux 2010

33 Les alginates Compresses ou mèches constituées de fibres d Alginate de Calcium Absorption (+++) pour plaies avec fibrine > 50% Hémostatique et contrôle de la contamination microbienne Indications: plaie exsudative infectée, hémorragique Noms commerciaux : Algisite, Algostéril, Askina Sorb, Curasorb, Kaltostat, Melgisorb, Seasorb, Sorbalgon, Suprasorb A, Urgosorb Pôle de gérontologie CHU Bordeaux 2010

34 Les Hydrofibres Compresses ou mèches constituées de fibres de CMC Non occlusif, non adhésif, absorbant (++++), formation d un gel retenant l exsudat et les bactéries Indications: plaies très exsudatives CID: plaies infectées, brûlure 3, mycose Noms commerciaux : Aquacel Pôle de gérontologie CHU Bordeaux 2010

35 Les tulles et interfaces Tissus imprégnés de substance grasse à mailles larges pour les tulles et plus étroites pour les interfaces Evite l adhérence du pansement secondaire à la plaie Indications: plaies en voie de bourgeonnement ou épidermisation, peu exsudatives (brulures, abrasions, greffes de peau) Noms commerciaux : Adaptic, Curity, Hydrotul, Jelonet, Mepitel, Physiotulle, Urgotul Pôle de gérontologie CHU Bordeaux 2010

36 L acide hyaluronique Acide hyaluronique en crème ou en tulle, seul, associé au sulfadiazine argentique ou à l hydrocolloïde Indications : plaies en phase de granulation, de réépithélialisation et remodelage plaie aiguë, dermite, escarre, ulcère, pied diabétique Noms commerciaux : Ialuset, Ialuset plus, Ialuset hydro, Effidia Pôle de gérontologie CHU Bordeaux 2010

37 Les Hydrogels Gels contenant plus de 80% d eau, pour plaies sèches, favorisent la détersion et ramollit nécrose et fibrine Indications: détersion de plaies sèches, fibrineuses ou nécrotiques (suivi d une détersion mécanique) CID: plaies infectées, plaies exsudatives Noms commerciaux : Aquaflo, Askina gel, Curagel, Curafil, Duoderm hydrogel, Hydrosorb, Intrasite gel, Nugel, Purillon, Suprasorb G Pôle de gérontologie CHU Bordeaux 2010

38 Les irrigo-absorbants Coussin en polyacrylate super absorbant activé par la solution de Ringer Irrigue la plaie, dissout les tissus nécrotiques et la fibrine, absorbe et retient les exsudats et les germes Indications: détersion de plaies sèches à exsudatives infectées ou non (suivi d une détersion mécanique) Noms commerciaux : Hydroclean Pôle de gérontologie CHU Bordeaux 2010

39 Les pansements à l argent Sulfadiazine argentique agent anti-bactérien (Association avec Interface, Acide Hyaluronique) Ions argent agent bactériostatique (association avec Hydrofibre, Hydrocellulaire, Alginate et Pansement au charbon) Indications: traitement des retards de cicatrisation par colonisation bactrienne critique et traitement des plaies infectées (association avec ABT par voie générale) Noms commerciaux : Acticoat, Altreet Ag, Aquacel Ag, Askina Calgitrol, Biatain Ag, Cellosorb Ag, Release Ag, Urgotul Ag, Ialuset Ag Pôle de gérontologie CHU Bordeaux 2010

40 Les pansements au charbon Tissus de charbon, associés ou pas à l ion Argent Le charbon absorbe les bactéries et neutralise les odeurs nauséabondes et Adsorbe les corps étrangers Indications: plaies peu exsudatives Noms commerciaux : Actisorb silver, Askina Carbosorb, Carboflex, Carbonet Pôle de gérontologie CHU Bordeaux 2010

41 Pansements secondaires Ne sont pas en contact direct avec la plaie mais servent à recouvrir le pansement primaire Les pansements américains Peuvent recouvrir un pansement alginate, un hydrofibre, charbon, hydrocolloïde, hydrocellulaire. Les compresses Non stériles sont suffisantes. Les films semi-perméables Utiliser sur les alginates, hydrofibres, hydrogels, irrigoabsorbants.

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43 Pansement Hypoallergénique (par exemple Micropore ) - La peau des personnes âgées est fragile, lésion possible en raison des arrachages successifs. Elastoplaste - Allergisant +++ et très adhésif. - Risque d'eczéma et de plaie qu'il peut provoquer

44 Les moyens de fixation - Bandes de gaze (type NYLEX ) Pas trop serrées et poser comme des bandes de contention : de la racine des orteils au genou. - Filet de fixation (type SURGIFIX ) Adapter le diamètre à la taille du membre. Ne pas faire dépasser sur la peau saine car risque de blesser la peau. Contre-indiqués chez la personne âgée si il existe une insuffisance veineuse.

45 Quel pansement pour quelle plaie? Nécrose noire et sèche Détersion mécanique, bistouri, hydrogel Nécrose sèche du talon! Fibrine adhérente et sèche Détersion mécanique, ciseaux, bistouri, curette, hydrogel, irrigo absorbant

46 Plaie chronique nécrotique Nécrose sèche Rend la plaie malodorante Favorise le développement des bactéries Prolonge l inflammation Ralentit la migration cellulaire et la fermeture de la plaie La détersion des tissus nécrosés réduit l inflammation et accélère le bourgeonnement

47 Les méthodes de détersion La détersion chirurgicale (débridement) En cas de nécrose importante Dans certaines indications Escarres du paraplégique, Brûlures étendues, Plaies traumatiques (hématomes étendus) ( )

48 Les méthodes de détersion La détersion mécanique Par un médecin ou une infirmière Au lit du malade Pince et ciseaux et/ou un bistouri +/- jet sous pression Sans anesthésie Doit être indolore (élimination de tissu mort) Et ne doit pas entraîner de saignement Commencer par découper le centre de la nécrose, se diriger vers les bords de la plaie et s'arrêter à la moindre douleur

49 Les méthodes de détersion

50 Les méthodes de détersion

51 Les méthodes de détersion

52 Les méthodes de détersion

53 A J 7 Les méthodes de détersion

54 Nettoyage et détersion des plaies par oxygène et sérum physiologique pressurisé JETOX

55 Les méthodes de détersion La détersion autolytique ou chimique Créer un environnement humide pour ramollir les tissus nécrosés Hydrogel recouvert d un film de PU Pansement irrigo-absorbant La détersion enzymatique Pommades appliquées sur la plaie Les enzymes dissocient les tissus nécrosés Mais ne sont pas forcément sélectives Peuvent être douloureuses

56 Détersion chimique Hydrogel recouvert d un pansement non absorbant

57 Détersion chimique Alginates (absorption / hémostase) Hydrocellulaires (+50% bourgeonnement absorption)

58 J O J 20 J 50 J 80

59 Nécrose des talons Plaies noires et sèches des talons Escarres? Plaies artérielles? Artériopathie oblitérante des membres inférieurs?

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63 Quel pansement pour quelle plaie? Fibrine humide Détersion mécanique Exsudat modéré : alginate Exsudat abondant : hydrofibre

64 Les méthodes de détersion A J 4

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67 Quel pansement pour quelle plaie? Plaie bourgeonnante Exsudat modéré : tulle, interface, hydrocolloïde Exsudat moyen : hydrocellulaire Exsudat abondant : alginate, hydrofibre

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70 Quel pansement pour quelle plaie? Plaie en voie d épidermisation Hydrocellulaire, pansement gras, interface, hydrocolloïde mince, acide hyaluronique

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74 Quel pansement pour quelle plaie? Plaie hémorragique Les alginates (propriétés hémostatiques) - pour sécher

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78 Quel pansement pour quelle plaie? Plaie hyperbourgeonnante Arrêter les hydrocolloïdes et les hydrocellulaires qui peuvent produire un bourgeonnement excessif Corticoïde + tulle

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81 Quel pansement pour quelle plaie? Plaie infectée Pansement au charbon, alginate +/- pansement à l argent Pas de pansement occlusif A renouveler tous les jours

82 Quel pansement pour quelle plaie? Escarre nauséabonde Pansement au charbon Antibiotique actif contre les anaérobies responsables de la majorité des mauvaises odeurs : le métronidazole (préparation injectable) Dans certains cas, traitement inj. de Flagyl 400 mg 3xj puis 200 mg 3x/j

83 Macération sur le pourtour de l escarre Protéger le pourtour de la plaie en mettant de la pâte à l'eau (Aloplastine ), un protecteur cutané (Cavilon, bépanthen ) Mettre un morceau de compresse d'hydrofibre sous un hydrocolloïde. Remplacer le pansement par un autre plus absorbant.

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88 Autres traitements Traitement par Pression Négative (TPN) Larvothérapie Electrostimulation

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91 Angiodermite nécrosante J0 J3

92 ELECTROSTIMULATION La thérapie woundel Principe : impulsion de courant continu pulsé générant un champ électrique électrode pansement permettant la dispersion du courant pulsé et le maintien en milieu humide Relance la détersion, réduit le développement des bactéries, favorise le processus de cicatrisation 2 fois 30mn Plaies chroniques (diabétiques, vasculaires, escarres)

93 Electrostimulation et douleur Moyenne des EN J1 à J7 (p=0.005 en ANOVA) Douleur induite / soins EN 5 (n) EN < 5 (n) J J Douleur de fond EN 5 (n) EN < 5 (n) J J JOURS

94 Amélioration de la cicatrisation Surface (cm²) J 0 J1 J 20 J 60 J 120 patient 1 patient 2 patient 3

95 Exemples en photos (1) Pansement électrode + hydrogel à J0, arrêt à J20 J 0 (17.5 cm²) J 7 J 20 (8 cm²) J 60 J 75 J 100

96 Exemples en photos (2) Pansement électrode + hydrofibre à J0, arrêt à J20 (1 an) J 0 (76.5 cm²) J 7 J 14 J 20 (49 cm²) J 120 (16 cm²)

97 Exemples en photos (3) Pansement électrode + alginate à J0, arrêt à J15 (4 mois) J 0 (76 cm² - vol 44 ml) J 7 J 15 (42 cm² - vol 30 ml) J 60 (17 cm²)

98 Questions à se poser avant de changer de type de pansement Mauvaise indication Utilisation trop prolongée Utilisation trop brève Non respect du mode d'emploi Complication intercurrente locale Complication intercurrente générale Traitement général non effectué : mise en décharge de la plaie insuffisante

99 Quel pansement pour quelle plaie?

100 Quel pansement pour quelle plaie?

101 En conclusion, Pas de pansement idéal «On peut tout mettre sur la plaie sauf le malade» Dr Vilain