Grossesse et addictions : effets sur la grossesse, l enfant. C Chanal, Pr P Boulot, Dr E.Mazurier CHU de Montpellier 2013

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1 Grossesse et addictions : effets sur la grossesse, l enfant C Chanal, Pr P Boulot, Dr E.Mazurier CHU de Montpellier 2013

2 Quel est le problème? Les consommations de substances psychoactives ont des effets sur la grossesse et l enfant Les femmes enceintes dépendantes consultent peu spontanément en addictologie Leur prise en charge demande un travail pluridisciplinaire avec des professionnels de cultures différentes Elles accouchent presque toutes dans une maternité Les consommations d alcool et d autres substances psychoactives sont sous repérées par les professionnels de périnatalité.

3 les produits Champagne r 3

4 Substances psychoactives Tabac Alcool Cannabis Médicaments psychotropes dont les antidépresseurs et les benzodiazépines Opiacés et leurs traitements de substitution Cocaïne, amphétamines, Kétamine, LSD Légales ou illégales

5 D où viennent les risques sur la grossesse, l embryon, le foetus? Des effets des produits consommés De l association des produits (tabac+++) Des modes d usage : shoot, sniff, fumée Des conditions de vie (violence, précarité, mauvaise alimentation ) Des facteurs de stress D une absence de suivi de grossesse

6 Alcool ou drogues pour soulager les symptômes Chez 41% bipolaires de type I dont 40,8% en épisode dépressif 28,4% en épisode maniaque Chez 34,7% bipolaires de type II dont 32,3% en épisode dépressif 8,2% en épisode manique RR x 2 hommes vs femmes

7 Le cannabis Principe actif :THC (delta 9 Tétra-Hydro- Cannabinol) Effets recherchés : décontraction, détente, ivresse, euphorie Risques : troubles de la mémoire, diminution concentration, syndrome amotivationnel schizophrenie Stockage : graisses, élimination 8 j à 1 mois et destockage en cas de stress Mode de consommation : fumé ou ingéré (gateau ou infusion)

8 Cannabis et Grossesse Les risques sont liés à : Au tabac (si cannabis fumé) la diminution d oxygénation induite par l intoxication au CO l action particulière du THC Le THC traverse la barrière placentaire, pour aller se fixer préférentiellement sur le cerveau du fœtus.

9 Fumage selon les paramètres de la norme ISO 3308* avec un filtre carton : Vol bouffée 35 ml, 60 sec entre 2 bouffées, durée bouffée 2 sec, mégot lg filtre+8 mm Nicotine Goudrons Co Benzène Toluène (en mg par cigarette) (en µg par cigarette) Herbe + tabac 1, Résine + tabac 2, Herbe pure + filtre 0, Herbe pure Marlboro rouge² 0, ²chiffre indiqué sur paquet Réf : 60 millions de consommateurs, n 404/Avril 2006:42

10 Fumage selon des paramètres plus proches des conditions réelles : filtre carton + volume bouffée 55 ml, 30 sec entre 2 bouffées Nicotine Goudrons Co (en mg par cigarette) Herbe + tabac 2, Résine + tabac 3, Herbe pure Marlboro rouge 1, ,9 Réf : 60 millions de consommateurs, n 404/Avril 2006:42

11 Tabac avec ou sans cannabis MAP grossesse Retard de croissance Rupture prématurée des membranes Hématome rétroplacentaire Traitement Motivationnel d abord Patch nicotines ou gommes Prématurité Hypotrophie enfant Troubles du sommeil Coliques Affections bronchopulmonaires et ORL Allaitement À soutenir même si fume Élimination en 3h

12 Cannabis et Grossesse Les conséquences obstétricales ont été peu étudiées, voire controversées : Pas tératogène Pas de prématurité Réduction de poids foetal? Cause tabac++ Hématome rétro placentaire, travail rapide, Pas confirmé.

13 Cannabis et devenir des enfants 2 études de cohorte : 700 femmes milieu socioéconomique moyen (Fried et coll) à Ottawa entre 1978 et femmes à Pittsburg, bas milieu socioéconomique entre 1983 et 1986 (Day)

14 Cannabis et devenir des enfants Signes de sevrage à type d irritabilité (J9 à J30) Troubles du sommeil possible jusqu à 3-4 ans Troubles de l attention, de la mémoire, du raisonnement, de l abstraction (7-8 ans) Vulnérabilité à la dépression (10-14 ans) Troubles de la fonction exécutive (18-25 ans) : abstraction, raisonnement, prise de décision Plus d expérimentation cannabis mais pas plus de dépendance Effets dose-dépendants

15 Cannabis et allaitement Passage modéré dans le lait maternel Mais concentration si usage régulier (rapport lait/plasma 8/1) Élimination lente (demi-vie = 56h) Rapport bénéfice/risque pas étudié Information éclairée des parents indispensable

16 Le cannabis : CAT Suivi de grossesse classique Conseil d arrêt des consommations ou réduire +++ Éviter fumée (Gâteau, infu, vapo) Pas d hospitalisation de l enfant Pas de surveillance néonatale

17 Cannabis : qui est a risque? Proportion de consommateurs réguliers de cannabis âgés de ans ayant "souvent" rencontré des signes "d'usage problématique" usage avant midi 35,7 source : ESCAPAD 2003, OFDT usage seul repproches de l'entourage problème de mémoire autres problèmes (dispute, scolaire...) 8,2 12,5 17,2 30,4 arrêt infructueux

18 Cocaïne r 18

19 La cocaïne : généralités Poudre blanche souvent très coupée avec??? Se sniffe, se fume, s injecte Effet recherché : stimulation, communication, désinhibition, Produit illégal, usage très banalisé, dans tous les milieux Association fréquente avec alcool et tabac Provoque chez la personne : HTA, AVC, infarctus, troubles psy Dépendance physique faible Dépendance psychologique très forte

20 La cocaïne et la grossesse Etudes de prévalence chez les femmes enceintes: Royaume-Uni : 1.1% Barcelone : 0.8% Provoque contractions utérines et vasoconstriction placentaire Possibles malformation fœtales par hypoxie précoce FCS, placenta praevia, HRP, RPM, MAP, rupture utérine Hypoxie fœtale, acidose, souffrance foetale, RCIU, MFIU CAT : stop injection, arrêt consommation

21 Cocaïne et grossesse : cohorte prospective de CR Bauer et coll. Autres produits consommés pendant la grossesse en %: Tabac Alcool Cannabis Caractéristiques des mères en %: Age>26 ans Isolées Aide médicale Pas d études secondaires Sans travail Grossesse mal suivie Enfants exposés à la cocaïne N= Non exposés N= Prématurité % 43 24

22 La cocaïne et l enfant Effets sur le nouveau-né : prématurité, hypotrophie, Syndrome d imprégnation = irritabilité +++ Surveillance postnatale : surveillance bébé sans hospitalisation, nursing Possible risque ischémie myocardique (Montpellier 2009) Mort subite du nourisson

23 Cocaïne et allaitement Passage dans le lait non quantifié : allaitement plutôt contre-indiqué Stimule le système nerveux central du bébé Provoque irritabilité, vomissements, diarrhées Si usage occasionnel attendre minimum 7x la demie-vie pour donner le sein

24 Amphétamines Ecstasy

25 Les amphétamines et la grossesse dont ecstasy (MDMA) Comprimés qui s avalent, se sniffent Usage festif (speed) ou régulier, produit illégal Effets proche cocaïne Effets pendant grossesse : Malformations possibles : cardiaques, atrésie voies biliaires,fentes labiopalatines Hypertension, fausses-couches, Menace d Accouchement Prématuré, Retard de Croissance Intra- Utérin, Hypoxie néonatale, Hématome Rétro-Placentaire CAT : stop consommation, pas de substitution

26 Les amphétamines et l enfant Effets sur le nouveau-né : prématurité, somnolence, troubles de la succion Surveillance postnatale : surveillance bb, nursing sans ttt médicamenteux ni hospitalisation systématique Allaitement contre-indiqué

27 Autres drogues de synthèse GHB, PCP, LSD, Kétamine Peu retrouvées seules à l interrogatoire chez les femmes enceintes Difficile d isoler les effets sur la grossesse et l enfant Allaitement?

28 Les opiacés

29 Les opiacés 30 à 60 euros le gramme (marron), 50 à 100 euros le gramme (blanche). 1 dose : 1/10ème de gramme. Mode de consommation : sniffée, fumée ou injectée «shoot» ou «fix» Principe actif : héroïne 0 à 7 % (strychnine, farine, plâtre, talc, subutex ) Effets recherchés : rush anxieux puis apaisement, déconnexion d avec la réalité, flash intense en shoot puis somnolence Risques : troubles mémoire, psychologiques, du sommeil, de l humeur, sexuels, vomissements, complications infectieuses et surtout overdose!

30 Héroïne et grossesse Effets pendant grossesse lié aux pics et manques répétés : hyper contractibilité utérine, vasoconstriction, hypoxie Fausses-couches 30%,, Accouchement prématuré 25 à 30% Retard de croissance 30% Mort Fœtale Intra-Utérine Césariennes: 30 % Attention injection Surveillance obstétricale ++++ Analgésie : pas de Nubain OK Dolosal, APD et codéines

31 L héroïne et l enfant Effets sur le nouveau-né : Syndrome de sevrage néonatal: 60 à 90 % hypotrophie prématurité MSN due surtout au tabagisme Effets d autres produits ( OH) Surveillance postnatale en hospitalisation mère-enfant Pas de couveuse Nursing+++ Allaitement : Peu de passage dans le lait Incertitude de la nature du produit

32 Syndrome de sevrage du bébé Signes neurologiques : cris aigus, trémulation, raccourcissement du temps de sommeil, hyperexcitabilité, hypertonies, convulsions, myoclonies, excoriations Signes digestifs : succion exagérée, difficulté à s alimenter, régurgitations, diarrhées, vomissement Signes respiratoires et végétatifs : bâillements, éternuement, sueurs, reniflement, rhinorrhée, battement des ailes du nez, hyperthermie, tachypnée Évalué par score de Finnegan ou autre, avec la mère

33 La prise en charge de la toxicomanie aux opiacés chez une femme enceinte Pas de sevrage brutal pendant la grossesse Proposer prise en charge médicale de la toxicomanie (centre de soin, médecin généraliste, ) Réduction des risques : substitution, stop injection, stop poly toxicomanie Expliquer avantages et inconvénients par rapport à la grossesse et à l arrivée de l enfant (ou trouver un référent pour le faire)

34 forme galénique prescripteurs prescriptions Traitements de substitution à l héroïne méthadone buprénorphine Sirop ou gélules Comprimés : Centre agréé ou hôpital, puis relais médecin de ville 14 j, ordonnance sécurisée 0.4mg,2 mg et 8mg médecin de ville ou hospitalier 28 j, ordonnance sécurisée dispensation 7j sauf précision 7j sauf précision Injection, sniff Risque d overdose Impossible pour le sirop exceptionnel possible impossible sauf si benzo + r 34

35 Subutex ou méthadone? Cohorte de 259 mère substituées MTD ou BHD Soins de qualité APD Césarienne ou VB instrumentée SFA Poids de naissance RCIU Apgar moyen à 5mn Allaitement Bon lien mère-enfant Retour maison avec le nouveau né Placement Méthadone 42% 66% 16% 26% 2790g 38% % 93% 53% 4% Lejeune et al, GEGA, Drug and Alcohol Dependance, 2006 Subutex 49% 60% 18% 27% 2843g 31% % 89% 68% 3%

36 Méthadone et sd de sevrage Plus retardé que pour le Subutex ( à 80h vs 66h) Mais pas plus sévère Affecte 75 % des nouveau-nés Dont 50 % nécessiteront un traitement Durant 18 jours Sans relation avec la dose de méthadone: <50mg ou > 50mg ( Brown, 1998), < 80 mg ou > 80 mg ( Berghella, 2003) > 100mg ou< 100mg ( Mc Carthy, 2005) Aggravé si poly-intoxication et si benzodiazépine Peut être plus important si dose unique de méthadone

37 Subutex et grossesse Pas tératogène Les patientes sont souvent suivies par les médecins généralistes (75 %) 15 % de mésusage ( injection) Avec résultats périnatals satisfaisants, y compris pour des doses très variables ( 0.4 à 24 mg/j) Le syndrome de sevrage Affecte % des nouveau-nés Dont 50 % nécessiteront un traitement Durant 18 jours Sans relation avec la dose de Subutex Aggravé si poly-intoxication et si Benzodiazépine

38 Méthadone vs héroïne avec le même accompagnement Items Naissance (SA) Poids 37 SA Séjour néonatal ( jours) TT du Nné par morphine Dose maximale de morphine ( µg/j) Enfant remis à sa mère Mère supervisée Placement Méthadone % % % 4% 0 Héroïne %* 17.2* 40%* 584* 64%* 11%* 4% Fajemirokun-Odudeyi et al, Eur J Obstet Gynecol, 2005 Pas de différences pour la mortalité néonatale, les scores d Apgar la réa néonatale, l alimentation ou l allaitement

39 Facteurs associés significativement à un mauvais pronostic obstétrical Lejeune et al, GEGA, Drug and Alcohol Dependance, 2006 Polytoxicomanie Nationalité étrangère (p: 0.028) Vivre seule (p:0.029) Éducation niveau école primaire (p:0.007) Pas de ressources (p:0.001) Sans emploi (p:0.05) Grossesse peu acceptée (p: 0.016) Dilatation 7cm à l admission (p:0.01) Lien mère enfant peu fort: (p:0.082)

40 Les substances associées Tabac Cannabis Benzodiazépines Cocaïne Héroïne Alcool Ecstasy Amphétamines 96% 33% 33% 21% 21% 17.5% 5.2% 3.5% Brulet, Chanal, Pres med 2007

41 L alcool pendant la grossesse

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43 1 Equivalent verre = 10 g d alcool

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45 E Mazurier 2011 ETCAF Exposition fœtale OH Aucun effet EAF SAF Mort in utéro malformations Troubles du développement

46 Ensemble des Troubles Causés par l Alcoolisation Fœtale (ETCAF) Concernerait 1% des naissances en France Atteinte fœtale variable Gravité dose-dépendante SAF complet = dysmorphie + retard de croissance + atteinte cérébrale Dans 30 à 40% des cas de conso chroniques (3-4 v/j) Concerne 1 à 3 pour 1000 naissances Lors de consommations alcools régulières ou occasionnelles au début de la grossesse EAF= dysmorphie ou RCIU + atteinte cérébrale Troubles Neuro-Développementaux = atteintes cérébrales Lors de consommations alcools régulières ou occasionnelles pendant la grossesse

47 DYSMORPHIE FACIALE Fentes palpébrales étroites Un philtrum lisse et long Une lèvre sup fine NORMAL SAF

48 Nouveau-né EFFETS SUR DÉVELOPPEMENT Troubles du sommeil Irritabilité Difficulté alimentation, croissance Enfant Hyperactivité Difficulté attentionnelle Impulsivité Retard mental E Mazurier 2011 Adolescence troubles des conduites Difficulté à vivre sans tuteur Adulte Psychopathologie (dépression.) difficulté de mémoire et abstraction Troubles des conduites

49 FACTEURS D AGGRAVATION DE L ATTEINTE FOETALE Dose âge mère <16 ans, >35 ans métabolisme maternel métabolisme foetal toxiques associés : Tabac, cannabis, cocaïne. E Mazurier 2011

50 Recommander alcool = 0 pour risque = 0 «Il n a pas été mis en évidence chez la femme enceinte un seuil de consommation sans risque. En vertu du principe de précaution, il est donc recommandé aux femmes enceintes de s abstenir totalement de toute consommation d alcool dès le début de la grossesse et pendant toute sa durée. Cette recommandation vaut pour toutes les occasions de consommation, qu elles soient quotidiennes ou ponctuelles, même festive.» INPES 2004

51 Grossesse et alcool : CAT Il y a toujours un bénéfice à arrêter quelque soit le stade de la grossesse Si difficulté stop conso : soutien par alcoologue, addictologue ou généraliste Entourer +++ dès début grossesse, encourager+++ Surveillance de grossesse à haut risque : consultations fréquentes, échographies mensuelles, IRM fœtale cérébrale (?) Rencontre anténatale avec un pédiatre pour préparer l après

52 CAT postnatale Pas hospitalisation systématique du bébé Allaitement : possible au cas par cas, bénéfice/risque à discuter avec la mère Organiser suivi du développement l enfant avec le pédiatre : CAMSP, pédiatre formé, PMI Si conso occasionnelle d alcool pour une mère qui allaite attendre 4 à 6h pour donner le sein

53 Médicaments psychotropes : Les benzodiazépines

54 Les benzodiazépines Médicaments anxiolytiques très utilisés : Lexomil, Xanax, Rivotril, Lyxansia, Seresta, Demi-vie longue Usage thérapeutique / usage détourné Effet paradoxal recherché à forte dose, se déconnecter avec la réalité Rechercher consommation d alcool associée (bière) Pertes de mémoire +++

55 Les benzodiazépines et la grossesse Risque FCS, tératogénicité négligeable Rythme cardiaque fœtal peu réactif CAT : Demander avis pharmacovigilance Conseil sevrage progressif ou mono thérapie par oxazépam (Seresta) Cs pédiatre pour CAT néonatale et allaitement

56 Les benzodiazépines et l enfant Effets sur le nouveau-né : «Floppy infant syndrome» = somnolence, troubles de la succion syndrome de sevrage retardé à type d hyper excitabilité Surveillance postnatale nécessaire : +/ hospit, nutrition par sonde gastrique, aide à la tétée puis nursing Allaitement souvent contre-indiqué car accumulation dans le lait

57 Les points communs de la prise en charge Informer des risques Ne pas culpabiliser Garder l axe du suivi de grossesse Proposer une prise en charge médicale pluridisciplinaire (centre de soins, pédiatre, addictologue...) et psychosociale. Réduire les risques: Arrêt ou diminution de consommation d alcool substitution pour tabac, héroïne Expliquer les avantages et inconvénients des traitements de substitution par rapport à la grossesse et à l arrivée de l enfant

58 Les effets du suivi de grossesse Prévenir ou diminuer les risques obstétricaux et fœtaux Proposer ou adapter la prise en charge de la grossesse et des conduites addictives Surveillance de la grossesse plus étroite Orientations personnalisées Prise en charge pluridisciplinaire de la mère (et du père) Eviter sur handicap à l enfant Préserver le lien mère enfant

59 Pour compléter 7 fiches techniques téléchargeables sur www//perinat-france.org Aborder les consommations de substances psychoactives pendant la grossesse Tabac et grossesse Grossesse et médicaments psychotropes Consommation de alcool, opiacés, cocaïne et amphétamines, cannabis pendant la grossesse Réferentiels «périnatalité et addictions» C.Chanal-P.Boulot-E.Mazurier - Montpellier

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