Infarctus du myocarde Coronaropathie

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1 Infarctus du myocarde Coronaropathie Dr Julien Fabre Service de Cardiologie USIC CHU de Martinique

2 ÉPIDÉMIOLOGIE 1 ère cause de mortalité en France (5000 pré-hospitalier, 7000 intra-hospitalier) Enjeu de santé publique Implication des professionnels de la santé +++ Martinique : registre actuel 1 hospitalisation / j pour SCA ou pathologie coronarienne

3 Rappels 2 systèmes: grande et petite circulation Cycles cardiaques réguliers: systole, diastole

4 Vascularisation myocardique Vascularisation coronaire : vascularisation artérielle terminale Vascularisation diastolique, de l épicarde vers l endocarde Athérosclérose physiologique avec l âge et majorée par les FRCV Tronc commun gauche : IVA + Circonflexe Coronaire droite

5 Les coronaires vascularisation myocardique

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7 Processus CHRONIQUE Apparition progressive ATHÉROSCLÉROSE

8 ??? FRCV

9 Athérosclérose - Coronaropathie - AVC - Atteinte TSA - Pathologie aortique - AOMI - Physiopathologie : commune Facteur de risque : Commun

10 FRCV Age Sexe Antécédents familiaux Tabagisme Dyslipidémie Diabète HTA Obésité sédentarité

11 Coronaropathie Complications aigues SCA : syndrome coronaire aigu IDM Complication du SCA : troubles du rythme, mort subite, insuffisance cardiaque Complications «chroniques» ischémie myocardique «angor» complication rythmique dysfonction ventriculaire gauche : insuffisance cardique

12 Qu est ce qu un SCA? Syndrome coronarien aigu - Infarctus par complication d une plaque d athérome : érosion, rupture, - Souffrance myocardique aigu: nécrose myocardique => libération de troponine - Territoire myocardique atteint systématisé selon la vascularisation coronaire URGENCE diagnostique et thérapeutique

13 Qu est ce qu un SCA? Syndrome coronarien aigu complication aigue d une plaque d athérome : érosion, rupture, dissection Activation plaquettaire Acivation de la coagulation Formation d un thrombus +/- occlusif (plaquette + fibrine) Perturbation du flux coronaire

14 Vascularisation myocardique

15 Syndrome coronaire aigu : SCA 1. SOUFFRANCE MYOCARDIQUE ISCHEMIQUE AIGUE 2. Rupture d une plaque athérosclérose => formation caillot intra coronaire 3. Occlusion complète ou incomplète coronaire 4. URGENCE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE 5. URGENCE = revascularisation => Angioplastie (ou thrombolyse) 6. URGENCE = traitement médical anti thrombotique 7. Cible du traitement : Le caillot (plaquette + fibrine) + préparation au stenting - plaquette : antiagrégant plaquettaire - Fibrine : anti coagulant Traitement médical anti thrombotique obligatoire Anticoagulant + Antiagrégant (double)

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21 URGENCE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE

22 Clinique DOULEUR THORACIQUE +++

23 ANGOR Douleur thoracique aigue, intense, médiane, rétrosternale, constrictive, irradiant dans la mâchoire ou aux bras, survenant à l effort ou au repos, non modifiée par la respiration. URGENCE +++ DT Typique

24 Pièges: Autres causes de douleur thoracique (PIED : pericardite, IDM, embolie pulmonaire, dissection aortique; etc ) Présentations atypiques: vomissements, gaz, syncope, lipothymie, dyspnée ABSENCE DE DOULEUR CHEZ LE SUJET ÂGÉ, DIABÉTIQUE Heure de début à connaitre +++

25 Devant toute DT Mise du patient au repos ECG en urgence ++++

26 ECG

27 Aspect typique

28 Différents territoires Sus décalage ST Image en miroir TERRITOIRES +++

29 Biologie Bilan complet Enzymes cardiaques: TROPONINE +++, CPK, enzymes hépatiques Bilan pour éliminer les autres diagnoastiques différentiels : GDS, Ddimère, Hb, Voie veineuse de bon calibre en place

30 PEC initiale Patient allongé, au calme ECG fait, montré au docteur Bilan prélevé VVP posée Patient scopé +++ Traitement de la douleur Traitement spécifique après avis médical

31 Principes du traitement OBJECTIF: REPERFUSION CORONAIRE +++ URGENCE

32 Syndrome coronaire aigu SCA ST + Occlusion complète Absence de flux coronaire URGENCE = Salle KT Revascularisation en Urgence SCA ST Occlusion incomplète Flux coronaire persistant URGENCE = traitement médical + USIC Revascularisation < 72h TRAITEMENT MEDICAL ANTI THROMBOTIQUE 1. ANTICOAGULANT : lovenox, héparine, calciparine.. 2. DOUBLE ANTI AGREGANT PLAQUETTAIRE : kardegic, plavix, brilique 3. ( +/- ANTI AGREGANT PLAQUETTAIRE IV : Reopro, Agrastat ) BUT : «dissoudre le caillot» + préparation au stenting

33 Traitements de l urgence Antalgiques Anticoagulants : HNF, HBPM Antiagrégants plaquettaires: aspirine, clopidogrel (prasugrel, ticagrelor) Dérivés nitrés si besoin Oxygène si besoin

34 OBJECTIF SUIVANT Reperfusion coronaire Revascularisation

35 2 cas de figure Hopital équipé de coronarographie proche: transfert pour examen en urgence++++ Hopital équipé loin, ou matériel non disponible: thrombolyse

36 Signes de reperfusion Diminution/disparition de la DT Normalisation du segment ST RIVA

37 Complications ARRET CARDIAQUE +++ Insuffisance cardiaque Troubles du rythme et de conduction L ennemi est le TEMPS!!!

38 Surveillance en USIC Suites En moyenne une semaine d hospitalisation

39 Ordonnance de sortie B eta bloquant A nti agregants ;kardegic+plavix S tatine I EC C ontrôle des facteurs de risques cv ++ R éadaptation CV

40 Ce que doit avoir compris le Maladie GRAVE patient à la sortie Nécessité de suivi cardiologique /6mois TRAITEMENT MEDICAL A VIE (si arret: risque de décès++) Contrôle des FRCV Connaître les signes d alerte Natispray toujours sur soi Allo le 15 en cas de récidive

41 GRAVE, URGENT Messages Un symptome: la douleur thoracique Un examen: l ECG en urgence COURSE CONTRE LA MONTRE: pompiers, SAMU, IDE, urgentiste, cardiologue: EQUIPE

42 La cardiopathie ischémique «chronique» - Coronaropathie : + de risque de faire un IDM - Altération de la fonction ventriculaire gauche «sidération» - Symptomatolique d effort - Trouble du rythme

43 La cardiopathie ischémique «chronique» - Importance du dépistage : exploration de l ischémie myocardique - Dépistage et contrôle des FRCV - Si sténose coronaire dite «significative» : indication à une revascularisation : angioplastie ou pontage - Traitement medical : «BASIC» - Antiagrégant plaquettaire, statine, +/- BB, +/- IEC

44 «Angioplastie programmée» Traitement de l ischémie myocardique Sténose (plaque stable) => hypo perfusion myocardique «mismatch» entre besoin et apport en Oxygène Dépistage : 1. Clinique : angor d effort +++, dyspnée d effort 2. Test d ischémie non invasif : Epreuve d effort, Echo stress, Scintigraphie 3. Coronarographie diagnostique

45 Exploration - coronaropathie non invasive - Epreuve d effort - Scintigraphie myocardique - Echographie de stress - IRM de stress - Coroscanner - ECG et ETT de repos Invasive - Coronarographie

46 Coronarographie En salle de cardiologie interventionnelle Sous anesthésie locale Patient préparé +++ Ponction artérielle fémorale ou radiale Scopie Rayon X Produit iodé : surveillance Insuffisance rénale Diagnostique et thérapeutique : angioplastie coronaire

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50 «Angioplastie programmée» Plaque d athérosclérose «stable», rétrécissement coronaire Pas de caillot Pas d agrégat plaquettaire Patient stable, procédure programmée +/- urgence suivant l aspect de la lésion = «Safety» Dans les meilleures conditions possibles +++ Minimiser le risque de la procédure

51 «Angioplastie en urgence - SCA» Plaque d athérosclérose «instable», occlusion coronaire caillot Présence d agrégat plaquettaire Patient instable USIC Course contre la montre - Traitement du caillot : ttt med - Traitement de la lésion : stent

52 Cas clinique Homme, 54 ans, 80Kg FRCV : Tabagisme actif 30PA, HTA depuis 4 ans ATCD : appendicite HDM : 10h Douleur thoracique brutale, constrictive avec sueurs Appel SAMU Arrivée SAMU 10h45 : réalisation ECG

53 ECG

54 CAT?? 1- Revascularisation : décision d angioplastie primaire => Salle de KT 2- Traitement médical : Anti agrégant plaquettaire : double - Aspégic 250mg IV - Plavix, Brilique, Efient Anti coagulant : - Lovenox 0.3ml IV puis 0.8ml SC 3- Traitement adjuvants : antalgiques, O2..

55 Suites Evolution : CORO : Lésion monotronculaire => angioplastie IVA avec mise actif en place d un stent Surveillance USIC : RAS ETT : discrète séquelle dans le territoire antérieur Sortie : rééducation cardiaque à J+3 Traitement de sortir :??? Double anti agrégation plaquettaire +++ Kardégic 75mg: BRILIQUE 90mg : Pas d indication à une anticoagulation Traitement cardiotrope : Natispray,BB, IEC, statine..

56 Cas clinique Homme, 54 ans, 80Kg FRCV : Tabagisme actif 30PA, HTA depuis 4 ans ATCD : appendicite HDM : 10h Douleur thoracique brutale, constrictive avec sueurs Appel SAMU Arrivée SAMU 10h45 : réalisation ECG

57 ECG n 1 => diagnostic de SCA ST + territoire anterieur

58 Cas clinique - conduite à tenir SCA ST+ 1- Revascularisation : décision d angioplastie primaire => Salle de KT 2- Traitement médical :???? Anti agrégant plaquettaire : double - Aspégic 250mg IV - Brilique 90mg, 2cps ( = 180mg) Anti coagulant : - Lovenox 0.3ml IV puis 0.8ml SC 3- Traitement adjuvants : antalgiques etc

59 Cas clinique - conduite à tenir SCA ST+ 1- Revascularisation : décision d angioplastie primaire => Salle de KT 2- Traitement médical : Anti agrégant plaquettaire : - Aspégic 250mg IV - Plavix dose de charge 8cp Anti coagulant : - Héparine IVSE Traitement adapté??? 3- Traitement adjuvants : antalgiques etc

60 Cas clinique Evolution : CORO : Lésion monotronculaire => angioplastie IVA avec mise place d un stent actif en Surveillance USIC : RAS ETT : discrète séquelle dans le territoire antérieur Sortie : rééducation cardiaque à J+3 Traitement de sortir :??? Double anti agrégation plaquettaire +++ Kardégic 75mg: BRILIQUE 90mg : Pas d indication à une anticoagulation Traitement cardiotrope : Natispray,BB, IEC, statine..

61 Cas clinique n 2 Femme 65ans FRCV : - Diabétique sous metformine - Dyslipidémie sous Tahor - Familiaux : IDM frère 52 ans ATCD : - Amputation pied diabétique / artérite sevère HDM : Angor d effort depuis 4 mois et majoration dyspnée d effort

62 - Consultation cardiologue Cas clinique n 2 - Recherche d ischémie myocardique : scintigraphie «Scintigraphie possible avec ischémie significative dans le territoire inferieur» => Hospitalisation en cardiologie pour Coro +/- ACT - bilan biologique normal - troponine négative - traitement à l entrée : kardégic 75mg, metformine, tahor 10mg TRAITEMENTS : CAT???

63 Traitement : CAT? Double anti agrégant plaquettaire en vue de l ACT Dose charge PLAVIX avant procédure (ou post ACT) KARDEGIC + PLAVIX pour ACT programmée Pas d indication pour KARDEGIC + BRILIQUE Pas d indication à une anticoagulation (Hormis per procédure : héparine) Traitement de sortie : - Double anti agrégation : plavix + kardégic - Durée : dépend du type de stent

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