I m a g e r i e M é d i c a l e d u T o n d u. Hervé BOUIN Hervé LAUMONIER Sébastien BRUNOT

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1 I m a g e r i e M é d i c a l e d u T o n d u Hervé BOUIN Hervé LAUMONIER Sébastien BRUNOT

2 - 3ème cancer en incidence ( nouveaux cas en 2006) - 2ème cancer en terme de mortalité ( décès / an) La survie relative à 5 ans : 57 % tous stades confondus. Le risque cancer colo rectal : - > 45 ans - X 2 / 10 ans décennie. - Age moyen diagnostic 70 ans. Sources : ANAES 2008

3 MÉTASTASES HEPATIQUES= 40 à 60 % des cas - Localisation les + frq du Cancer digestif : Flux Porte = Filtre Hépatique - Fréquemment uniquement Hépatique. - Multiples : 90 % Métastases Pulmonaires : 1/3 inférieur Rectum

4 Sur 100 patients atteints de cancer colique Au cours du Bilan Initial Au cours de la Surveillance 20/25 patients métastases hépatiques synchrones 20 métastases hépatiques métachrones dans les 5 ans % considérées comme résécables Stratégie d exploration Pré-Thérapeutique / Surveillance

5 T classification de l UICC/AJCC Stade I Stade II N1/2 Stade III Stade IV M 1 M1

6 T classification de l UICC/AJCC Stade I Risques Récidives Locorégionales 10 % Stade II % N1/2 M1 Stade III Stade IV M % Survie à 5 ans % 60 % dans les 2 ans 90 % dans les 3 ans

7 CHIRURGIE du COLON T classification de l UICC/AJCC Stade I TRAITEMENT ADJUVANT? chirurgie seule Stade II pas de chimiothérapie (sf facteurs mauvais pronostic) N1/2 Stade III Chimiothérapie Stade IV Chimiothérapie M1 M 1

8 T classification de l UICC/AJCC Stade I TRAITEMENT ADJUVANT? chirurgie seule Stade II pas de chimiothérapie (sf facteurs mauvais pronostic) N1/2 Stade III Chimiothérapie Stade IV Chimiothérapie M1 M 1 THERAPIES CIBLEES Molécules Cytotoxiques : Oxaliplatine (Eloxatine*) Irinotécan (Campto*) Biothérapies : Cetuximab (Erbitux*) Bevacizumab (Avastin*)

9 T classification de l UICC/AJCC Stade I TRAITEMENT ADJUVANT? chirurgie seule Stade II pas de chimiothérapie (sf facteurs mauvais pronostic) N1/2 Stade III Chimiothérapie Stade IV Chimiothérapie M1 M 1 Surveillance Récidive? Métastases?

10 T classification de l UICC/AJCC Stade I TRAITEMENT ADJUVANT? chirurgie seule Stade II pas de chimiothérapie (sf facteurs mauvais pronostic) N1/2 Stade III Chimiothérapie Stade IV Chimiothérapie M1 M Résécabilité 1 des métastases? CHIRURGIE des METASTASES Surveillance RECIST Récidive? Métastases?

11

12 La résection de métastases hépatiques uniquement si exérèse complète (R0) est possible. LES METASTASES SONT POTENTIELLEMENT RESECABLES - Chimiothérapies Ciblées. - Thérapies Ablatives - Embolisation Porte METASTASES RESECABLES % 30 % 1995 Survie > % 2009 METASTASES JAMAIS RESECABLES

13 Le radiologue devant la découverte de métastases Hépatiques va devoir répondre à de nombreuses questions : BILAN de RESECABILITE des META. - Caractérisation des Métastases - Y a t-il d autres Localisations? - Ganglionnaire - Pulmonaire - Autre - Le parenchyme hépatique restant est-il suffisant? - Comment sont les vaisseaux? - Comment est le drainage Biliaire? -.

14 ANAES 2008

15 Examen Clinique Etat Général : - / 3 mois pdt 3 ans - / 6 mois pdt 2 ans. Endoscopie - Pré op si colo. incomplète / mauvaise qualité avant l intervention : / 6 mois. - Colo. complète / bonne qualité : à 3 ans. - / 5 ans. (cancer du rectum / + 1 an, / 5 ans). Surveillance biologique ACE (stades II et III) : - 3 mois pdt 2 ans - / 6 mois la 3e année. ANAES 2008

16 Imagerie : - / 3 à 6 mois pdt 2 ans - 1 x /an pdt 3 ans. ANAES 2008

17 - en Première Intension (ANAES 2008). - Sans IV + 3 tps pour le bilan initial (détection lésions hypervascularisées / diag. dif.) - Thorax / Abdomen / Pelvis Sensibilité : % (diminue avec taille de lésion) Lésion < 1cm : CT inj. < IRM Gado < IRM SPIO 20 mm : VPP malignité = 91 % 10 mm : VPP malignité 80 % van Erkel Radiology 2002 Lésion < 10 mm = 86 % lésions Bénignes dans un contexte de CCR - Surveillance Echo / Echo contraste IRM TEP (< 1 cm)

18 Métastases HYPOVASCULARISÉES : - Hypodenses après IV - Mieux décelées au temps porte

19 TDM THORACO-ABDOMINO-PELVIEN M1 - Les Métastases Hépatiques : - Nombre - Taille - Localisations (Couinaud). - Métastases / Vx Portes et Hépatiques : C/I chirurgie : Infiltration 3 V. Hépatiques Infiltration V. Porte Lobaire - Critère RECIST (Disparition, Stabilité, Diminution > 30%, Progression >20 %) - Vaisseaux - Envahissement Vasculaire - Variantes anatomiques (Pré chir, pré embolisation Porte, Pré Chimio intra artérielle) - Voies Biliaires. - Le parenchyme hépatique sous jacent (Stéatose, cirrhose ). - Le foie restant si chirurgie : Volumétrie Hépatique. (> 30 % ; > 40 % si chimiothérapie / Stéatose)

20 TDM THORACO-ABDOMINO-PELVIEN Carcinose Péritonéale (faux négatifs +++) % survie ; C/I Chir. / Résection après chimio. Cancer 1/3 inf. Rectum : Scintigraphie, TEP, IRM c.e.

21 TDM THORACO-ABDOMINO-PELVIEN Nodule Hépatique : Métastase? Doute Diagnostic - Kyste / Hamartomes - Angiome - Tumeur Hépatocytaire.

22 Echographie DOUTE DIAGNOSTIC ECHO DE CONTRASTE :

23 Echographie DOUTE DIAGNOSTIC ECHO DE CONTRASTE :

24 Echographie DOUTE DIAGNOSTIC ECHO DE CONTRASTE :

25 Echographie DOUTE DIAGNOSTIC ECHO DE CONTRASTE :

26 Echographie DOUTE DIAGNOSTIC ECHO DE CONTRASTE :

27 Echographie DOUTE DIAGNOSTIC ECHO DE CONTRASTE :

28 Echographie DOUTE DIAGNOSTIC ECHO DE CONTRASTE :

29 Echographie DOUTE DIAGNOSTIC ECHO DE CONTRASTE

30 Echographie BIOPSIE HEPATIQUE - >1,5 cm + imagerie complémentaire non concluante - sur socle cirrhotique (CHC hypovasculaire) - Méta d origine inconnue, 2 ème cancer BIOPSIE : - Se > 80% - Sp : 100 %..aiguille

31 IRM Hépatique :. Indications : - Foie Stéatosique. - Allergie produits de Contraste Iodés. - Doute Diagnostique : Eliminer ce qui n est pas une métastase (Angiome, HNF, Kyste). - Bilan pré opératoire (lésions occultes, rapports méta/vx). Détection des métastases Hépatiques : Se. toutes tailles confondues : Gd-EOB-MRI : 95 % CT injecté : 63 % Echo contraste : 73 % Muhi et col. MRI J. Magn Reson Imaging 2011 Se. métastases < 1 cm : Gd-EOB-MRI : 92 % CT injecté : 26 % Echo contraste : 41 %

32 IRM Hépatique : Métastases HYPOVASCULARISÉES : - Hypointense après IV - Mieux décelées au temps porte T1 in T1 out T2 FS inj. Technique : - T1 in/out, - T2, T2 FS, - Diffusion, (détection +++) Diff. - Injection multiphasique de Chélate de Gd (excrétion rénale). - Agents de contraste Spécifiques (excrétion biliaire). P h a s e d é l i m i n a t i o n h é p a t o c y t a i r e e t b i l i a i r e. T1 FS Gado. - Hyperintense T1 : - foie, VB, lésions hépatocytaires - Renforce le contraste avec les métastases. Gd-EOB-DTPA (Primovist * Bayer) 40 mn Gd BOPTA (MultiHance* Bracco) : 10 mn

33 TDM tps Porte T2 FS Diff. b50 T1 FS Tps Porte

34 TEP scan au Fluoro-Deoxy-Glucose (FDG) : Détection des lésions tumorales avec un hyper métabolisme. Détection des lésions hépatiques et extra hépatiques *Bilan Pré-thérapeutique :. Détection > /= au CT inj. / MRI Se. détection des métastases Hépatiques : % Sacks Values of PET/CT in the management of liver metastases. AJR 2011 Se. faible : lésions < 1cm. Détecte plus de lésions extra hépatiques. - dans le cadre de métastases potentiellement opérables. Meilleure sélection des malades opérables - Modification de la prise en charge : 6,3 % (V.Vilgrain) 17 % (Kong Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008) 31 % (Wiering Cancer 2005)

35 TEP scan au FDG : * Surveillance sous chimiothérapie : Se CT inj. > PET CT (Se diminué pour la détection des Méta). Taille et Métasbolisme diminué Lubezky J Gastrointestinal Surg 2007 Findlay J Clin Oncol 1996 * Surveillance après Ablathérapie : PET CT > CT inj. Veit Eur Radiol 2006

36 Patient suspect de métastases hépatiques de CCR Examen clinique - Evaluation de l état général TDM Thorax-abdomen-pelvis écho dirigée Métastase? Méta - Méta + IRM Résécabilité Méta? SURVEILLANCE Biopsie Résécable TEP? Non Résécable

37 Patient suspect de métastases hépatiques de CCR Examen clinique - Evaluation de l état général TDM Thorax-abdomen-pelvis écho dirigée Métastase? Méta - Méta + IRM Résécabilité Méta? SURVEILLANCE Biopsie Résécable TEP? Non Résécable

38 Patient suspect de métastases hépatiques de CCR Examen clinique - Evaluation de l état général TDM Thorax-abdomen-pelvis écho dirigée Métastase? Méta - Méta + IRM Résécabilité Méta? SURVEILLANCE Biopsie Résécable TEP? Non Résécable

39 Patient suspect de métastases hépatiques de CCR Examen clinique - Evaluation de l état général TDM Thorax-abdomen-pelvis écho dirigée Métastase? Méta - Méta + IRM Résécabilité Méta? SURVEILLANCE Biopsie Résécable TEP? Non Résécable

40 Patient suspect de métastases hépatiques de CCR Examen clinique - Evaluation de l état général TDM Thorax-abdomen-pelvis écho dirigée Métastase? Méta - Méta + IRM Résécabilité Méta? SURVEILLANCE Biopsie Résécable TEP? Non Résécable

41 Patient suspect de métastases hépatiques de CCR Examen clinique - Evaluation de l état général TDM Thorax-abdomen-pelvis écho dirigée Métastase? Méta - Méta + IRM Résécabilité Méta? SURVEILLANCE Biopsie Résécable TEP? Non Résécable

42 Patient suspect de métastases hépatiques de CCR Examen clinique - Evaluation de l état général TDM Thorax-abdomen-pelvis écho dirigée Métastase? Méta - Méta + IRM Résécabilité Méta? SURVEILLANCE Biopsie Résécable TEP? Non Résécable

43 Méta + Résécabilité Résécable Avis réunion de concertation pluridisciplinaire Non Résécable TDM Thoraco Abdomino Pelvien Examen clinique Evaluation de l état général Potentiellement Résécable

44 METASTASES JAMAIS RESECABLES - Carcinose Péritonéale - Métastases Pulmonaires non résécables. - Métastases Ganglionnaires. - Le Foie : - Métastases Diffuses. - Envahissement des 3 V. Hépatiques. - Envahissement Portale d un Lobe Hépatique et VH controlatérale. Carcinose Péritonéale Envahissement Vasculaire

45 LES METASTASES SONT RESECABLES CHIMIOTHERAPIE + M3 Evaluation : Critères RECIST 1.1 Stabilité - Diminution > 30 % CHIRURGIE CHIMIOTHERAPIE

46 LES METASTASES SONT RESECABLES CHIMIOTHERAPIE + M3 Evaluation : Critères RECIST 1.1 Augmentation CHIMIOTHERAPIE + M3 Evaluation : Critères RECIST 1.1 Progression > 20 %

47 LES METASTASES SONT POTENTIELLEMENT RESECABLES. Estimation du foie restant insuffisant - Volumétrie du foie restant : <30 % : socle hépatique normal < 40 % foie patho. Embolisation Portale -Métastases trop importantes en taille. Chimiothérapie première. - Réévaluation des lésions (Critères RECIST 1.1 ). Localisations dans les deux lobes : Traitement combiné : chirurgie + Ablathérapie.

48 04/11 -Métastases trop importantes en taille. Chimiothérapie Evaluation : Critères RECIST /11 Chimiothérapie Evaluation : Critères RECIST /12. Estimation du foie restant insuffisant. Localisations dans les 2 Lobes Chimiothérapie Evaluation : Critères RECIST 1.1 Radio Fréquence lobe G Embolisation Portale Drte Evaluation : Critères RECIST /12 Dossier H Laumonier HEPATECTOMIE DROITE

49 - Même Appareillage (TDM /IRM) - Même Technique (paramètres, tps et débit d injection) -Même Radiologue -Tableau 06/03/12 15/06/12 Foie sgt VI 25 mm 12 mm Foie Segt IV 30 mm 10 mm Foie Sgt II 45 mm 20 mm Poumon base dte 8 mm 0 Selon Critère RECIST : réponse partielle 61 %

50 C O N C L U S I O N CHIRURGIE : Résection R0 = le seul traitement Curatif Embolisation Portale Chimiothérapies Ciblées. Lésions Potentiellement Résécables Traitement combiné : chirurgie / Ablathérapie. Nécessite d un Bilan exacte des localisations secondaires

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