Aides LOCA-PASS. AVANCE LOCA-PASS (financement du dépôt de garantie dans la limite de 500 e) GARANTIE LOCA-PASS. Demande

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1 Aides LOCA-PASS Action Logement - Les entreprises s engagent avec les salariés Fiche de dialogue établie conformément à l article L du code de la consommation et les décrets n et n du 30 novembre Date de dépôt du dossier N de dossier Demande UN CREDIT VOUS ENGAGE ET DOIT ETRE REMBOURSE. VERIFIEZ VOS CAPACITES DE REMBOURSEMENT AVANT DE VOUS ENGAGER. AVANCE LOCA-PASS (financement du dépôt de garantie dans la limite de 500 e) GARANTIE LOCA-PASS (garantie de paiement de loyer et charges réservée aux logements du parc social bénéficiant de l APL ou conventionnés avec l ANAH) Le dossier doit être impérativement complet, rempli par le(s) locataire(s) et le propriétaire, et déposé avant la date d entrée dans les lieux, accompagné de tous les justificatifs en photocopie A4 mentionnés page 4 du présent document. Tout dossier incomplet sera retourné au demandeur. Loi n du 6 janvier 1978 modifiée, informatique, fichiers et libertés : Les informations recueillies dans le présent questionnaire ont un caractère obligatoire, le défaut de réponse pouvant entraîner le refus de l aide. Elles seront collectées dans un fichier informatisé et conservées en mémoire informatique. Elles sont destinées à l instruction de votre dossier et ne feront l objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront notamment être transmises à l ANPEEC (organisme de contrôle des CIL) et à l UESL (Fédération des CIL). Vous disposez d un droit d accès et de rectification auprès de Logilia. Vous avez le droit de vous opposer sans frais à l utilisation de ces données personnelles à des fins de prospection en faisant une demande par écrit à : Logilia - 34 rue de la Combe aux Biches - BP Montbéliard cedex. 06/2011

2 Identité Le locataire Nom-prénom Nom de jeune fille Locataire Mme Mlle M Co-locataire Mme Mlle M Date et lieu de naissance à à Nationalité Situation de famille marié(e) célibataire pacsé(e) union libre marié(e) célibataire pacsé(e) union libre Nbre d enfants ou pers. à charge Adresse actuelle Code postal / ville Téléphone domicile Téléphone portable séparé(e) divorcé(e) veuf(ve) séparé(e) divorcé(e) veuf(ve) Nom employeur Adresse Téléphone travail Ressources mensuelles nettes Salaire, retraite, bourse, allocations familiales, prestations sociales Autres revenus (à préciser) Total des revenus Charges mensuelles nettes Prêts en cours (voiture, personnel ) Oui Non Oui Non Mensualités Autres charges (loyer, pensions alimentaires ) Total des charges Situation Salarié d une entreprise du secteur assujetti à la PEEC (Participation des Employeurs à l Effort de Construction) Retraité depuis moins de 5 ans Jeune de moins de 30 ans En recherche d emploi En formation au sein d une entreprise (à préciser) En contrat à durée déterminée (CDD) En contrat à durée indéterminée (CDI) Etudiant boursier d Etat Autre situation (à préciser) Déclaration Je (nous) soussigné(e)(s) : certifie(ons) l exactitude des renseignements ci-dessus et déclare(ons) sur l honneur : être à jour dans le paiement des loyers à la sortie de mon précédent logement ne bénéficier d aucune autre aide (dépôt de garantie, garantie de paiement de loyers et de charges) accordée pour le même motif ne pas avoir déposé de demande similaire auprès d un autre organisme gestionnaire de la PEEC ne pas avoir déposé de dossier auprès de la Commission de surendettement de la Banque de France en vue de l élaboration d un plan de redressement ne pas bénéficier d un tel plan au moment de la demande d AVANCE LOCA-PASS. J ai (nous avons) bien noté qu en cas d accord de Logilia pour financer le dépôt de garantie sollicité : Logilia me (nous) proposera une offre de prêt du montant du dépôt de garantie accordé sous forme d avance remboursable sans intérêt ; le montant dudit dépôt sera versé à mon bailleur après acceptation de ladite offre conformément aux exigences légales et réglementaires. J ai (nous avons) bien noté également qu en cas de mise en jeu de la garantie de paiement de loyers et de charges, les fonds seront versés au bailleur à charge pour moi (nous) de les rembourser à Logilia sur une durée maximale de 3 ans. J ai bien noté également que la GARANTIE LOCA-PASS est plafonnée à 2300 e par mensualité garantie. Je m engage (nous nous engageons) à informer Logilia, sans délai, de toute déclaration et/ou plan conventionnel de redressement que je (nous) dépose(ons) ou dont je (nous) bénéficie(ons) auprès de la Commission de surendettement. J ai bien noté que la GARANTIE LOCA-PASS est exclusive, pour le même logement, d une aide de même nature accordée par le Fonds de Solidarité Logement (FSL), ainsi que de la GRL et de toute assurance pour la Garantie des Loyers Impayés (GLI) pouvant être souscrite par le bailleur, l octroi ou la souscription actuelle ou future de telles garanties FSL, GRL ou GLI étant susceptible d entraîner la caducité de la GARANTIE LOCA-PASS accordée. Fait à le Le locataire, Signature(s) Le colocataire,

3 Le bailleur Identité Nom, prénom ou raison sociale représenté par Adresse Code postal Ville Téléphone (indispensable) Adresse Qualité du mandataire Caractéristiques du logement Nature du parc Social conventionné APL ou ANAH - N agrément Si au retour du bail, le logement s avérait non conventionné (APL ou ANAH) la garantie de loyer et charges deviendrait caduque. Social non conventionné Privé conventionné Structure collective Privé non conventionné Meublé Type de logement Individuel Collectif Surface habitable en m 2 Adresse Code postal Ville Montant du loyer (1) e Montant des charges (1) e Chauffage compris Oui Non Montant du dépôt de garantie (1) e Date de début de location Durée du bail Joindre impérativement un RIB du bailleur Déclaration Je soussigné(e), le bailleur ou son représentant, certifie l exactitude des renseignements ci-dessus et, en cas d accord de Logilia pour l octroi de l aide ou des aides demandées par le locataire, m engage à louer le logement à ce dernier aux conditions indiquées dans la présente page, sans qu une assurance pour la Garantie des Loyers Impayés (GLI) ou une GRL n aient été souscrites. J ai bien noté que Logilia me versera le montant du dépôt de garantie sous la condition suspensive de l acceptation, par le locataire, de l offre de prêt émise à cet effet. Le déblocage des fonds en ma faveur n interviendra qu après réception, par Logilia, d une copie du bail valablement signé par les deux parties. J ai bien noté que pour la garantie de paiement des loyers et de charges, l acceptation de Logilia sera matérialisée dans une annexe au bail et que la mise en jeu de la garantie est subordonnée à la défaillance du locataire après une première mise en demeure restée infructueuse. Le décompte présenté à Logilia fera apparaître le montant de l APL (ou AL) directement versé au bailleur et qui viendra en déduction. J ai bien noté que la GARANTIE LOCA-PASS est plafonnée à 2300 e par mensualité garantie. J ai bien noté que la GARANTIE LOCA-PASS est exclusive, pour le même logement, d une aide de même nature accordée par le Fonds de Solidarité Logement (FSL), ainsi que de la GRL et de toute assurance pour la Garantie des Loyers Impayés (GLI) que j aurais pu ou serais susceptible de souscrire. Je déclare avoir connaissance que l octroi ou la souscription actuelle ou future de telles garanties FSL, GRL ou GLI est susceptible d entraîner la caducité de la GARANTIE LOCA-PASS et m obligera à procéder au remboursement des sommes qui auraient d ores et déjà pu m être versées par Logilia pour le compte du locataire. Fait à le Cachet et signature (1) y compris parking loué accessoirement au logement principal, le cas échéant (Les frais d agence et les frais annexes sont exclus).

4 Pièces à fournir, EN PHOTOCOPIES format A4 par le(s) locataire(s) Livret de famille ou carte d identité recto/verso ou carte de séjour en cours de validité ou passeport. Contrat de travail en cours ou/et carte Pôle Emploi. Dernier bulletin de salaire et justificatifs (dernier mois) d autres ressources (C.A.F., attestation Pôle Emploi, pension ). Estimation C.A.F. du montant de l A.P.L ou de l A.L. pour le nouveau logement. Attestation du précédent bailleur précisant «à jour dans le paiement des loyers» à la date de sortie, ou attestation d hébergement familial. Un relevé d identité bancaire du bénéficiaire. Un relevé d identité bancaire du bailleur. Remarque : Dans le cas où le dossier est constitué par deux personnes, les pièces sont à fournir pour chacune d entre elles. Procédure Dépôt de garantie : AVANCE LOCA-PASS 1. L accord du prêt est donné par Logilia après étude du dossier. 2. L offre de prêt est valable 15 jours ; elle doit être signée et envoyée par voie postale à Logilia. 3. Pour verser le dépôt de garantie au bailleur, une copie du bail signé par les deux parties doit être transmise à Logilia. Garantie de loyers et charges : GARANTIE LOCA-PASS parc social uniquement 1. L accord est donné par Logilia après étude du dossier sous réserve que le logement soit conventionné APL ou ANAH. 2. Elle donne lieu à la signature, par le locataire et le bailleur, d une annexe au bail. 3. Une copie du bail et un original de l annexe signés par les parties doivent être transmis à Logilia. Action Logement - Les entreprises s engagent avec les salariés antenne CCI de Beaune 2 rue du Tribunal Beaune tél fax Mulhouse 20 porte du Miroir BP Mulhouse cedex tél fax Belfort 7 rue de la République BP Belfort cedex tél fax Pontarlier 2 rue du Faubourg St Pierre Pontarlier tél fax Besançon 46 avenue Villarceau Besançon cedex 3 tél fax Sens 2 rue de la République Sens tél fax Dijon 28 boulevard Clemenceau BP Dijon cedex tél fax Vesoul 2 place Edwige Feuillère BP Vesoul cedex tél fax Exincourt 51 bis rue d Egoutte BP Exincourt cedex tél fax Eurosaga AVANCE LOCA-PASS, GARANTIE LOCA-PASS et GRL sont des marques déposées pour le compte d Action Logement.

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