DOSSIER DE DEMANDE DE VALIDATION D ACQUIS PROFESSIONNEL Dispense Du Titre Requis Pour S inscrire A Une Formation (décret n du 23 août 1985)

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1 DOSSIER DE DEMANDE DE VALIDATION D ACQUIS PROFESSIONNEL Dispense Du Titre Requis Pour S inscrire A Une Formation (décret n du 23 août 1985) Année Universitaire../.. n de dossier Date de dépôt du dossier./ / A remplir par le candidat Nom - Prénoms :. Date et lieu de naissance. Adresse.... Téléphone.Fax. Vous exercez actuellement une activité professionnelle, laquelle?.. Secteur d Activité Votre statut. Nombre d années d activité professionnelle en rapport avec le contenu du diplôme souhaité :. Etes-vous demandeur d emploi?. Pouvez-vous bénéficier d un dispositif de prise en charge pour la Validation d Acquis? Photo d identité OUI lequel?.. NON Diplôme le plus élevé obtenu :. Diplôme pour lequel la dispense d accès est demandée :... Composante de l Université à laquelle ce diplôme est rattaché... Le dossier est à réaliser en deux exemplaires et à déposer simultanément: Un exemplaire à la scolarité de la composante à laquelle le diplôme est rattaché, Un exemplaire au Bureau de la Validation des acquis 10 rue de la Fourane Aix en Provence tél : ou à l Antenne de la Validation des acquis Faculté des Sciences et Techniques, Avenue Escadrille Normandie Niémen Marseille cedex 20 tél :

2 SOMMAIRE ANNEXE 1 PRESENTATION DES MOTIVATIONS ET DU PROJET ANNEXE 2 CURSUS DE FORMATION ANNEXE 3 PARCOURS PROFESSIONNEL ET EXTRA-PROFESSIONNEL

3 NOM : PRENOM : ANNEXE 1 PRESENTATION DES MOTIVATIONS ET DU PROJET Expliquez ce qui vous conduit à demander la validation de vos acquis professionnels et précisez votre projet professionnel :

4 NOM : PRENOM : ANNEXE 2 CURSUS DE FORMATION 1. VOS ACQUIS SCOLAIRES ET UNIVERSITAIRES Détail des années d études effectuées et, éventuellement, diplômes obtenus : (joindre photocopie des attestations d inscriptions et des diplômes) Année Etablissement fréquenté (libellé exact et adresse) Diplôme ou examen préparé Résultats obtenus Succès Echec SEJOURS A L ETRANGER, STAGES, TRAVAUX DE RECHERCHES : Joindre les documents (programmes, diplômes, attestations de stage, rapports ) et fournir une traduction le cas échéant. Si vous avez interrompu vos études, indiquez la période d interruption de vos études et la cause :

5 NOM : PRENOM: ANNEXE 3 PARCOURS PROFESSIONNEL ET EXTRA-PROFESSIONNEL Inscrivez dans ce tableau les différents emplois que vous avez occupés jusqu'à ce jour. 1. LE PARCOURS PROFESSIONNEL Nom et adresse de l'entreprise ou de l'organisme Secteur(s) d activité Nombre de salariés Emploi(s) occupé(s) par le candidat Période d'emploi Du : / / Au : / / Du : / / Au : / / Du : / / Au : / / 2. LE PARCOURS EXTRA-PROFESSIONNEL EN RAPPORT AVEC LE CONTENU DU DIPLOME (auto-formation, activités bénévoles, associatives ) Année Expérience

6 DOCUMENTS ATTESTANT DE L'ACTIVITE PROFESSIONNELLE - Joindre la photocopie des documents (les originaux devront être présentés au dépôt du dossier). - Indiquez dans le tableau ci-dessous le nombre et le type de documents fournis. TYPES DE DOCUMENTS NOMBRE DE DOCUMENTS PAR TYPE - Attestations d'emploi - Certificats de travail - Bulletins de paie - Contrats de travail - Autres (préciser)

7 Dossier dûment complété RECAPITULATIF PIECES A JOINDRE AU DOSSIER (La vérification sera effectuée par l administration au moment du dépôt) Programme pédagogique et règlement d examen de la formation visée Photocopie des diplômes obtenus CV détaillé sur une page Documents attestant de l activité professionnelle Photocopie de la Carte Nationale d Identité ( pour les étrangers photocopie de la carte de séjour.) Photocopie de la carte ANPE pour les demandeurs d emplois 2 enveloppes (format 220mm x 110 mm) portant les coordonnées du candidat et affranchies au tarif en vigueur (lettre jusqu à 20g) Pour Information Si vous avez trois ans d activité professionnelle en rapport avec le contenu du diplôme souhaité, vous pouvez bénéficier d un deuxième dispositif : «La Validation des Acquis de l Expérience loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002» qui permet d attribuer une partie ou la totalité d un diplôme. Pour tous renseignements complémentaires vous pouvez prendre rendez-vous, ou vous adresser à : BUREAU DE LA VAE à Aix-En-Provence accueil -t coordination -ingénierie de la VAE, accompagnement et conseil Adresse postale : 3 avenue Robert Schuman Aix-En-Provence Accueil : Mission Formation Continue : 10 rue de la Fournane Aix-En- Provence Tél : Fax : bureau.va@univ.u3mrs.fr ANTENNE DE LA VAE de Marseille : accueil -coordination -ingénierie de la VAE, accompagnement et conseil Adresse postale et accueil : Faculté des Sciences et Techniques de Saint Jérôme Avenue Escadrille Normandie Niemen Marseille Cédex 20. Tél : Fax : antenne.va@univ.u-3mrs.fr