Démission légitime Autres. Préciser...

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1 BULLETIN DE DEMANDE DE MAINTIEN DES GARANTIES FRAIS DE SANTE, PREVOYANCE & DEPENDANCE REGIME DE LA POISSONNERIE Bulletin à compléter et à remettre à votre ancien employeur qui l adressera à l APGIS : Service FICHIER INTERPRO 12 rue Massue Vincennes Cedex PARTIE A COMPLETER PAR L ENTREPRISE Entreprise.... Cachet de l entreprise N contrat P Date d entrée dans l entreprise Date de cessation du contrat de travail Durée du maintien des garanties Frais de santé Durée du maintien des garanties Prévoyance & Dépendance mois (12 mois maximum) mois (9 mois maximum) Salaire annuel de référence Nature du contrat de travail (*) CDI CDD Autres. Préciser. Motif du départ (*) Licenciement (sauf faute lourde) Rupture conventionnelle Fin de CDD Démission légitime Autres. Préciser... PARTIE A COMPLETER PAR LE SALARIE (*) Mr Mme Mlle NOM. Prénom N Sécurité sociale Clé Adresse. Code postal Ville.

2 J AI PRIS BONNE NOTE QUE LES GARANTIES FRAIS DE SANTE, PREVOYANCE & DEPENDANCE SONT MAINTENUES SANS CONTREPARTIE DE COTISATION. POUR QUE CE MAINTIEN SOIT EFFECTIF, IL CONVIENT DE NOUS RETOURNER LE BULLETIN DUMENT COMPLETE DANS LES 10 JOURS QUI SUIVENT LA CESSATION DE MON CONTRAT DE TRAVAIL, L ATTESTATION DU POLE EMPLOI. J ai pris bonne note que je ne bénéficie plus du tiers payant SP santé et de la télétransmission NOEMIE. Par ailleurs, en cas de reprise d une activité professionnelle ou de suspension de mon indemnisation au titre de l assurance chômage au cours de la période de maintien, je m engage à en informer l APGIS. Je m engage à adresser à l APGIS avant le 30 du dernier mois des trimestres, mon attestation Pôle Emploi du mois en cours. Et, je m engage à adresser à l APGIS, cette même attestation à chaque demande de remboursement (optique, dentaire, factures diverses ). Je certifie avoir pris connaissance de la note d information relative au maintien des garanties frais de santé, prévoyance et dépendance en cas de cessation du contrat de travail, et en accepter les dispositions énoncées dans celle-ci. A. Le Signature du salarié : (*) Cocher la case correspondante Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 : vous disposez d un droit d accès, de rectification et d opposition sur les informations vous concernant ; ces informations sont destinées à l Institution, responsables du traitement, à des fins de gestion, d analyse et de suivi de vos contrats ; elles pourront être transmises aux partenaires contractuellement liés pour les besoins de gestion. Si vous souhaitez exercer vos droits ou obtenir des informations complémentaires, il vous suffit d écrire à : APGIS - Service Informatique et Libertés - 12 rue Massue Vincennes Cedex

3 NOTE D INFORMATION RELATIVE AU MAINTIEN DES GARANTIES FRAIS DE SANTE ET PREVOYANCE A COMPTER DE LA CESSATION DU CONTRAT DE TRAVAIL dans le cadre de l article 14 de l Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2008, complété par ses avenants et modifié par la loi de sécurisation de l emploi du 14 juin 2013 Régime de la Poissonnerie MAINTIEN DES GARANTIES FRAIS DE SANTE / PREVOYANCE & DEPENDANCE QUELLES SONT LES CONDITIONS DU MAINTIEN? A compter du 1 er juin 2014, pour toute cessation de votre contrat de travail, et, en application des dispositions de l article L du Code de la Sécurité sociale, les garanties du contrat frais de santé et prévoyance appliquées dans votre ancienne entreprise, sont maintenues pour vous au titre du Régime, sous réserve que : - vos droits à couverture aient été ouverts avant la cessation de votre contrat de travail, - la cessation de votre contrat de travail ne soit pas consécutive à une faute lourde, - vos droits à Pôle Emploi soient ouverts, Ces conditions sont cumulatives. Vous devrez remettre le bulletin de demande de maintien de garanties ci-joint à l APGIS, accompagné du justificatif du Pôle Emploi. A chaque demande de remboursement, vous devrez adresser à l APGIS votre attestation de prise en charge par l assurance chômage ainsi que votre attestation de paiement Pôle Emploi du mois concerné par les prestations. Cette démarche s effectue à l adresse suivante : APGIS Service Fichier Interpro Vincennes Cedex A PARTIR DE QUAND LA PORTABILITE PRODUIT-ELLE SON EFFET? Les garanties sont maintenues à compter du lendemain de la date de cessation de votre contrat de travail (date de sortie des effectifs de l entreprise). PENDANT QUELLE DUREE? Pour la garantie Frais Médicaux : La durée* du maintien est égale à celle de votre dernier contrat de travail ou, le cas échéant, de vos derniers contrats de travail consécutifs chez le même employeur, comptée en mois entiers et s il y a lieu arrondie au nombre supérieur, dans la limite de 12 mois maximum. *uniquement pour les contrats de travail d au moins 1 mois, pas de maintien pour les contrats inférieurs à 1 mois. Pour Garantie Prévoyance (Décès, Rente Education et Dépendance) : La durée* du maintien est égale à celle de votre dernier contrat de travail ou, le cas échéant, de vos derniers contrats de travail consécutifs chez le même employeur, comptée en mois entiers et s il y a lieu arrondie au nombre supérieur, dans la limite de 9 mois maximum. *uniquement pour les contrats de travail d au moins 1 mois, pas de maintien pour les contrats inférieurs à 1 mois. Institution de prévoyance agréée par le Ministère chargé de la Sécurité Sociale sous le n 930, régie par l article L 931/1 du Code de la Sécurité Sociale

4 A QUEL MOMENT CESSE LA PORTABILITE? Le maintien des garanties cesse : 1) A la date de fermeture de vos droits à Pôle Emploi. 2) A la date de reprise d une activité professionnelle. 3) Dès lors que vous bénéficiez d une pension de retraite servie par un régime obligatoire de base d assurance vieillesse 4) A l expiration de la durée du présent maintien (qui ne peut excéder 12 mois pour la garantie Frais Médicaux et 9 mois pour la garantie Prévoyance) 5) En cas de non renouvellement ou de résiliation du contrat souscrit par votre ancien employeur quel qu en soit le motif. Il est précisé que les éventuelles périodes de suspension de prise en charge de l assurance chômage obligatoire, notamment en cas de maladie de l ancien salarié, ne prorogent pas la durée mentionnée ciavant. QUEL EST LE NIVEAU DES GARANTIES? Les garanties maintenues sont celles décrites dans la notice du contrat frais de santé dont vous bénéficiez dans votre ancienne entreprise et suivront l évolution des garanties des salariés. COMMENT EST FINANCEE LA PORTABILITE? Le financement du maintien de la garantie est assuré par un mécanisme de mutualisation qui ne nécessite aucune cotisation de votre part. Le financement de la portabilité est inclus dans les cotisations payées lorsque vous étiez salarié de l entreprise. QUELLES SONT VOS OBLIGATIONS? Vous devez justifier auprès de l APGIS, votre droit au maintien de garantie : - à l ouverture, - au cours de la période pour chaque demande de remboursements de frais de santé, - en cas d arrêt de travail avec les indemnités Sécurité sociale perçues. QUELLES SONT LES PIECES A FOURNIR? En cas de survenance d un événement ouvrant droit à garantie, outre les pièces prévues à la garantie concernée, les justificatifs suivants doivent être fournis à l Institution : Copie de la prise en charge de l assurance chômage mentionnant la durée de l indemnisation, Toute pièce complémentaire que l Institution jugerait nécessaire. ET APRES LA PORTABILITE? A l issue de la période de portabilité, ou lors de la cessation de votre contrat de travail (en cas de non application du dispositif de portabilité), vous avez la possibilité de continuer à bénéficier de vos garanties Frais de santé, sans limitation de durée, sous réserve que vous soyez bénéficiaire: - d une rente d incapacité ou d invalidité Sécurité sociale, - d une pension de retraite servie par un régime obligatoire de base d assurance vieillesse, - d un revenu de remplacement, si vous êtes privés d emploi, Si vous vous trouvez dans l une des situations énoncées ci-dessus, vous disposez d un délai de six mois à compter de la cessation de votre contrat de travail ou de la fin de votre période de portabilité, pour souscrire un contrat individuel d adhésion au régime des anciens salariés. Cette démarche, s effectue à l adresse suivante : APGIS Service Fichier Interpro Vincennes Cedex Institution de prévoyance agréée par le Ministère chargé de la Sécurité Sociale sous le n 930, régie par l article L 931/1 du Code de la Sécurité Sociale

5 MODALITES DE GESTION RELATIVES A LA PORTABILITE DES GARANTIES FRAIS DE SANTE / PREVOYANCE & DEPENDANCE A COMPTER DE LA CESSATION DU CONTRAT DE TRAVAIL Loi n du 14/06/2013, Accord de Prévoyance du et ses avenants Pendant la période de maintien des garanties, l ancien salarié devra adresser à l APGIS l avis de situation du Pôle Emploi correspondant à la période des prestations (Date des soins concernant les frais de santé). A l occasion de la rupture d un contrat de travail ouvrant droit à prise en charge par le régime d assurance chômage (à l exception du licenciement pour faute lourde), l entreprise remettra au salarié le bulletin de demande de maintien des garanties. L ancien salarié devra remettre le bulletin de demande de maintien des garanties à son ancien employeur qui le transmettra à l APGIS dans les 10 jours qui suivent la cessation du contrat de travail, dûment rempli accompagné de l attestation du Pôle Emploi ou à défaut la copie de l attestation employeur permettant l inscription à l assurance chômage Le maintien des garanties Frais de Santé, Prévoyance et Dépendance s entendent sans contrepartie de cotisation (Employeur et Salarié). La durée du maintien des garanties est égale à la durée du dernier contrat de travail et appréciée en mois, sans pouvoir excéder 12 mois pour les Frais de Santé et 9 mois pour la Prévoyance et la Dépendance. o En frais de santé : Arrondie au mois supérieur (ex. : 1 mois et 15 jours = 2 mois). o En prévoyance et dépendance : Appréciée en mois entier (ex. : 1 mois et 15 jours = 1 mois). Remarque : pour les contrats de travail inférieurs à un moins, aucune portabilité. En cas de contrats de travail successifs : Il conviendra de prendre en compte dans le calcul de la durée de portabilité des droits, les contrats de travail successifs sans qu il y ait de rupture entre les contrats. A réception de ces documents, l APGIS adressera un courrier à l ancien salarié lui confirmant son maintien de garanties ainsi que les dates. En cas de suspension des allocations chômage, de reprise d activité professionnelle, l ancien salarié ne bénéficiera plus des garanties Prévoyance, Dépendance et Frais de Santé.

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