Imagerie des coloproctectomies totales avec anastomose iléoanale

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1 Imagerie des coloproctectomies totales avec anastomose iléoanale MD. Crema, D. Richarme, L. Azizi, C. Hoeffel, JM. Tubiana, L. Arrivé Hôpital Saint-Antoine, Paris

2 Introduction La coloproctectomie est indiquée chez les patients présentant une rectocolite ulcéro-hémorragique (RCH) résistant au traitement médical et chez les patients atteints de polyadénomatose (PAF). Avant, cette technique était associée à la réalisation d une iléostomie définitive. Actuellement, elle est associée à la confection d un réservoir iléal anastomosé au canal anal. Cette technique préserve l ancienne fonction rectale permettant une meilleure qualité de vie.

3 Technique chirurgicale Nous décrivons la technique la plus utilisée, la confection d un réservoir iléal en J. L iléon terminal est fermé par agrafage mécanique et descendu jusqu à l anus par mobilisation de la racine du mésentère. Cette anse iléale est repliée sur elle-même pour former un U dont les deux jambages sont suturés entre eux, créant un réservoir (flèche blanche). La partie caudale du réservoir est ensuite anastomosée au canal anale (flèche noire). L iléostomie de dérivation est la règle, elle est refermée 6 à 8 semaines plus tard.

4 Imagerie standard L évaluation radiologique est faite systématiquement, avant la fermeture de l iléostomie et le rétablissement de continuité, par une opacification du réservoir et de l anastomose iléoanale en utilisant un produit de contraste hydrosoluble. Ce contrôle est fait en fluoroscopie et permet d étudier l anatomie du montage réalisé et de chercher une éventuelle complication liée au réservoir ou à l anastomose.

5 Imagerie standard Le réservoir iléal opacifié (flèche blanche) est en continuité avec le restant de l iléon (flèche grise). Le fond du réservoir est anastomosé au canal anal (têtes de flèche blanches). On visualise bien les deux lignes d agrafes (têtes de flèche grises). A noter la persistance d un petit moignon iléal produit lors de la confection du réservoir (flèche noire).

6 Scanner Le scanner est très utile pour étudier le réservoir iléal et l anastomose iléoanale, cependant il n est généralement effectué que lorsqu il existe une suspicion clinique d abcès pelvien. La technique inclut généralement une opacification basse (réservoir iléal et iléon d amont) par un produit de contraste hydrosoluble et une injection intraveineuse.

7 Scanner Le réservoir est repéré par les deux lignes d agrafes qui limitent le réservoir (flèches blanches). L anastomose iléoanale est aussi identifiable (flèche noire). Le scanner permet l étude de l environnement péri-réservoir.

8 IRM L imagerie par résonance magnétique est encore peu utilisée pour l étude du réservoir iléal et de l anastomose iléoanale et est le plus souvent réalisée lorsque des fistules compliquent la chirurgie ou lors de l extension des tumeurs desmoïdes pelviennes en cas de polyadénomatose familiale.

9 IRM Les lignes d agrafes sont vues en hyposignal (flèches blanches). Les coupes sagittales permettent l étude de la morphologie du réservoir (flèche noire) et de l anastomose iléo-anale (têtes de flèche).

10 Occlusion intestinale L occlusion intestinale, complication la plus fréquente après coloproctectomie totale et anastomose iléoanale, se produit généralement après la fermeture de l iléostomie. Elle est due le plus souvent aux adhérences et aux brides. Le siège le plus fréquent de l occlusion est le site de la stomie.

11 Occlusion intestinale Patient de 69 ans, ayant eu une coloproctectomie totale avec anastomose iléoanale pour une RCH. Après la fermeture de l iléostomie il présente un syndrome occlusif, confirmé par un scanner abdominal, qui montrait une dilatation diffuse du grêle. On repère le réservoir iléal par les lignes d agrafes (flèches).

12 Pouchite C est un syndrome clinique caractérisé par une diarrhée, pouvant être associée à une hémorragie basse, un ténesme et de la fièvre. Le diagnostic est endoscopique (érythème et ulcérations de la muqueuse), il peut exister des altérations radiologiques, mais elles ne sont pas spécifiques.

13 Pouchite Patiente de 49 ans, traitée pour une PAF, présentant ténesme, douleurs et fièvre. Le scanner montre un épaississement des parois du réservoir iléal (flèches), avec prise de contraste de la muqueuse. A noter la présence d une tumeur desmoïde venant refouler le réservoir (tête de flèche), complication fréquente de la PAF.

14 Lâchage anastomotique Les fuites anastomotiques proviennent plus fréquemment de l anastomose iléoanale que du réservoir lui-même. Les abcès pelviens et les fistules sont le plus souvent des complications liées aux fuites anastomotiques. Les symptômes incluent des douleurs pelviennes et de la fièvre.

15 Lâchage anastomotique Patiente de 63 ans, opérée pour une PAF, présentant un lâchage de l anastomose iléoanale, confirmé par le scanner avec opacification basse, qui montre une fuite du produit de contraste (flèche) dans la région anastomotique. Il existe une importante infiltration inflammatoire de la graisse autour du réservoir (tête de flèche).

16 Lâchage anastomotique Patient de 36 ans, opéré d une PAF avec anastomose iléoanale, présentant un lâchage anastomotique du réservoir iléal, démontré par une fuite du produit de contraste après opacification basse au scanner (flèche). On ne repère plus la ligne d agrafes à ce niveau. Une collection pré-sacrée résultant de ce lâchage a été drainée sous scanner (3ème image).

17 Abcès pelvien Généralement ils sont produits par des fuites anastomotiques, mais peuvent être la conséquence d une infection pelvienne post-opératoire (contamination per-opératoire). Le traitement est le drainage de la collection. Il faut retarder le rétablissement de continuité.

18 Abcès pelvien Opacification du réservoir iléal réalisée sous fluoroscopie pour confirmer un lâchage de l anastomose iléoanale, à l origine d un volumineux abcès pelvien (flèche).

19 Abcès pelvien Patiente de 34 ans, présentant de la fièvre et des douleurs pelviennes après une colectomie totale avec anastomose iléoanale pour une PAF. Le scanner met en évidence un abcès pré-sacré en fer à cheval sur le réservoir iléal (têtes de flèche). Un drainage a été réalisé sous scanner (2ème image).

20 Abcès pelvien Abcès pelvien pré-sacré compliquant une fuite de l anastomose iléoanale chez ce patient présentant une maladie de Crohn. On note sur cette IRM une importante prise de contraste des parois de l abcès après injection de gadolinium (flèche).

21 Fistule Ce sont les complications les plus difficiles à gérer, surtout quand elles sont antérieures, avec atteinte vésicale ou vaginale. Le traitement consiste en des irrigations et un drainage si un abcès est associé. Dans quelques cas, il faut une résection du réservoir iléal.

22 Fistule Patiente de 36 ans, opérée d une PAF présentant une fistule mise en évidence par une opacification du réservoir iléal sous fluoroscopie (flèche grise), avec un trajet antérieur (flèche) entre le réservoir et le vagin (têtes de flèche).

23 Fistule Patient de 52 ans, opéré d une RCH par une colectomie totale avec anastomose iléoanale, compliquée d une collection pré-sacrée (têtes de flèche) opacifiée par le produit de contraste. Sur ce scanner on visualise le trajet fistuleux à l origine de cette collection (flèche blanche), issu du du réservoir iléal (flèche noire).

24 Fistule Patiente de 52 ans, ayant un trajet fistuleux qui partait de la ligne d agrafes postérieure (flèche blanche) et qui descendait par la fosse ischio-rectale gauche jusqu à la peau (têtes de flèche). Ce trajet prend le contraste de façon intense, ce qui montre une activité inflammatoire de la fistule. L IRM est une excellente méthode pour visualiser les trajets fistuleux.

25 Sténose de l anastomose iléoanale Il existe fréquemment un degré variable de rétrécissement de l anastomose iléoanale, pouvant ou non entraîner un dysfonctionnement du montage. Habituellement l évaluation de l anastomose est clinique, mais une imagerie fonctionnelle peut être demandée. Le traitement est fait de dilatations anastomotiques sous anesthésie.

26 Sténose de l anastomose iléoanale Rétrécissement de l anastomose iléoanale (flèche blanche) mis en évidence par une opacification du réservoir iléal (flèches noires) sous fluoroscopie. A noter une petite fistule borgne au contact de l anastomose (tête de flèche).

27 Tumeur desmoïde pelvienne Il ne s agit pas d une complication du montage, mais de la polyadénomatose familiale, avec développement de tumeurs qui peuvent atteindre le pelvis et venir exercer un effet de masse sur le réservoir iléal, mettant en risque le bon fonctionnement du montage réalisé.

28 Tumeur desmoïde pelvienne Patiente de 22 ans, présentant une tumeur desmoïde pelvienne (étoile) compliquant une PAF traitée par colectomie totale avec anastomose iléoanale. Cette tumeur refoule le réservoir iléal dans sa partie antérieure (flèche), pouvant limiter sa fonction.

29 Tumeur desmoïde pelvienne Tumeur desmoïde mésentérique infiltrante, vue sur cette IRM en hyposignal T2 (flèche blanche), venant au contact du sommet du réservoir iléal (flèche noire) chez cette femme de 29 ans présentant une PAF.

30 Hématome du réservoir C est une complication mécanique rare, le plus souvent précoce, dont les phénomènes cicatriciels peuvent, après le rétablissement de continuité, altérer le bon fonctionnement du réservoir iléal.

31 Hématome Patiente de 47 ans opérée d une RCH compliquée d un adénocarcinome du rectum, par colectomie totale avec anastomose iléoanale. Un scanner est réalisé pour douleurs pelviennes, mettant en évidence une masse sousmuqueuse hyperdense exerçant un effet de masse sur la lumière (flèche).

32 Péritonite Dans la plupart des cas, la péritonite est issue de l extension intra-péritonéale d une complication pelvienne déjà existante. Il s agit le plus fréquemment d une fuite anastomotique entraînant des collections pelviennes.

33 Péritonite Péritonite chez une patiente de 32 ans opérée d une PAF compliquée d un adénocarcinome du rectum. Le scanner montre une prise de contraste du péritoine (têtes de flèche) autour de l épanchement qui est en continuité avec un abcès pelvien en regard du réservoir iléal (flèche).

34 Maladie de Crohn Le diagnostic de maladie de Crohn prise initialement pour une rectocolite hémorragique est parfois effectué après coloproctectomie totale avec anastomose iléoanale. L iléon, y compris le réservoir et l anastomose iléoanale, est exposé aux atteintes inflammatoires de la maladie.

35 Maladie de Crohn Patient de 30 ans, présentant une maladie de Crohn prise initialement pour une rectocolite hémorragique et ayant eu une coloproctectomie totale avec anastomose iléoanale. Une nouvelle poussée aiguë entraîne une sténose de l iléon en amont du réservoir iléal (flèche).

36 Conclusion L imagerie constitue une modalité de surveillance adaptée des coloproctectomies totales avec anastomose iléoanale.