LOCATION DE VOITURE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION DE COLLISION/VOL ET/AU DOMMAGES ET EFFETS PERSONNELS

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1 LOCATION DE VOITURE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION DE COLLISION/VOL ET/AU DOMMAGES ET EFFETS PERSONNELS VOUS DEVEZ SOUMETTRE VOTRE RÉCLAMATION DANS LES 90 JOURS SUIVANT L INCIDENT. Étape 1 : Étape 2 : Remplir et signer le formulaire joint. Veuillez fournir les documents suivants, s il y a lieu, et cocher la case appropriée pour chaque document joint : Une copie de votre relevé de carte de crédit sur lequel figure la facturation finale de la location. Une copie du contrat original ouvert et fermé de la location de voiture (recto verso) y compris les conditions générales de l agence de location. Une copie du rapport d accident, de perte ou de dommage de la compagnie de location de voiture. Une copie de la facture finale détaillée des réparations. Une copie du permis de conduire de la personne qui conduisait la voiture. Le cas échéant, les reçus pour les réparations que vous auriez déjà payées. Le cas échéant, une photo(s) du véhicule endommagé et/ou article(s). Le rapport et le numéro d incident de police et les rapports de toutes autres autorités compétentes pour collisions et articles endommagés/volés. Si vous réclamez une privation de jouissance, une copie du journal d utilisation quotidienne de l'agence de location allant de la date à laquelle la voiture n était pas disponible, jusqu à ce qu elle le soit de nouveau. Si vous faites réclamation pour pertes d effets personnels, veuillez inclure les renseignements suivants : Une photocopie de la page de votre déclaration d'assurance personnelle indiquant les franchises. Une copie de la disposition finale de toute réclamation(s) que vous avez soumise(s) à toute autre compagnie d'assurance (y compris la documentation de toute réclamation rejetée). Une copie de la facture originale détaillée des articles réclamés. FOIRE AUX QUESTIONS: 1. Pourquoi dois-je déclarer mon accident à la police? La plupart des contrats de location et juridictions exigent que vous déclariez votre sinistre. Si la police ne se présente pas sur les lieux de l'accident en raison d absence de blessure ou de dommage, les centres de déclaration des collisions peuvent vous fournir un rapport d'accident. 2. Que dois-je faire si je ne peux obtenir un rapport de police, mais que ma compagnie d'assurance peut en obtenir une copie? Dans la plupart des cas, vous serez en mesure d obtenir une copie du rapport de police à moins que l'enquête de l'accident ne soit pas achevée ou le rapport lui-même ne soit pas terminé. Nous pouvons demander ce rapport si vous éprouvez des difficultés à l obtenir mais le coût sera déduit de votre réclamation, puisqu'il s'agit d'une dépense inadmissible. Dans la plupart des cas, il coûte moins cher pour l assuré d obtenir le rapport.

2

3 ENVOYER LE FORMULAIRE et LES DOCUMENTS À : Allianz Global Assistance C.P. 277 Waterloo (Ontario) N2J 4A4 Téléc. : FORMULAIRE DE RÉCLAMATION POUR VÉHICULE DE LOCATION COLLISION/PERTE ET EFFETS PERSONNELS Je présente une réclamation pour : Effets personnels S il vous plait imprimez TION 1 : RENSEIGNEMENTS SUR LE COMPTE (en lettres moulées) SECTION 1 : RENSEIGNEMENTS SUR LE COMPTE M. Mlle Mme. Nº de dossier Nom Adresse N de rapport d'incident de police : Moulées La police a-t-elle accusé quelqu un impliqué dans l'accident? Oui Non Date de naissance (MM/JJ/AA) Ville Province Code postale N de téléphone domicile N de téléphone d'affaires ( ) Adresse courriel Est-ce que le coût total de la location a été facturé sur votre carte de crédit? Oui Non N de police (si numéro de carte de crédit, veuillez inscrire les quatre derniers chiffres seulement) Nom tel qu'il apparaît sur la carte Date de naissance du titulaire de la carte (MM/JJ/AA) Banque émettrice: Sur quelle carte a été fait l'achat? Carte principale Carte secondaire Avez-vous eu un contrat de location précédant ou suivant cette location Oui Non (Si oui, veuillez inclure le contrat de location) SECTION 2 : DESCRIPTION DE L'INCIDENT Date de l incident: (MM/JJ/AA): Lieu de l incident: (ville/province/état/pays) Brève description de l incident: Pour réclamation pour vol et/au dommages des effets personnels: Si endommagé, est-ce que l article peut être réparé? Oui Collision/perte dommages Non (Si oui, veuillez joindre une copie de la facture de réparation/estimation) Les dommages de l article sont-ils visibles? Oui Non (Si oui, veuillez joindre une photo de l'article)

4 SECTION 3 : DESCRIPTION DES ACHATS Date de l incident (MM/JJ/AA) : Nombre de personnes qui réclament: Devise MM/JJ/AA REMARQUE : Votre récupération maximale en vertu de Collision/vol et ou dommages des effets personnels ne peut dépasser la limite de couverture définie dans votre police. La dépréciation sera appliquée. SECTION 4 : RENSEIGNEMENTS SUR LA LOCATION Période de location de voiture (MM/JJ/AA) Prenant fin le (MM/JJ/AA) N de contrat de location Plaque d'immatriculation du véhicule Marque du véhicule, modèle et année Province/État d immatriculation Agence de location N de téléphone ( ) Adresse Ville Province Code postal Conducteur de la voiture de location au moment de l'incident, si autre que le titulaire de la carte de crédit Compagnie d'assurance du conducteur et/ou l'employeur, (si vous utilisez une carte corporative) N de police Adresse Ville Province Code postal Montant payé par les autres assurances (le cas échéant) $ Devise Montant de la franchise $ Devise SECTION 5 : AUTRES COMPAGNIES D'ASSURANCE Avez-vous Compagnie d'assurance Numéro de la police Assurance propriétaire / locataire / copropriétaire occupant Oui Non Assurance générale de responsabilité civile Oui Non Autre assurance Oui Non Avez-vous présenté une demande à l'une des susmentionnées? Oui Non REMARQUE : Étant donné que cette assurance est secondaire (pour les effets personnels) à toute autre assurance que vous pourriez avoir, nous avons besoin d'une copie de(s) page(s) de déclaration(s) de vos autres polices d'assurance applicables. La page de déclaration est la partie de votre police écrite qui fournit un résumé de votre couverture, y compris les franchises.

5 SECTION 6 : RENSEIGNEMENTS RELATIFS À AUTRE(S) VÉHICULE(S) IMPLIQUÉS DANS L'ACCIDENT Propriétaire du véhicule N de téléphone au domicile ( ) Adresse Nom de la compagnie d'assurance N de téléphone ( ) Adresse Ville Prov/ État Code postal N de police d'assurance Claim # Contact Plaque d'immatriculation du véhicule Marque de voiture, modèle, année État d immatriculation Si le propriétaire du véhicule n'était pas le conducteur, veuillez indiquer : Nom du conducteur Adresse Ville Prov/ État Code postal SECTION 7 : INFORMATION JURIDIQUE Avez-vous l'intention de demander, ou avez-vous demandé des conseils juridiques pour cet incident? Oui Avez-vous l'intention de porter l affaire en justice? Oui Non Avez-vous commencé les négociations de règlement avec un tiers ou avec son assureur en ce qui concerne cet accident? Oui Non Veuillez noter que si vous avez répondu oui à l'une des questions ci-dessus, d en aviser Allianz Global Assistance immédiatement. Non Nom de l'avocat (si nommé) Nom du cabinet d avocat N de dossier N de téléphone ( ) Téléc. ( ) Adresse Ville Prov/ État Code postal SECTION 8 : RÉCAPITULATION DE LA RÉCLAMATION Montant réclamé $ Devise Montant payé par les autres assurances (le cas échéant) $ Devise Les prestations sont payables à (cocher une case) L employeur à l attention de Adresse de l'employeur Titulaire de la carte Agence de location Autres REMARQUE : Vous êtes tenu de déposer une réclamation auprès de toute compagnie d'assurance qui peut couvrir cet événement. Si vous l avez déjà fait et que vous attendez une réponse, veuillez joindre une copie de cette demande à ce formulaire.

6 SECTION 9 : VEUILLEZ LIRE ET SIGNER - IMPORTANT ATTESTATION : Chacun des soussignés atteste par la présente qu au mieux de sa connaissance, les renseignements qu il a fournis sur le présent formulaire et autrement en faveur de la présente réclamation sont complets et exacts. En cas de déclaration fausse ou trompeuse relativement à la présente réclamation, la protection peut être annulée, le paiement de cette réclamation peut être refusé et tout paiement effectué par erreur peut être recouvré. Chacun des soussignés accepte de rembourser tout paiement qui n aurait pas dû être versé. AVIS SUR LES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS : Les renseignements fournis à l égard de la présente réclamation sont requis par l assureur et son administrateur autorisé, Allianz Global Assistance, (collectivement «nous», «notre», «nos») afin d évaluer toute admissibilité à l'indemnisation et de traiter tout règlement admissible. Afin d enquêter sur la présente réclamation et de la traiter, nous consulterons les dossiers de l assureur et échangerons des renseignements supplémentaires le soussigné et les tierces parties, tels que l'application de la loi, les services d incendies et les services d'urgence et autres sources indépendantes. TOUTE ASSURANCE, POLICE, FORMULAIRES DE RÉCLAMATIONS ET RAPPORTS REQUIS DOIVENT NOUS ÊTRE FOURNIS AVANT POUR QUE VOTRE RÉCLAMATION SOIT TRAITÉE. Titulaire / abonné principale (s il vous plait imprimez) Signature du titulaire / abonné principale Signé en date du (MM/JJ/AA) VOUS DEVEZ SOUMETTRE VOTRE RÉCLAMATION DANS LES 90 JOURS SUIVANT L INCIDENT. Les formulaires de réclamation dûment remplis et signés et les documents justificatifs doivent être déposés dans les 90 jours de la date de l'incident. Votre prompte attention à cette demande de renseignements est requise pour évaluer votre réclamation. Les photocopies et les images reproduites par numérisation sont acceptées. Toutefois, il vous incombe de conserver les originaux pendant un an après le paiement, car nous nous réservons le droit de vérifier et de nous voir remettre les originaux durant cette période. Si vous choisissez de nous faire parvenir les originaux, ceux-ci ne vous seront pas retournés après le traitement de votre réclamation.

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