Indications de prise en charge des patientes en Réanimation / Unité de surveillance continue.

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1 Indications de prise en charge des patientes en Réanimation / Unité de surveillance continue. Dr Virginie Mignaux Service de Réanimation Polyvalente, Unité de Surveillance Continue Centre Hospitalier de Valenciennes

2 1 - Epidémiologie :

3 Pathologies obstétricales représentent moins de 1 % des admissions en Réanimation. 36 admissions en Réanimation pour naissances. Les hémorragies graves du post-partum représentent environ 20 % des admissions en Réanimation des pathologies obstétricales. Pathologies "rares " pour les Réanimateurs donc nécessité de athologies "rares " pour les Réanimateurs donc nécessité e protocoles de prise en charge, de formation des équipes. - Selo-Ojeme DO. Risk factors for obstetric admissions to the intensive care unit in a - Selo-Ojeme DO. Risk factors for obstetric admissions to the intensive care unit in a ertiary hospital : a case-control study. Arch Gynecol Obstet Mirghani HM. Pregnancy related admissions to the intensive care unit. Int J Obstet nesth. 2004; 13 (2) : Bouvier- Colle. Intensive care of pregnantand puerperal women. Characteristics of

4 Etude rétrospective sur 5 ans de 1999 à patientes hospitalisées en Réanimation en per ou post-partum Réanimation Polyvalente. Hôpital Roger Salengreo. CHRU LILLE Mignaux V., Fourrier F. Nombre de patientes (n) Pourcentage (%) HELLP syndrome Preéclampsie Eclampsie 10 8 Hémorragie de la délivrance Sepsis 4 3 Œdème aigu pulmonaire 9 7 Autres : - Leucémie aigue - Pneumonie - Embolie amniotique - Embolie pulmonaire - Purpura thrombotique thrombocytopénique - Purpura thrombopénique auto immun - Déficit homozygote en antithrombine - Maladie de Still - Acidocétose diabétique - Hépatite médicamenteuse cholestatique - Choc anaphylactique - Crise d asthme aigue grave - Valvulopathies 20 (2) (4) (2) (1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (2) 16 Tableau : pathologies rencontrées pendant les cinq années de l étude

5 Caractéristiques des 26 patientes hospitalisées pour hémorragie de la délivrance moyenne Ecart type Extrêmes Médiane Age (années) 31 5,1 18 à Gestité 2,7 2,2 1 à 11 2 Parité 2,5 1,9 1 à 9 2 Semaines d aménorrhée 34,8 5,3 17 à IGS II 19 12,2 6 à OMEGA 56,7 17,1 12 à 87 56,5 Nombre de jours d hospitalisation en réanimation 3,4 1,2 2 à 7 3 Nombre de jours de ventilation 0,3 0,7 0 à 2 0 Saignement lors de l accouchement en ml Remplissage vasculaire lors de l accouchement en ml à à Tableau : Caractéristiques des patientes présentant une hémorragie de la délivrance

6 Nombre de patientes (%) Atonie utérine 16 (61,5 %) Anomalies placentaires - placenta praevia - placenta inséré bas - placenta accreta 3 (11,5 %) 1 (3,8 %) 1 (3,8 %) 1 (3,8 %) Hématome rétro placentaire 6 (23,1 %) Saignement de paroie 1 (3,9 %) Embolisation des artères utérines 5 (19,2 %) Hystérectomie 7 (26,9 %) Ligature des hypogastriques 2 (7,7 %) Arrêt spontané 12 (46,2 %) Pathologies rencontrées et traitement réalisé

7 2 - Indications de transfert en Réanimation / Unité de Surveillance Continue

8 Concertation entre Obstétriciens, Anesthésistes-Réanimateurs, Réanimateurs. Hospitalisation vers une structure disposant d un plateau technique adapté (Maternité, Bloc Opératoire, Radiologie Interventionnelle, accès aux produits sanguins)

9 Après chirurgie et/ou embolisation artérielle Après hémorragie sévère du post-partum Lors de la survenue d une complication secondaire à l hémorragie : - Insuffisance respiratoire aiguë - Souffrance myocardique - Insuffisance rénale aiguë En fonction du terrain de la patiente (pathologie cardiaque sous jacente, coagulopathie, preéclampsie, HELLP syndrome ) - Hémorragies du post-partum : recommandations du CGNOF pour la pratique clinique (décembre 2004). J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ;33 - Ducloy-Bouthors AS, Fourrier F. Prise en charge d une hémorragie du post-partum. Réanimation; 16 (2007)

10 3 - Transfert :

11 Concertation pluridisciplinaire (Obstétriciens, Anesthésistes, Réanimateurs, Médecins du SMUR/SAMU, Radiologues) Accord préalable des Obstétriciens de la Maternité proche de la Réanimation pour les transferts des Maternités "périphériques".

12 4 - En Réanimation :

13 Continuité des traitements entrepris (Ocytociques, Prostaglandines, antifibrinolytiques, transfusion ) Surveillance d une récidive hémorragique : - surveillance rapprochée des saignements - surveillance régulière du bilan d hémostase - correction des désordres hémostatiques éventuels Surveillance neurologique en cas de cathéter d analgésie péridurale

14 Traitement des lésions tissulaires secondaires à l anémie aiguë et à l état de choc initial Traitement des complications des transfusions massives : OAP, TRALI Traitement des insuffisances rénale aiguës : NTA, nécrose corticale Souffrance myocardique : secondaire à l anémie aiguë, à l état de choc, aux prostaglandines Reprise de l anticoagulation préventive

15 Patientes jeunes, en général sans antécédents notables avec un très bon pronostic et une récupération rapide même lors de la survenue de défaillances viscérales. Durée d hospitalisation en Réanimation brève. Prise en charge très optimisée au bloc opératoire lors du processus hémorragique avec moins de complications secondaires. Rapprochement rapide du rapprochement mère/enfant même en Réanimation.

16 Intérêt de la feuille de prise en charge et de suivi Estimation des pertes sanguines, volume de soluté perfusé, traitement entrepris, cinétique dans le temps Vision globale de la prise en charge à la Maternité, lors du transport, en Réanimation. Intérêt du protocole de prise en charge afin de poursuivre les traitements débutés au bloc opératoire

17 5 - Conclusion :

18 Indication de transfert en Réanimation pour surveiller de façon rapprochée une récidive du processus hémorragique, pour traiter les défaillances viscérales. Concertation pluridisciplinaire +++ entre les différents acteurs de la prise en charge dans le but de réduire la morbidité maternelle. Pathologie "rare" en Réanimation/USC qui nécessite une équipe formée, une connaissance des modifications physiologiques de la femme en per et post-partum. Nécéssité d un plateau technique adapté et d une équipe formée.