Monitorage de l ECG. Martin COUR Actualité en Réanimation Lyon 2012

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1 Monitorage de l ECG Martin COUR Actualité en Réanimation Lyon 2012

2 Le passé Monitorage dans le passé : Pouls à la main Etat général du patient Pression artérielle (parfois)

3 Le présent

4 La place du soignant Haute sensibilité Faible spécificité

5 Evolution du monitorage ECG Premier ECG humain : 1887 Monitorage ECG en USIC : 1963 Day HW. Preliminary studies of an acute coronary care area. Lancet 1963;83:53-55 Fréquence cardiaque Rythme de base 2012 Trouble du rythme complexe Ischémie myocardique Etude du QT Variabilité sinusale ECG reconstruit

6 Intérêt du monitorage ECG 1969 Thurston JGB et al. Postgrad med J 1969;45:163-9 Pas de revascularisation coronaire Mortalité : 30-40% -> Choc cardiogénique -> Rupture ventricule gauche -> Troubles du rythme ventriculaire +++

7 Intérêt du monitorage ECG 1969 Thurston JGB et al. Postgrad med J 1969;45:163-9

8 Intérêt du monitorage ECG 1969 Thurston JGB et al. Postgrad med J 1969;45:163-9 Reconnaissance et traitement immédiat des TV/FV

9 Electrophysiologie

10 Electrophysiologie

11 Arythmie supra-ventriculaire ACFA Flutter TJ

12 Troubles de conduction BAVII BAVIII

13 Arythmies ventriculaires ESV TV Torsades FV

14 Ischémie myocardique Sous décalage ST Sus décalage ST Inversion onde T

15 Les dérivations Dérivations bipolaires Différence de potentiels entre 2 électrodes DI - DII - DIII

16 Les dérivations Dérivations unipolaires Différence de potentiels entre le centre du cœur et l électrode avf - avl - avr

17 Les dérivations DII-III, avf : Inférieure DI, avl : Latérale

18 Les dérivations Dérivations précordiales unipolaires V1-V2 : antérieure VG V3-V4 : antéro-septale VG V5-V6 : latérale VG

19 Les dérivations Dérivations précordiales V1-V2 : antérieure VG V3-V4 : antéro-septale VG V5-V6 : latérale VG

20 Les dérivations

21 Les dérivations

22 Les dérivations

23 Qu attendre du monitorage Fréquence Rythme Ischémie Repolarisation (QT) Pas d information sur la fonction contractile du myocarde

24 Quand/qui monitorer? Circulation 2004;110:

25 Arythmies Classe I Syndromes coronariens aigus Chirurgie cardiaque (adultes/enfants) Angioplastie + complication Défibrillateur implantable Pacemaker temporaire Bloc auriculo-ventriculaire II et III Syndrome QT long + arythmies VR Wolff-Parkinson-White Contre pulsion par ballon intra-aortique Insuffisance cardiaque aiguë et OAP Soins Intensifs Procédures / sédation ou anesthésie Arythmies + instabilité hémodynamique Circulation 2004;110:

26 Arythmies Classe II Interventions diverses cardiologie Syncopes d étiologie indéterminé NTBR + arythmies inconfortables Circulation 2004;110:

27 Fréquence des arythmies

28 Fréquence des arythmies

29 Fréquence des arythmies 54 TV 6 FV 63 ACFA

30 Fréquence des arythmies 10 BAV3 9 Asystoles

31 Fréquence des arythmies 1993 > 4000 patients Post op chir cardiaque > 30% ACFA + ttt

32 Fréquence des arythmies The new onset of atrial arrythmias after major noncardiac surgery is associated with increased mortality 462 patients 47 ACFA 415 sans FA 23,4% 4,3% Brathwaite D Chest 1998;114:462-8

33 Fausses arythmies

34 Fausses arythmies

35 12 patients Fausses arythmies

36 Fausses arythmies

37 Monitorage du segment ST

38 Monitorage du segment ST 6560 patients avec NSTEMI Monitorage ECG : 7 jours Scirica BM JACC 2009;53:

39 Monitorage du segment ST Scirica BM JACC 2009;53:

40 Monitorage du segment ST Scirica BM JACC 2009;53:

41 Monitorage du segment ST 158 patients chirurgie vasculaire heures de monitoring 12D heures de monitoring Landesberg G Anesthesiology 2002;96:264-70

42 Monitorage du segment ST 38 patients (20%) : ischémie myocardique 12 patients (7%) : infarctus du myocarde V4 > V5 DII + V4 : Se 94% Landesberg G Anesthesiology 2002;96:264-70

43 Monitorage du segment ST Classe I Infarctus du myocarde Angioplastie avec résultats sous optimal Spasme coronaire ANGINE DE POITRINE AUX URGENCES Circulation 2004;110:

44 Monitorage du segment ST Classe II Post IDM Angioplastie non urgente non compliquée Patients haut risque après chir cardiaque Patient haut risque après chir non cardiaque Enfants à haut risque : - Exposition à la cocaïne - Traitement asthme sévère - traumatisme thoracique - Kawasaki - Myocardite Circulation 2004;110:

45 Monitorage du QT Classe I Traitement allongeant le QT (introduction) Surdosage médicamenteux allongeant le QT Brady-arythmie aiguë Hypokaliémie sévère Hypophosphorémie sévère Traitement allongeant le QT Circulation 2004;110:

46 Monitorage du QT Classe II Traitement anti-psychotique à risque Hémorragie méningée + QTc > 0,5 secondes Circulation 2004;110:

47 Système de monitorage DII : Disponible sur tous les systèmes La plus commune : onde P+++ Identique à l ECG 12D V1 : Détection des arythmies+++ Bloc de branche droit Bloc de branche gauche Position sonde d entraînement V3 à V5 : Détection des ischémies+++

48 ECG standard 12 D Système de monitorage

49 12 électrodes Mason and Likar Système de monitorage

50 Système de monitorage LA RA V 1 V 2 V 6 V 3 V 4 V 5 RL LL

51 ECG 3D Bipolaire Système de monitorage

52 Système de monitorage ECG 3D modifié -> MCL 1 V1 vs MCL 1 : morphologie QRS 40% TV Drew BJ Pacing Clin Electrophysiol 1995;18:

53 ECG 3D modifié -> MCL 5 Système de monitorage

54 Système de monitorage ECG 5D -> V1 V1

55 Système de monitorage ECG 5D -> V5 V5

56 EASI Système de monitorage

57 Système de monitorage EASI Facilité d instalation Ne gêne pas l imagerie Monitorage du ST > V1+DII

58 Positionnement électrodes

59 Positionnement électrodes

60 Positionnement électrodes 302 IDE 8,5 années d expérience Monitorage V1 77% 23% Correct Incorrect Drew BJ Heart & Lung 1991;20:

61 Positionnement électrodes 90% EASI-REA Réanimation Médicale Placement électrodes EASI 200 patients / 1200 ECG 10% Correct Incorrect

62 Conclusion

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