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1 résultats du traitement chirurgical des lésions ano-périnéales de la maladie de Crohn Y. Benmeddour, A. Anou, O.Benhadid, A.Chetouane, A.Ourabah, C. younsi, Z. Imessaoudene Clinique chirurgicale A CHU Mustapha Alger

2 introduction Les LAP sont présentes chez 50% des MC symptomatiques depuis 10 ans Gravité et sévérité relative au caractère distal de la maladie Fréquence des LAP: 12% si atteinte iléale 40% si atteinte colique 92% si atteinte rectale Survenue variable : 20% précèdent les lésions intestinales 20% sont synchrones de la maladie 60 % suivent les lésions

3 fissures / ulcérations

4 Ulcérations

5 Pseudomarisques inflammatoires

6 Abcès

7 Fistules

8 Matériel et méthode Étude rétrospective, descriptive, analytique Période: jan sept 2014 n = 218 LAP H = 57 F = 161 Age moyen = 32 ans ( ) Suivi moyen : 20 mois

9 Évolution de la maladie luminale / LAP LAP % 58% 19% 13% 05% 4,8% année

10 Topographie de la maladie luminale Topographie n % % cumulé Grêle 7 3,2 Colique gauche 18 8,2 Colique droite 11 5,1 Iléo-colique 47 21,5 96,5% Colon + rectum 66 30,2 Rectum 56 25,6 61,7% Grele + colon + rectum 13 5,9

11 Répartition par fréquence des LAP n = 218 n % Fissure/Ulcérations 46 21,1 Abcès 32 14,6 Fistules ,3 Pseudomarisques 41 18,8 Sténose : Courte 14 6,4 étendue 4 1,83 Incontinence fecale 12 7,5 10,2% Cancer 2 0,91

12 Caractéristiques des fistules n = 173 n % Fistules simples 29 16,7% Transphinctérienne basse 17 Extra sphinctérienne 12 Fistules complexes ,2% Transphinctérienne haute 78 Supra sphinctérienne 15 ano-vulvaire 18 recto-vaginale 2 abdomino-périnéale 1 13,8 % fistule simple ( AGA 2003 ) : Orifice Primaire juxta périnéal, trajet principal simple Orifice Secondaire unique, pas d abcès, pas de sténose, rectum sain American Gastroenterological Association Medical Position Statement, Perianal crohn s disease. Gastroenterology 2003; 125:

13 Fistule simple VS fistule complexe American Gastroenterology Association (AGA 2003) Fistule simple Fistule complexe fistule simple ( AGA 2003 ) : Orifice Primaire juxta périnéal, trajet principal simple Orifice Secondaire unique, pas d abcès, pas de sténose, rectum sain American Gastroenterological Association Medical Position Statement, Perianal crohn s disease. Gastroenterology 2003; 125:

14 Caractéristiques des abcès n = 32 (14,6%) (A) intersphinctérien 15 46,8% (B) marginal 4 14,2% (C) ischio-anal 8 25% (D) sous muqueux 1 3,5% (E) sus-lévatorien 4 14,2%

15 Caractéristiques des sténoses n = 18 (8,2%) n dilatation proctectomie Courtes Étendue scléreuse 4 3 sténose

16 Geste chirurgical Type de geste n % nombre de geste moyenne AAP + Colecomie 16 7,3 AAP 5 2,2 23,9% Fistulectomie 29 13,3 Dérivation fécale 7 3,2 Mise à plat d un abcès 28 12, drainage par sétons , Dilatation de sténose 12 5, Gestes associés Résection du grêle 12 Résection iléo-colique 22 Résection colique 26

17 Traitement des abcès n= 32 Mise à plat + lame 5 15,6% Mise à plat + séton 27 84,3% Séquences du traitement d un abcès

18 n = 173 Traitement des fistules Fistulectomie drainage lambeau AAP sétons d avancement Fistules simples 29 Fistules complexes (FC) 113 Fistules ano-recto-vaginale 19 1 F C + incontinence fécale 11 % 16,9% 76%. 6,4% Drainage par séton fistulectomie flap H2O2

19 Amputation abdomino-périnéale n = 21 Première intention 2 ème intention après dérivation sténose étendue symptomatique 2 2 FC Délabrement sphinctérien 6 5 IC + atteinte rectale Sans fistule 1 Ulcérations périnéales creusantes 1 2 Cancer sur moignon rectal 2 Total 12 9 FC: fistule complexe IC: incontinence

20 Résultats récidive récidive globale patients sous IS ou anti TNF α Nombre de geste Abcès 4 (12,5%) n = 32 Fistules 23 (13,2%) 6 (26%) n = 173 Récidive = apparition d une nouvelle collection sur le site drainé ou sur un autre site apparition d un trajet fistuleux néoformé ou méconu lors du 1 er geste

21 résultats Traitement aux anti TNF α n % Traitement d entretien 36 20,8 Traitement en cours 48 27,7 En attente d un traitement 46 26,5 Perdus de vue 43 24,8 173

22 résultats Anti TNFα et IS début du TRT ( mois ) assèchement complications n (36) Remicade* (85,7%) 2 ( AAP) Humira * (87,5%) 2 ( fist) Imurel* (50%) 3 ( fist ) délai moyen d asséchement des fistules : 05 mois ( 01 à 11 ) AAP = amputation abdomino périnéale

23 retrait des sétons résultats / fistules Humira : 10 ème inj Remicade : 5 ème inj Imurel : 6 ème mois Nov 2013 Sept 2014 Juil 2012 Dec 2013

24 Résultats fistulectomie Temps de cicatrisation : 12 semaines : 29 (100%) Récidive ; nouveau trajet: 01 (24 mois) Proctectomie : Temps de cicatrisation: 03 mois = 8 (38%) mois = 4 (19%) mois = 1 (5,5%) mois = 2 (11,1%) 42,8% 18 mois = 5 (27,7%) réintervention: 02 Hémorragie périnéale / OIA Mortalité : 01 ( OIA)

25 proctectomie La proctectomie ne permet pas toujours de mettre un terme à l inconfort 04 mois 06 mois 18 mois

26 Proctectomie 12 mois post op 04 mois post op Sinus 08 mois post op 18 mois

27 discussion - Le traitement chirurgical s adresse essentiellement aux lésions septiques pour optimiser le TRT médical spécifique - Le taux de cicatrisation des fistules drainées et mise sous anti TNFα : remicade (85,7%) vs humira ( 87,5%) - rémicade pourvoyeur de complication plus graves?? 2 AAP vs 2 drainage (H) le Remicade est réservé aux lésions sévères!!!!

28 discussion La proctectomie = échec de la maitrise de la maladie retard de cicatrisation 06 mois = 42,8% littérature: yamamoto = 23% * Keighley = 36,8% ** Irvin = 78,9% *** Sinus périnéal persistant : 44,4 % Causes: septicité périnéale pre opératoire ensemensement fecal du périnée en per op fragilisation des tissus par les IS et corticoïdes au long cours Prévention: excision intersphincterienne quand possible drainage pré opératoire des collections et trajets septiques geste à distance de la poussée active de la maladie *Yamamoto T, Bain I, Allan RN, Keighley MRB.persistent perineal s inus after proctectomy for Crohn s disease. Dis Colon Rectum 1999; 42: ** Keighley MR, Allan RN. Current statues and influence of opération on perineal Crohn s disease. Int J Colorectal Dis 1986; 1: *** Irvin TT, Goligher JC. A controlled clinical trialof three different methods of perineal wound management following excision of the rectum. Br J Surg 1975;62:

29 conclusion L approche chirurgicale du traitement de la MC doit obligatoirement s inscrire dans une stratégie de prise en charge médico-chirurgicale qui doit préciser la chronologie et le timing des indications thérapeutiques

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