Planification chirurgicale Avant Chir. Hépato Bilio Pancréatiques

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1 Planification chirurgicale Avant Chir. Hépato Bilio Pancréatiques Valérie Laurent (1),Ahmet Ayav (2) (1)Service de Radiologie Adultes (2)Service de Chirurgie Digestive, Cancérologique et Hépato Biliaire Hôpitaux de Brabois Adultes CHU Nancy-Université de Lorraine

2 Planification chirurgicale : Place par rapport aux étapes prise en charge Diagnostic positif/différentiel Bilan d extension à distance Bilan d extension local Critères d inextirpabilité? Planification chirurgicale Type de chirurgie envisageable Spécificités Chir Hépato Bilio Pancréatiques Ds quelles conditions techniques? Analyser ce qui va rester Rechercher variantes anatomiques Préparation à l intervention Embolisation portale (hypertrophie Futur foie restant) Drainage biliaire (protection FFR)

3 Planification chir. : Objectifs Anticipation de l anatomie et ses variantes : Anticiper les difficultés per opératoires Choisir le type d intervention adéquat fonction anatomie Adapté au patient Faire de l épargne parenchymateuse.. Interprétation «utile» de cette anatomie fonction des contraintes chir.

4 Planification chir. : Comment? ETAPE 1 : ACQUISITION Scanner thoraco abdomino pelvien Coupes fines 1,25 mm 0,625 mm Exploration hépatique : Acquisition multiphasique -Sans injection -Injection produit de contraste iodé Phase artérielle (25s) : cartographie artérielle Phase portale (70s) : cartographie portale Phase post équilibre tardif : cartographie veines hépatiques Bilan d extension local et à distance Cartographie Artères Veines portes Veines Hépatiques -Phase tardive exploration de l ensemble de la cavité abdomino pelvienne -Exploration thoracique dans le même temps

5 Planification chir. : Comment? ETAPE 1 : ACQUISITION IRM Hépatique Détection MH et Caractérisation LF Cartographie des Voies Biliaires -FSE T2 -Imagerie de diffusion : Détection Séquence In Phase Out of Phase : Contingent stéatosique -Acquisitions après injection de produit de contraste Phases artérielle, portale, post équilibre précoce et tardif Apnées de 25s : Caractérisation+++++ Acquisitions coupes fines Contraste spontané : Coupes fines 1,8 mm 3D MRCP Coupes fines Après inj de PDC hépatospécifique

6 Planification chir. : Comment? ETAPE 2 : POST TRAITEMENT Reformations multiplanaires (MPR) Acquisition axiale native Reformations sagittales, frontales, frontales obliques et curves Maximal Intensity Projection (MIP) Intéressant pour les plus petites structures vasculaires : artères intrahépatiques Rendu surfacique Seuillage manuel ou automatique Contourage des zones d interêt Volumes 3D Fusion intramodalité des différents volumes : artères, VP, VH Fusion multimodalité des différents volumes : Cholangio MR

7 Planification chir. : Quelles interventions? DuodénoPancréatectomie Céphalique Chirurgie du hile Hépatique Chirurgie Hépatique : Tumorectomie Segmentectomie/bisegmentectomie/trisegmentectomie Lobectomie gauche Hépatectomie droite Hépatectomie droite élargie au IV : lobectomie droite

8 Planification chir. : Objectifs différents et difficultés croissantes fonction intervention De l Aorte jusqu au Hile hépatique Artères : de l aorte jusqu en aval de l artère gastro duodénale Tronc porte et ses affluents DPC Du hile jusqu à la Convergence : de l artère gastroduodénale jusqu aux branches de division lobaires Branches artérielles hépatique droite et gauche Branches portales droite et gauche Voies Biliaires : branches biliaires primitives droite et gauche Chir Hile De la convergence aux structures anatomiques intrahépatiques Chir Hép

9 Planification chir. : Objectifs différents et difficultés croissantes fonction intervention De l Aorte jusqu au Hile hépatique Artères : de l aorte jusqu au hile Tronc porte et ses affluents Hile et Convergence DPC Branches artérielles hépatique droite et gauche Branches portales droite et gauche Veines hépatiques Voies Biliaires : branches biliaires primitives droite et gauche Convergence et anatomie par segment hépatique

10 De l aorte au Hile Hépatique : Avant DPC Les temps opératoires à «risque» Section de l artère gastro duodénale : S assurer de la présence ou non d un ligt arqué Vascularisation AHC se fait à contre courant à partir de l AGD (arcades duodénopancréatiques) Risque sacrifice AGD : ischémie hépatique Topographie par rapport pole tumeur Moignon laissé en place Curage avec mise à nu TC, AHC, AMS Dissection de cette région et curage autour du TC et AHC, et de l AMS (enlever fin tissu lymphatique et fibreux entourant ces zones) Objectif : connaître la position de toutes les artères Artère hépatique droite? Contact tumeur? Analyse de toutes les structures artérielles naissant du bord drt de l AMS car mise à nu de toutes ces structures

11 De l aorte au Hile Hépatique : Avant DPC Les 5 étapes de l interprétation Ligament arqué : reformation sagittale sur origine du Tronc coeliaque qd ADK pancréas opérable++ Distribution modale : TC coeliaque/ams? Distribution modale de l artère hépatique commune Taille et origine de l artère gastro duodénale Branches artérielles à droite de l AMS?

12 De l aorte au Hile Hépatique : Avant DPC Etape 1 : MPR sagittale sur origine TC et AMS Si sténose ou empreinte ligament arqué sur origine TC Csq chir : début de l intervention : libération ligt arqué Empreinte ligament arqué associé à calibre art gastro duodénale élevé Risque : revascularisation de l artère hépatique à contre courant à partir de l AGD et ischémie hépatique qd sacrifice de l AGD nécessaire lors d une DPC

13 De l aorte au Hile Hépatique : Avant DPC Etape 2 : Variantes anatomiques TC et AMS TC AMS

14 De l aorte au Hile Hépatique : Artère gastro duodénale Avant DPC Etape 3 : Variantes anatomiques Artère hépatique commune Artère hépatique droite/foie total

15 De l aorte au Hile Hépatique : Avant DPC Etape 3 : Variantes anatomiques Artère hépatique commune Artère hépatique droite

16 De l aorte au Hile Hépatique : Avant DPC Etape 3 : Variantes anatomiques Artère hépatique commune Artère H gauche nait de l artère gastrique gauche Artère H commune nait du TC Artère H droite naît de l AMS

17 De l aorte au Hile Hépatique : Avant DPC Etape 3 : Variantes anatomiques Artère hépatique commune Analyse MPR, MIP et 2D : position tumeur par rapport aux axes artériels

18 De l aorte au Hile Hépatique : Avant DPC Etape 4 : Naissance de l artère gastro duodénale

19 De l aorte au Hile Hépatique : Avant DPC Etape 4 : Naissance de l artère gastro duodénale AH gauche AGD AH C AH drte

20 De l aorte au Hile Hépatique : Avant DPC Etape 5 : Analyse du bord droit de l artère mésentérique supérieure TC AHC TC AO AMS

21 De l aorte au Hile Hépatique : Avant DPC Etape 5 : Analyse du bord droit de l aorte

22 De l Aorte jusqu au Hile hépatique Artères : de l aorte jusqu en aval de l artère gastro duodénale Tronc porte et ses affluents Du hile jusqu à la Convergence : de l artère gastroduodénale jusqu aux branches de division Branches artérielles hépatique droite et gauche Branches portales droite et gauche Voies Biliaires : branches biliaires primitives droite et gauche De la convergence aux structures anatomiques intrahépatiques

23 Du Hile à la convergence Hépatique : Avant chirurgie hilaire

24 Du l AGD à la convergence Hépatique : Avant chirurgie hilaire Contraintes/ Temps opératoires Chirurgie R0 Convergence atteinte Hépatectomie élargie ou non + Segment I + résection VBP Laisser un volume de foie suffisant et fonctionnel Plus de 25% (40%?) du volume de foie total Une branche de l artère hépatique Une veine porte Une voie biliaire Une veine hépatique Ce qui est important EST ce qui va rester

25 Les temps opératoires

26 Du l AGD à la convergence Hépatique : Avant chirurgie hilaire Les étapes de l interprétation Anatomie Tronculaire et Hilaire De l aorte au hile hépatique (excepté AGD) + Artères Vascularisation foie droit (V, VI, VII, VIII) Branche droite de l AHC/VP droite Vascularisation du lobe gauche Branche gauche de l AHC/VP gauche Vascularisation segment IV Variantes anatomiques branches portales droites Anatomie biliaire convergence Futur Foie Restant : protection drainage externe + hypertrophie Artères VP Voies Biliaires Décisionnel Choix de l intervention chir

27 Branche G Art hépatique Contact de la tumeur Branche Foie G «G inexistant de la VP» filiforme Branche Dt Art et VP: OK

28 Du Hile à la convergence Hépatique : Avant chirurgie hilaire Geste à réaliser: Hépatectomie G élargie CI à exérèse!!!! Envahissement Art Hépatique commune Accessible à Hépatectomie G élargie

29 Du Hile à la convergence Hépatique : Avant chirurgie hilaire CCK étendu à droite: Branche gauche de l artère hépatique? Branche portale gauche?

30 Du Hile à la convergence Hépatique : Avant chirurgie hilaire

31 Du Hile à la convergence Hépatique : Avant chirurgie hilaire

32 Du Hile à la convergence Hépatique : Avant chirurgie hilaire De la VMS aux branches portales

33 De l Aorte jusqu au Hile hépatique Artères : de l aorte jusqu en aval de l artère gastro duodénale Tronc porte et ses affluents Du hile jusqu à la Convergence : de l artère gastroduodénale jusqu aux branches de division Branches artérielles hépatique droite et gauche Branches portales droite et gauche Voies Biliaires : branches biliaires primitives droite et gauche De la convergence aux structures anatomiques intrahépatiques

34 De la Convergence Hépatique aux segments Avant chirurgie hépatique Objectifs Éviter morbidité per op Eviter hémorragies intempestives, non attendues Eviter l ischémie d un segment du FFR Eviter l insuffisance hépato cellulaire post op Tenter une épargne parenchymateuse Décisionnel Choix de l intervention chir

35 De la Convergence Hépatique aux segments Avant chirurgie hépatique Couinaud C et al. Le Foie : etudes anatomiques et chirurgicales Paris, Masson, 1957 Veines hépatiques Bifurcation portale Ligament falciforme Ligament veineux d Arantius Vésicule biliaire Scissure principale Anatomie segmentaire de Couinaud : similaire pour tous (exceptions faites du nbre de V hépatique

36 De la Convergence Hépatique aux segments Avant chirurgie hépatique A chaque segment hépatique théorique selon Couinaud ne correspond pas une artère, une veine porte

37 De la Convergence Hépatique aux segments Avant chirurgie hépatique

38 De la Convergence Hépatique aux segments Avant chirurgie hépatique Variantes de trajets axes vasculaires irriguant un segment : territoire qui correspond à ces axes vasculaires correspond au segment anatomique selon Couinaud Variante : se fait sur le trajet, avoir des implications lors de l intervention Variantes de vascularisation segment : système artériel vascularise un territoire qui est différent du segment anatomique défini selon l axe portal

39 De la Convergence Hépatique aux segments Avant chirurgie hépatique Segmentation hépatique propre à chaque individu

40 De la Convergence Hépatique aux segments Avant chirurgie hépatique Les étapes de l interprétation Anatomie Tronculaire De l aorte au hile hépatique (excepté AGD) + Artères Vascularisation foie droit (V, VI, VII, VIII) Vascularisation du lobe gauche Vascularisation segment IV/I Variantes anatomiques branches portales droites + Anatomie de chaque segment hépatique Description d une anatomie utile fonction du type d intervention Artères VP Voies Biliaires Artères Voies Biliaires

41 De la Convergence Hépatique aux segments Avant chirurgie hépatique Branche artérielle du secteur II

42 De la Convergence Hépatique aux segments Avant chirurgie hépatique Branches artérielles Lobe G III II Variantes de trajets axes vasculaires irriguant un segment : territoire qui correspond à ces axes vasculaires correspond au segment anatomique selon Couinaud Variante : se fait sur le trajet

43 De la Convergence Hépatique aux segments Avant chirurgie hépatique

44 De la Convergence Hépatique aux segments Avant chirurgie hépatique Branches artérielles du IV

45 De la Convergence Hépatique aux segments Avant chirurgie hépatique AHG AHG III II IV Branches artérielles du IV IV

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47 De la Convergence Hépatique aux segments Avant chirurgie hépatique

48 De la Convergence Hépatique aux segments Avant chirurgie hépatique Branches artérielles du foie droit VII VI VIII

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50 De la Convergence Hépatique aux segments Avant chirurgie hépatique Récidive MH CCR Bilan pré op Scanner post op

51 De la Convergence Hépatique aux segments Avant chirurgie hépatique Hépatectomie Drte? Segmentectomie VI-VII?

52 De la Convergence Hépatique aux segments Avant chirurgie hépatique Epargne parenchymateuse? Hépatectomie centrale envisageable

53 De la Convergence Hépatique aux segments Avant chirurgie hépatique Epargne parenchymateuse? Branche artérielle V-VIII Branche artérielle VI-VII Hépatectomie centrale réalisée, élargie au IV et au I Double anastomose bilio digestive

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55 Conclusion Examens acquisitions adaptées +++ Protocole scanographique multiphasique Phase artérielle pure /portale/veineuse Hépatique Chaque intervention : spécificités : difficultés techniques DPC, Chir Hile Planification chir : Anatomie extra hépatique De l aorte( TC/AMS) jusqu à l AGD : DPC De l AGD jusqu à la convergence, hile, VB, VP : Chir Hile Chir Hépatique Planification chir : Anatomie intrahépatique Anatomie classique «segmentaire» définie VSH Branches portes Anatomie réelle basée sur vascularisation artérielle territoire : artère/veine : territoire, non calqué sur l anatomie segmentaire selon Couinaud Variantes de trajet (une artère qui correspond au segment anatomique classique) Territoires vascularisation artérielle différents des segments anatomiques Interprétation UTILE fonction de technique chirurgicale envisagée