Nucléoplastie par radiofréquence dans le traitement percutané des sciatiques d origine discale

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1 Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG Nucléoplastie par radiofréquence dans le traitement percutané des sciatiques d origine discale X Buy, G Bierry, B Sauer, D Spaeter,, C Roy, A Gangi Strasbourg - France

2 Plan Traitement percutané des hernies. Généralités Technique de ponction discale Principes de la nucléoplastie par radiofréquence Nucléoplastie : matériel et procédure Histologie Notre série de 60 patients Matériel et méthode Résultats Revue de la littérature Comparaison à la nucléotomie au laser Conclusion

3 Traitement percutané des hernies discales Généralités

4 Sciatique par hernie discale cas par an en France. Dont requerrant une intervention. Lorsque la sciatique résiste à 6 semaines de traitement conservateur,, la chirurgie conventionnelle est considérée comme le traitement de référence.

5 Techniques percutanées Chimiques : Papaine (plus disponible), éthanol, oxygène-ozone ozone. Mécaniques : Divers systèmes de nucléotomie (micro-pince, vis sans fin...). Thermiques : Laser (vaporisation à très haute température). Radiofréquence (coblation à basse température).

6 Techniques percutanées Avantages : Protection des tissus environnants. Pas de cicatrice. Anesthésie locale. Semi-ambulatoire ambulatoire. Coût. Inconvénient : Ne s adressent qu aux hernies sous ligamentaires.

7 Principe de décompression discale commun aux techniques percutanées Le disque intervertébral est un espace hydraulique. Une petite ablation de nucléus résulte en une importante réduction de pression

8 Techniques thermiques / Mécanismes thérapeutiques L ablation du nucléus crée une décompression. L élévation de température détruit des nocicepteurs de l annulus. La fusion des fibres de collagène apparaît à partir de 70 C. Intérêt d associer un effet thermique à l effet purement mécanique décompressif

9 Indications des traitements percutanés (espace hydraulique fermé) visualisée en TDM ou IRM. Hernie discale sous ligamentaire (espace Examen clinique : sciatique > lombalgie. Echec de 6 semaines de traitement conservateur avec au minimum une infiltration périradiculaire sélective.

10 Contre-indications Troubles de la crase sanguine, infection. Sténose canalaire sévère. Antécédent de chirurgie discale au même niveau (+/-). Hernie exclue ou fragment libre. Pincement discal trop marqué. Spondylolisthésis, instabilité.

11 Techniques percutanées Guidage Fluoroscopie : Imagerie en temps réel. Variabilité des plans. Scanner : Pas nécessaire en routine. Meilleure appréciation des tissus mous. Visualisation de la vaporisation ou de la coblation ++.

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13 Ponction discale Approche postéro latérale selon la technique discographique.

14 Techniques de ponction A. Soit repérage scopique de ¾ selon la méthode «scotty dog». B. Soit repérage scopique de profil strict avec marquage cutané à cm de la ligne médiane et ponction à 45 par rapport au plan coronal. C. Possibilité de courber l aiguille si l accès au disque L5/S1 est gêné par les ailes iliaques.

15 Technique de ponction A. Scotty dog 1. Parallélisme des plateaux vertébraux Scopie de ¾ (centrage de «l oreille du petit chien»). 3. La ponction se fait dans l axe des rayons, juste en avant du massif articulaire postérieur, pour ne pas toucher la racine nerveuse.

16 1. Parallélisme des plateaux vertébraux.

17 2. Scopie de ¾ (centrage de «l oreille du petit chien»).

18 3. Ponction juste en avant du massif articulaire postérieur.

19 Le contact étroit avec le massif articulaire postérieur est nécessaire pour ne pas toucher la racine nerveuse à sa sortie du foramen.

20 Technique de ponction B. Scopie de profil strict 1. Parallélisme des plateaux vertébraux. 2. Point d entrée à cm de la ligne médiane. 3. Intersection avec la projection cutanée du plan du disque. 4. Angle de ponction de 45 par rapport au plan coronal. L aiguille doit initialement toucher le massif articulaire, puis glisser sur son bord externe, pour entrer dans le disque sans toucher la racine nerveuse.

21 1. Parallélisme des plateaux vertébraux.

22 2. Point d entrée à cm de la ligne médiane.

23 3. Intersection avec la projection cutanée du plan du disque. Point d entrée

24 4. Angle de ponction de 45 par rapport au plan coronal, en effleurant le massif articulaire pour ne pas toucher le nerf. 45

25 Technique de ponction L5/S1 C. Aiguille courbée Nécessaire si l accès est gêné par les ailes iliaques.

26 L5/S1 aiguille courbée

27 Nucléoplastie par radiofréquence / Principes

28 Nucléoplastie / principes Cette technique utilise un courant de radiofréquence selon un mode bipolaire. Ce courant va augmenter considérablement la charge électrique des ions Na+ du nucléus pulposus sur quelques millimètres en avant de l électrode (création d un plasma ionisé).

29 Nucléoplastie / Principes Radiofréquence monopolaire : brûlure des tissus environnants. Radiofréquence bipolaire : création d un plasma ionisé. Forte charge énergétique focalisée.

30 Nucléoplastie / Principes Ce plasma ionisé, agissant comme un condensateur, va libérer son énergie accumulée, ce qui a pour effet de rompre les jonctions intramoléculaires du nucléus. Cette désintégration aboutit à la formation de molécules simples, essentiellement des gaz qui s évacuent par l aiguille de ponction. L élévation de température reste limitée au pourtour de l électrode, sans dépasser 80 C, d où le terme de coblation (cold ablation).

31 Nucléoplastie / Principes Molécule complexe Coblation (Film) Molécules simples (gaz) Au total, on réalise une décompression par ablation d 1à 2 cc de nucléus

32 Nucléoplastie / Matériel et procédure

33 Nucléoplastie / Matériel Electrode Générateur de radiofréquence SpineWand Arthrocare

34 L électrode est introduite à travers une aiguille co-axiale de 17 gauge. Les ailettes de sécurité limitent l avancée de l électrode pour ne pas perforer l annulus antérieur Electrode Ailettes Aiguille 17G

35 L aiguille guide de 17G est positionnée à la jonction annulus/ nucléus. L électrode creuse des canaux de coblation en réalisant des va-et-vient dans le nucléus Aiguille 17G Electrode

36 L extrémité de l électrode est légèrement incurvée. En avançant l électrode, on creuse un canal de coblation. En appliquant une légère rotation à l électrode, on fait varier sa trajectoire pour creuser un nouveau canal. Au total, entre 6 et 12 trajets sont effectués selon le niveau de décompression souhaité.

37 L extrémité de l électrode est légèrement incurvée. En avançant l électrode, on creuse un canal de coblation. En appliquant une légère rotation à l électrode, on fait varier sa trajectoire pour creuser un nouveau canal. Au total, entre 6 et 12 trajets sont effectués selon le niveau de décompression souhaité.

38 L électrode est positionnée dans le nucléus

39 L électrode effectue des va-etvient, désintégrant 1 à 2 cc de nucléus

40 Visualisation de la coblation en fin de procédure Coblation

41 Nucléoplastie / Histologie Les canaux de coblation ont des bordures nettes, sans brûlure périphérique (film). D après YC. CHEN The Spine Journal 2003 ;

42 La nucléoplastie par radiofréquence peut aussi être appliquée aux étages : Thoraciques Cervicaux

43 Nucléoplastie thoracique

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45 Nucléoplastie cervicale Agrandissement de l extrémité de l électrode cervicale

46 Nucléoplastie : Notre série à propos de 60 patients

47 Matériel et méthode 60 patients (novembre octobre 2004). 37 hommes, 23 femmes. Age moyen : 39 ans. Sciatique > lombalgie, résistant à 6 semaines de traitement conservateur. Echec d au moins une infiltration périradiculaire sélective dans notre service. Hernie sous ligamentaire +++. Traitement en ambulatoire par nucléoplastie.

48 Matériel et méthode Evaluation clinique, questionnaire téléphonique. Avant procédure, après 2 semaines, 1 mois, 3 mois et 6 mois. Critères : EVA radiculaire. Très bon : EVA < 20mm. Bon : 20 < EVA < 30mm. Mauvais : EVA > 30mm.

49 Résultats 73% (44/60) de très bons résultats à 6 mois avec EVA radiculaire < 20mm. Baisse de l EVA moyen de 76 à 16mm. Evolution de la sciatique à 6 mois. Mauvais 27% Très Bon Bon 0% Très Bon 73% Bon Mauvais

50 Résultats Baisse de la prise médicamenteuse. Evolution de la prise médicamenteuse orale en fonction du temps 100% 80% 60% 40% 20% 0% MOIS 0,5 MOIS 1 MOIS 3 MOIS 6 MOIS Pas de médicaments Prise quotidienne Prise occasionnelle

51 Aucune dans la littérature. Complications Mais 1 cas de spondylite thermique dans notre série. Disparition de la sciatalgie mais apparition de lombalgies intenses, sans fièvre ni syndrome inflammatoire. Résolution en 4 mois sous AINS. T2 T1 T1+C

52 Nucléoplastie RF / Revue de la littérature Peu d études disponibles. Critères d inclusion variables : sciatalgie et/ou lombalgie. La majorité des auteurs considère une chute de l EVA de 20 mm en valeur relative comme un bon résultat. Efficacité globale variant de 75 à 87% selon les séries.

53 Nucléoplastie / Résultats Auteur / Présentation Patients / Suivis Durée de suivi Critères cliniques d inclusion Evaluation Taux de succès Chen ISIS mois Lombalgie et/ou sciatalgie EVA relatif 87% Jucopilla GIEDA an 21 sciatiques / 6 lombalgies Mc Nab 81,5% Sharps Pain Physician / 13 1 an Lombalgie + sciatique Mc Nab 79% Singh Pain Physician / 41 1 an Lombalgie + sciatique EVA relatif 80% Singh Pain Physician an Lombalgie + sciatique EVA relatif 75% Notre série > 6 mois Sciatique ++ EVA absolu 73%

54 Comparaison RF/ Laser Mêmes indications et contre-indications Résultats cliniques similaires : >70% de bons résultats sur la sciatalgie

55 Nucléotomie au laser Vaporisation à haute température de 1,5 à 2 cc de nucléus

56 Exemples de vaporisation au laser

57 Laser - Résultats 458 patients ( septembre 2000) ( ans) Suivi maximal 10 ans (moy 3.2 ans) 76 % bon et satisfaisant ( selon Mac Nab et EVA) Après 3 ans de suivi, 71 % de satisfaisant Soulagement immédiat dans 63 % des cas

58 Comparaison RF/ Laser RF Aiguille 17 Gauge, faible possibilité de courbure (L5/S1) 2 min aiguille en place Coblation systématique Coût élevé de l électrode (1000 ) Laser Aiguille 18 Gauge facile à courber (L5/S1) 15 min aiguille en place Vaporisation non systématique, dépendante de la couleur du disque Faible coût de la fibre optique (100 )

59 Conclusion

60 Critères de réussite d une nucléoplastie Bon positionnement de l électrode. Décompression (coblation). Sélection des patients +++.

61 En résumé Nucléoplastie = technique mini-invasive invasive prometteuse. Résultats cliniques similaires au laser. Procédure simple, ambulatoire, sous anesthésie sie locale. Beaucoup plus rapide que la nucléotomie au laser. Moins de risque de spondylite thermique qu avec le laser. Coût t de l él électrode RF supérieur à la fibre optique laser. Manque de souplesse de l aiguille l coaxiale 17G. Problème pour courber lors des accès s L5/S1 difficiles.

62 Bibliographie 1. Welch WC, Gerszten PC. Alternative strategies for lumbar discectomy: intradiscal electrothermy and nucleoplasty. Neurosurg Focus 2002; 13:E7. 2. Chen YC, Lee SH, Chen D. Intradiscal pressure study of percutaneous disc decompression with nucleoplasty in human cadavers. Spine 2003; 28: Chen YC, Lee SH, Saenz Y, Lehman NL. Histologic findings of disc, end plate and neural elements after coblation of nucleus pulposus: an experimental nucleoplasty study. Spine J 2003; 3: Nau WH, Diederich CJ. Evaluation of temperature distributions in cadaveric lumbar spine during nucleoplasty.. Phys Med Biol 2004; 49: Alexandre A, Coro L, Azuelos A, Pellone M. Percutaneous nucleoplasty for discoradicular conflict. Acta Neurochir Suppl 2005; 92: Cohen SP, Williams S, Kurihara C, Griffith S, Larkin TM. Nucleoplasty with or without intradiscal electrothermal therapy (IDET) as a treatment for lumbar herniated disc. J Spinal Disord Tech 2005; 18 Suppl:S Erdine S, Ozyalcin NS, Cimen A. [Percutaneous lumber nucleoplasty]. Agri 2005; 17: Marin FZ. CAM versus nucleoplasty. Acta Neurochir Suppl 2005; 92: Nardi PV, Cabezas D, Cesaroni A. Percutaneous cervical nucleoplasty using coblation technology. Clinical results in fifty consecutive cases. Acta Neurochir Suppl 2005; 92: Wang JC, Kabo JM, Tsou PM, Halevi L, Shamie AN. The effect of uniform heating on the biomechanical properties of the intervertebral disc in a porcine model. Spine J 2005; 5: Gangi A, Basille A, Buy X, Alizadeh H, Sauer B, Bierry G. Radiofrequency and laser ablation of spinal lesions. Semin Ultrasound CT MR 2005; 26: Gangi A, Dietemann JL, Gasser B, et al. Interventional radiology with laser in bone e and joint. Radiol Clin North Am 1998; 36: Gangi A, Dietemann JL, Ide C, Brunner P, Klinkert A, Warter JM. Percutaneous laser disk decompression under CT and fluoroscopic guidance: indications, technique, t and clinical experience. Radiographics 1996; 16: Gangi A, Dietemann JL, Mortazavi R, Pfleger D, Kauff C, Roy C. CT-guided interventional procedures for pain management in the lumbosacral spine. Radiographics 1998; 18: