Chirurgie ambulatoire challenges

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1 Les Colloques du mardi 10 mai 2011 V Ott P Charbonnet Chirurgie ambulatoire difficultés et conditions d application

2 Historique: La notion de chirurgie ambulatoire apparaît dans la littérature à la fin du 19 ème siècle : première série sur 8988 enfants opérés de manière ambulatoire ( Nicholl JH, Br Med J, 1909) Vrai essor: début des années 70 aux USA

3 Définition: En chirurgie: Un patient pris en charge en ambulatoire est un patient qui est admis pour un acte opératoire ou exploratoire sans hospitalisation et qui, néanmoins, nécessite un plateau technique (IAAS) Le terme ambulatoire s applique au patient et non à la chirurgie

4 Définition: En Suisse: La «chirurgie ambulatoire» est définie par défaut, en la distinguant de la notion d hospitalisation Pas de liste déterminée (se référer aux prestations listées dans l annexe de l OPAS LAMAL)

5 Tendances pour la chirurgie aux USA Pradervand Mooser M, Can J Anesth, 2002, Br Med J, 1909

6 Volume chirurgical de patients hospitalisés vs ambulatoires aux USA ( ) Jain PK, Surg Endos, 2005,

7 > 65% du chiffre total des interventions sont faites de manière ambulatoire aux USA!!! Pourquoi? En 2005: Les dépenses liées à la santé constituent 15,9% du produit intérieur brut 20,9% de ces dépenses sont dues aux frais chirurgicaux Troy AM, Curr Opin Anaesthesiol, 2002 Munoz E, Ann Surg, 2010

8 «chirurgie ambulatoire», une voie incontournable, pourquoi?: Raisons économiques!! Réduire les délais d attente de prise en charge? Eviter les infections nosocomiales? Atténuer l impact? Retour à une activité quotidienne plus rapide? Demande du patient.????

9 Défis: Médicaux (anesthésiste chirurgien) Organisationnels (gestion structure) Sociodémographiques Educationnels (patients personnel) Communicationnels

10 Premier challenge: Coordination entre médecin référent, anesthésiste et chirurgien «When anesthesiologists were asked to scrutinize each preoperative test ordered, the number of routine tests dropped by 35%» Chandler L, Qual Lett Health Lead, 1994

11 Deuxième challenge: Connaître et appliquer les critères d éligibilité: chirurgicaux anesthésiques sociaux

12 Critères chirurgicaux d éligibilité: Temps opératoire < 90 minutes Opération n altérant pas les capacités d indépendance (faculté à effectuer sa toilette) Opération non grevée de morbidité(s) ou de risques hémorragiques Opération ne nécessitant pas de soins postopératoires Consentement éclairé à une chirurgie en ambulatoire Law, Hong Kong Med J, 2009

13 Critères d éligibilité sociaux: Accès téléphonique à domicile, ascenseur, salle de bain à l intérieur du logis Adulte chargé de ramener le patient à domicile et capable de s en occuper pendant 24 heures Être à < 1 heure de trajet de l hôpital Law, Hong Kong Med J, 2009

14 Critères d éligibilité anesthésiques: ASA I ou II Pas de complications anesthésiques par le passé Law, Hong Kong Med J, 2009

15 Défis anesthésiques généraux: Anesthésie rapide et d application douce Masque laryngé quand envisageable Amnésie et analgésie intra opératoire à même d assurer un confort chirurgical (NO2, ) Rapidement réversible à l aide d agents à durée de vie courte avec peu d effets secondaires (sevoflurane, desflurane, ) Joshi GP, Anesth Analg, 1997 White, Curr Opin Anaesthesiol, 2007

16 Défis anesthésiques généraux: Anesthésiques locaux sur les sites d incision et les espaces cavitaires (ex: lit vésiculaire) Gupta, Anesth Analg, 2002 Anesthésie locorégionale avec légère sédation Analgésie multimodale Prophylaxie antiémétique (dropéridol, dexaméthasone, ondansetron, )

17 Défis anesthésiques généraux: Anesthésie préemptive Limiter les équipements Eviter les opiacés et les curares

18 Critères de sortie de la salle de réveil, score d Aldrete: Critères Activité Détail Capable de bouger volontairement ou sur demande 4 extrémités 2 extrémités 0 extrémité Score Respiration Circulation Etat de conscience Réveillé Réveil à l ordre Sans réponse Couleur de la peau Normale Pâle, grise, marbrée Cyanotique Capable d inspirer profondément et de tousser Dyspnéique, respiration superficielle ou limitée Apnéique TA ± 20 mmhg de la valeur préanesthésique TA ± mmhg de la valeur préanesthésique TA ± 50 mmhg de la valeur préanesthésique

19 PAC PAA (preoperative anesthesia assessment = short cut to day of surgery pre-anesthesia evaluation, physical examination the day of surgery) Anamnèse Signe Clinique Signe Antécédents anesthésiques Antécédent de problème anesthésique Antécédent familial de problème anesthésique Limitation dans l extension de la nuque Allergie médicamenteuse (ou passé allergique) Cardiovasculaire Douleurs rétrosternales Dyspnée d effort Etourdissement Social Tabagisme ou alcoolisme actif ou passé Accès téléphonique, ascenseur, salle de bain dans le logis Adulte capable de ramener le patient et de s en occuper pendant 24 heures A moins d une heure de trajet d uns structure hospitalière Respiratoire Toux chroniqu ou/ productive Hématologique Ecchymoses/anémie Neurologiques Céphalées/épilespsie

20 Le challenge anesthésique: Sursoir à certaines étapes: Pre-anesthesia assessment clinic (PAC)? Questionnaire pré-op? Passage par la salle de réveil? Fast tracking? Law, Hong Kong Med, 2009 White, Curr Opin Anaesthesiol, 2007

21 «Fast tracking»: Nouveau modèle visant à une décharge plus rapide Pas de passage par la salle de réveil But: assurer des conditions opératoires optimales associées à une récupération confortable et rapide

22 Critères Détail Score Niveau de conscience Activité physique Stabilité hémodynamique Stabilité respiratoire Saturation en oxygène Douleurs postopératoires Réveillé et orienté Réveillable avec minime stimulation Répond uniquement à stimulation tactile Capable de bouger toutes les extrémités sur demande Certaines faiblesses au mouvements des extrémités Incapable de bouger les extrémités volontairement TA ± 15 mmhg de la valeur préanesthésique TA ± 30 mmhg de la valeur préanesthésique TA ± 50 mmhg de la valeur préanesthésique Capable de respirer profondément Tachypnéique avec bon capacité à la toux Dyspnéique avec faible capacité à la toux Saturation O2 > 90% à l air ambiant Nécessite apport en O2 Saturation O2 < 90% avec apport O2 Confortable ou douleurs minimes Douleur modérée/sévère contrôlée par analgésiques IV Douleur persistante «Fast tracking» Nausées postopératoires Pas ou peu de nausées, sans vomissements Vomissements transitoires ou nausées Nausées et vomissements persistants 2 1 0

23 Autre challenge anesthésique: Elargissement des indications à des patients gériatriques ou avec comorbidités (patients obèses) Inclusion ASA III si: Evaluation chirurgicale adéquate Equilibration des fonctions biologiques Optimisation des conditions de santé SFAR, 2009

24 Autre challenge anesthésique: Extension de ses domaines d intervention au-delà des salles opératoire et de réveil Doit devenir plus actif comme référent péri opératoire en facilitant la phase de récupération White, Curr Opin Anaesthesiol, 2007

25 Le dilemme: «Do we have to provide a standardized anaesthetic technique based on healthcare planning needs and financial outcome, or it would be better to focus the attention on patient age, ASA status, anxiety and preferences?» Calva, Minerva Anestologica, 2009

26 Les du chirurgien: Chirurgie la plus limitée possible, aisément reproductible sur le plan technique Eviter les saignements (exclusion des procédures nécessitant des transfusions) Rapidité d exécution Eviter les complications

27 Directives chirurgicales: Signes et symptômes relatifs aux pathologie (ex. : pathologie vésiculaire) Indications et contre-indications opératoires Investigations minimales réduire les aléas «One-stop surgery, daycase referral diagnosis and treatment» S Putnis, Ann R Coll Surg Engl, 2009

28 Le dilemme du chirurgien: Assurer des prestations équivalentes à celles fournies au malade hospitalisé Ex: pathologie herniaire

29 «Our current policy is to operate all patients suitable for day-case surgery using Lichtenstein technique under local anaesthesia. Local anaesthesia in primary inguinal hernia repairs should be the method of choice (European hernia society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients, 2009). Indications for laparoscopic hernioplasty are occasionally bilateral hernias, complicated recurrences and a suspicion of incipient hernia.» Paajanen, BMC Surgery, 2010

30 Autre challenge du chirurgien: Elargissement des indications Maladie de reflux. En France, le pourcentage cible de malades chirurgicaux potentiellement traitable sur le mode ambulatoire: 80% Milford MA, Surg Endosc, 1997 Vons C, ASRCC 2010 Mariette C, AM J Surg, 2007

31 Corrélation entre chirurgiens et anesthésistes: 80 % de succès Post Anesthetic Discharge Scoring System (PADSS) > 9 Gurusami,, BJS, 2008 Critères Signes vitaux Activité, status mental Douleurs, nausées et vomissements Saignement Entrées/sorties Détail 20% valeur préopératoire 20-40% valeur préopératoire 40% valeur préopératoire Orienté, démarche régulière Orienté ou démarche régulière Aucun Minime Modéré sévère Minime Modéré Sévère Liquides et miction Liquides ou mictions Aucun Score

32 Echecs de la prise en charge ambulatoire par anesthésiste et chirurgiens: Motifs d hospitalisation n Série de 110 cholécystectomies laparoscopiques dans un centre ambulatoire espagnol Lezana Perez MA, Cir Esp, 2010 Vomissements/douleurs 9 Instabilité hémodynamique 3 Etourdissements 3 Social 2 Indication opératoire 2 2 reprises au bloc opératoire! Emphysème sous-cutané 2 Conversion 1 Rétention urinaire 1 23 = 2%

33 Anesthésiste chirurgien Prévention des nausées: anamnèse de nausées postopératoires femme, non fumeuse utilisation d opiacés Si 2 critères, risque de 39 à 78% Apfel, Anaesthesiology, 1999

34 Organisationnels gestion: Programmation temporelle Intervalle raisonnable entre consultation et chirurgie, plutôt en début de programme Programmation modulable Annulations de dernières minutes, Programmation respectueuse des opérateurs Relation de confiance

35 Organisationnels structure: Le circuit emprunté par le patient doit être le plus court possible, confortable et sécurisant Espace indépendant des unités d hospitalisation avec possibilité de la présence rassurante d un accompagnant Préservation de l intimité

36 Organisationnels structure: Production de feuillets d informations relatives à la chirurgie, ses complications et ses suites Plateforme d accueil internet Accès à une information complémentaire avant et après l intervention Numéros en cas d urgence 24/24

37 Sociodémographiques: Population vieillissante, arrivée de la «gérontochirurgie» Implication économique pour le patient: Franchise + 10% des frais jusqu à concurrence de CHF Honoraires du chirurgien/anesthésiste au tarif TARMED = «fossoyeur de la chirurgie ambulatoire privée» Mentalité et culture

38 Educationnels: Auprès du patient: Consentement éclairé Participe de plein pied à la gestion de son cas

39 Educationnels: Auprès du personnel: Doit être apte à reconnaître précocement une complication Doit pouvoir fournir un support émotionnel (disponibilité +++) Doit être formé à une évaluation structurée à distance Appréciation de la situation Historique Etat actuel Recommandations

40 «In contrast to the perceived transient nature of ambulatory surgery, pa:ents experience moderate levels of symtoms distress during the first seven days postopera:vely» Swan, Anesth Analg, 1998

41 Swan, Anesth Analg, 1998

42 «Low return to work rate: 8% back to part or full :me work onthe 4th postopera:ve day; 22% on the 7th day. The provider cost may have been reduced with the transi:on to ambulatory surgery, a significant por:on of the cost or impact of this care may have been merely shiked to the pa:ent and family.» Swan, Anesth Analg, 1998

43 Conclusions: La communication est le défi majeur de toute chirurgie ambulatoire La chirurgie ambulatoire risque de devenir (est) une voie incontournable pour des raisons économiques Doit-on relever le défi du «jusqu auboutisme»?

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