(quelle place dans l université?) Service d Orthopédie Traumatologie Hôpitaux Universitaires Paris-Sud

Transcription

1 Chirurgie de l épaule en ambulatoire, (quelle place dans l université?) Olivier GAGEY Service d Orthopédie Traumatologie Hôpitaux Universitaires Paris-Sud

2 Un acquis relativement «figé» Canal carpien, doigt à ressaut et chirurgie standard de la main Arthroscopie genou, épaule (à la rigueur) Et nombreuses «bricoles» : broches, lipome kystes.

3 Des réticences encore vives Crainte de la complication à domicile Crainte de mises en cause Petite chirurgie sans intérêt Les habitudes Transfert de pouvoir aux anesthésistes

4 Des réticences encore vives Une vision «élitiste» de l activité Je ne suis pas chef de service universitaire pour «débiter» des petites choses. Ce va prendre du temps sur mon cœur de métier : tumeurs, reprises.

5 Ambulatoire pourquoi? Concurrence Aucune raison de laisser ce champ d activité au seul secteur privé (pardon!) Modifier le profil de clientèle de l hôpital, ne pas se limiter à la clientèle captive Modifier l image de marque (2500 patients satisfaits par an!)

6 Ambulatoire Universitaire pourquoi? Une situation de concurrence frontale y compris sur le front tde la formation Le privé argumente qu il est mieux armé pour former les jeunes sur certains types de pathologies (ce qui est vrai quelque q part!) L ambulatoire permet de répondre en partie à cet argument fondé.

7 Ambulatoire comment? Comportement Patient Le plus Responsabilisation (explications) Légitime fierté parfois Le moins Banalisation de la chirurgie Incompréhension des complications (expliquer)

8 L ambulatoire comment? Maîtrise de la cinétique des complications - Nature - Degré d urgence - Date moyenne de survenue - Surveillance du pansement

9 L ambulatoire comment? Maîtrise de la douleur post opératoire (triptyque D, N, V) Maîtrise des complications = Dialogue préparatoire entre anesthésiste et chirurgien

10 Ambulatoire Universitaire comment? Un indispensable travail de défrichage Elargir les indications Appuyé sur le dispositif lourd de l hôpital Une élaboration commune avec les anesthésistes. Construire des séries cohérentes et documentées de patients.

11 L exemple Lexemple de la chirurgie de l épaule Une intervention «fréquente» / an Peu ou pas de complications urgentes Un temps de réalisation standardisé grâce à l usage des ancres de réinsertion Pas de drainage (série préparatoire)

12 L exemple Lexemple de la chirurgie de l épaule Un protocole anesthésique «simple» AG isolée (pas de multi-modal) laisse une marge de manoeuvre ultérieure Titration morphine au réveil Antalgiques per os à la sortie Débat sur les blocs et la gestion de la levée de bloc.

13 L exemple Lexemple de la chirurgie de l épaule End Point 1) Taux d échec : la nuit à l hôpital 2) Confort des suites immédiates 3) Complications

14 L exemple Lexemple de la chirurgie de l épaule Résultat t série continue de 200 patients t Seul critère d élection : critères de l ambulatoire lambulatoire (deux patients récusés) Un échec douloureux (une nuit) Un malaise vagal (mais douleur contrôlée) Une phlébite Mb Sup à J 21

15 L exemple Lexemple de la chirurgie de l épaule Résultat t série continue de 200 patients t Taux de satisfaction Appel le lendemain et interrogatoire à 3 jours : > 90 % très satisfaits, aucun ne regrette lh l hospitalisation li i conventionnelle.

16 L exemple Lexemple de la chirurgie de l épaule En cours, même protocole Chirurgie de la coiffe des rotateurs 70 cas : aucun «échec» pour l instant

17 L exemple Lexemple de la chirurgie de l épaule En cours étude de faisabilité Plus expérimental car moins de cas et influence potentielle de l âge : Arthroplastie à cupule de l épaule (6 cas) pas de publication i recensée pour l instant linstant.

18 Cible suivante Chirurgie de l avant-pied Travail en amont : analyse des causes de la perception par le public d une chirurgie i douloureuse : expliquer!. Etude de faisabilité en cours 40 cas Transposition en cours.

19 Elaboration commune Quelle «philosophie anesthésique»? Multi modal «lourd»,pompes, p biberons signifie organisation lourde également (mobilisation du réseau externe, tissu social) Travail de simplification et de rationalisation Limiter la recherche de «l exploit»

20 Avantages collatéraux Aspect organisation interne Le mode de pensée et de travail finit par «contaminer» le champ de la chirurgie conventionnelle : - réflexion sur les durées d hospitalisation - nouveaux réflexes concernant la douleur post opératoire et son contrôle

21 Avantages collatéraux Recrutement Le développement de l ambulatoire s accompagne du développement de la chirurgie conventionnelle Indice de satisfaction. inversement proportionnel à la durée de séjour!

22 Avantages collatéraux Plaintes et recours En dix ans un recours CRCI pour infection i su site opératoire (Hallux Valgus) Aucune plainte concernant la qualité des soins Aucun reproche «d abandon» par les patients

23 CONCLUSION Valeur pédagogique Délégation progressive aux jeunes seniors Evolution positive de l image du service en matière de formation

24 CONCLUSION Il ne faut pas avoir peur de l ambulatoire!

25 Merci de votre attention!