- La Fiche sanitaire de liaison complétée (et nous tenir informés en cas de changement de traitement médical au cours de l année) ;

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1 INSTITUTION SAINTE GENEVIÈVE ASNIÈRES Objet : Documents «Voyage à la montagne», classe de Quatrième Asnières, le 23 novembre 2015 Madame, Monsieur, Chers Parents, Voici les documents d organisation pour le «Voyage à la montagne» à compléter. Ces documents devront être rapportés, réunis dans une pochette plastifiée transparente, avant le 4 décembre au Professeur d E.P.S. référant de votre enfant, et uniquement à ces professeurs. - La Fiche de renseignements complétée ; - La Fiche sanitaire de liaison complétée (et nous tenir informés en cas de changement de traitement médical au cours de l année) ; - Une photocopie de l attestation de votre carte vitale ; - Une photocopie de votre carte de mutuelle ; - Une photocopie de la carte d identité de votre enfant. Ce «Voyage à la montagne» contribue à l éducation humaine offerte aux élèves par l Institution. Aussi, l esprit attendu est celui de la camaraderie, de l entraide, de la simplicité et de la vie en groupe. De ce fait une valisetype vous est proposée ci-dessous. La participation financière demandée aux familles inclut la totalité des prestations (transport, hébergement et repas, location du matériel de ski, forfait remontées mécaniques, assurance accident, etc.). Aussi aucune dépense supplémentaire n'est nécessaire : il est demandé de restreindre l'argent de poche des jeunes (20 maximum pour le séjour), cet argent étant sous la seule responsabilité du jeune. Comme évoqué lors de la réunion d informations aux familles, l A.P.E.L. mettra en contact les familles qui se manifestent pour emprunter ou prêter des vêtements de ski, pour cela nous vous remercions de compléter avec attention la fiche de renseignement. projet, Restant à votre disposition pour toute question, nous vous assurons de notre total engagement dans ce Bien cordialement, L équipe des professeurs E.P.S. référant 4 ème 1 : M. ROUYER ; 4 ème 2 : M. GAVARRY ; 4 ème 3 et 4 ème 4: M. VIDAL ; 4 ème 5 : M. PATIN ; 4 ème 6 : M. LOGEROT Vincent RUNEL Adjoint de Direction 6 ème, 5 ème et 4 ème PS : numéros de téléphone des deux professeurs que vous pourrez contacter en seul cas d urgence : M. Logerot tel : M. Vidal tel :

2 Séjour «VOYAGE À LA MONTAGNE» Quatrième : VALISE Sont indispensables : Vêtements : - 1 anorak chaud avec capuche - 1 pantalon de ski (salopette ou combinaison) - 1 pantalon - 1 vêtement de détente propre pour être à l'intérieur du châlet - 2 pulls chauds - 5 paires de chaussettes - 1 bonnet, une écharpe - Gants de ski imperméables (pas en laine, ni en polaire) - Tee-shirts, polos, chemises en quantité suffisante. Chaussures : - 1 paire de chaussures montantes imperméables (après-skis) - 1 paire de tennis - 1 paire de chaussons Linge / toilette - Sous-vêtements - Pyjama (même pour les filles) - Serviettes de toilette et gants - Nécessaire de toilette (savon, dentifrice, brosse à dents, shampoing, brosse...) NB : draps ou duvet ne sont pas nécessaires, ils sont fournis sur place Divers : - Papier à lettre + timbres + trousse + carnet (pour le travail scolaire) - Crème solaire + stick à lèvres - Mouchoirs - Lunettes de soleil ou masque de ski obligatoires - CD de musique (autre que MP3) - Jeux de société de voyage / cartes - Appareil photo: les élèves peuvent prendre des photos (hors téléphones portables qui sont interdits), mais il est recommandé d utiliser des appareils jetables. Par ailleurs, les professeurs feront de nombreuses photos sur les pistes, photos disponibles à l issue du Voyage. - Un petit sac à dos

3 Séjour "VOYAGE À LA MONTAGNE» : FICHE DE RENSEIGNEMENTS à rapporter au Professeur Référant, complété pour le 4 décembre 2015 NOM de l enfant :... Garçon Fille Prénom :... Classe :... Je soussigné(e)..., responsable légal(e) Autorisations photos : donne mon accord ne donne pas mon accord pour que mon enfant soit pris en photo ou vidéo lors du «Voyage à la montagne» organisé par l Institution Sainte Geneviève, ainsi qu à la publication (sans rémunération) de celles-ci au sein de l établissement ou dans tout autre but commercial lié directement à la vie de l'institution (Revues et Internet). Engagement de l'élève : Recopier dans le cadre ci-contre à la main : " Je m'engage à respecter l'esprit et le règlement du «Voyage à la montagne», faute de quoi je serais renvoyé(e) à Asnières, aux frais de mes parents." Régimes alimentaires spéciaux : oui, préciser :... autres aliments (allergies) :.... Autres remarques utiles : Informations pratiques : Date :... Signature de l élève : Âge du jeune : Niveau de ski : (avec justificatif si possible) Taille : Pointure : Poids : (pour régler à l'avance les fixations de ski) Casque apporté : Oui Non Si, pour la location : Tour de tête (cm) : BOURSE AUX VÊTEMENTS : L A.P.E.L. fera le maximum, mais ne peut s engager à répondre à tous les besoins. Je souhaiterais bénéficier d un prêt : Pantalon ou combinaison de ski : Fille Garçon Taille :... Anorak de ski : Fille Garçon Taille :... Gants de ski : Taille :... Chaussures Après-ski : Pointure :... Je peux prêter donner : Pantalon ou combinaison de ski : Fille Garçon Taille :... Anorak de ski : Fille Garçon Taille :... Gants de ski : Taille :... Chaussures Après-ski : Pointure :... En cas d urgence, j autorise le responsable du «Voyage à la montagne» de l Institution Sainte Geneviève, à prendre toute décision nécessaire à la santé de mon enfant : Date :... Signature du responsable légal :

4 l L ENFANT FICHE SANITAIRE DE LIAISON NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE 1 VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant).pas de photocopie VACCINS OBLIGATOIRES oui DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) si l'enfant n'a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat médical de contre-indication attention : le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication 2 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical pendant sa présence au centre de loisirs ou le séjour? Oui Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (Boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. A titre indicatif L ENFANT A-T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ SCARLATINE oui oui oui oui oui Coqueluche Otite Rougeole Oreillons oui oui oui oui ALLERGIES : ASTHME oui MEDICAMENTEUSES oui ALIMENTAIRES oui AUTRES. PRECISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR P.A.I (projet d accueil individualisé) en cours oui (joindre le protocole et toutes informations utiles)

5 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 3 INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES (à renseigner obligatoirement.), votre enfant porte-t-il : - des lentilles : oui - des lunettes : oui au besoin prévoir un étui au nom de l enfant - des prothèses auditives : oui au besoin prévoir un étui au nom de l enfant - des prothèses ou appareil dentaire : oui au besoin prévoir un étui au nom de l enfant AUTRES RECOMMANDATIONS, précisez (ex : qualité de peau, crème solaire) 4- AUTORISATIONS J autorise mon enfant à participer aux activités physiques et sportives : oui Autorisation de transport en véhicule de service et car de location : oui 5 -RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM.... PRÉNOM... ADRESSE Tél. fixe et portable :... Tél. bureau :... Nom et téléphone du médecin traitant :... Je soussignée,...responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise l équipe d animation à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant, Ceci suivant les prescriptions d un médecin et/ou un service d urgence seuls habilités à définir l hôpital de secteur. Date : Signature :