& Apaiser. contenir. L Exigence de la Qualité au service du Handicap mental. Préconisations de la commission santé

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1 & Apaiser Préconisations de la commission santé de l adapei de la loire contenir L Exigence de la Qualité au service du Handicap mental Novembre 2015

2 & Apaiser contenir Préconisations de la commission santé de l adapei de la loire 1 S o m m a i r e La contention : repères Référentiel contention La décision et le suivi de la mise en place d une contention Pour éviter la contention physique passive p 3 p 5 p 6 p 10 Recommandations ANESM Audit des pratiques Bibliographie p 13 p 15 p 16 2

3 1 La contention : repères Usage et définition de la contention physique passive Dans les établissements médico-sociaux, les contentions physiques sont utilisées parce que l usager est agité ou violent, parce qu il risque de chuter, parce qu il déambule Mais les indications restent limitées. On trouve la définition de la contention dans le secteur des personnes âgées. Elle peut aussi servir de référence pour les personnes handicapées ; les termes personne âgées étant remplacés par personne handicapée. La contention physique passive se caractérise par l utilisation de tous les moyens, méthodes, matériels ou vêtements qui empêchent ou limitent les capacités de mobilisation volontaire de tout ou partie du corps dans le seul but d obtenir de la sécurité pour une personne qui présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté (Anaes*, octobre 2000). * ANAES : l Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé n existe plus à part entière, elle a été regroupée, avec d autres commissions, au sein de la Haute Autorité de santé (HAS) le 13 août Modes de contention Les modes de contention peuvent être regroupés en deux catégories : Les moyens spécifiques Les moyens non spécifiques l Ce sont les objets qui ont pour unique fonction de contenir un usager, par exemple les barrières de lit, les ceintures ventrales. l Ce sont les objets dont la fonction première est détournée, par exemple la table adaptable coincée devant le fauteuil, le drap servant de ceinture ventrale. Les moyens de contention à utiliser en cas de nécessité sont ceux prévus à cet effet. Ils doivent être adaptés à l usager, dont le confort, l intimité et la dignité doivent être respectés. Pour la contention au lit, il faut veiller à ce qu elle soit fixée au cadre du lit et non aux barrières. 3

4 Motifs de contention Plusieurs motifs de contention sont retrouvés dans la littérature : 2 Chutes et risques de chutes Agitation et agressivité Déambulation à risque Dépendance fonctionnelle Détériorations cognitives l les chutes et risques de chute sont le plus souvent évoqués, même si aucune étude n a pu montrer une diminution du risque de chute par contention. Certaines études ont au contraire noté une augmentation de la fréquence des chutes, et surtout des chutes graves. l L agitation et l agressivité sont citées en deuxième position. l La déambulation à risque vient ensuite, mais la contention est souvent utilisée pour pallier le manque de personnel dans les services et l impossibilité de surveiller le usager de manière optimale. l La dépendance fonctionnelle justifie, pour certaines équipes soignantes, une contention physique, par exemple pour un usager qui glisse de son fauteuil. l Les détériorations cognitives (simple désorientation, confusion ) entraînent parfois la mise en place de contentions. Risques & conséquences de la contention Les risques et conséquences de la contention physique passive sont nombreux : l chutes graves (fractures, blessures ) ou non ; l Apparition ou aggravation d une confusion ou d une agitation ; l Syndrome d immobilisation (rétractions tendineuses, troubles trophiques, escarres, fausses routes, incontinence sphinctérienne, déconditionnement musculaire et sarcopénie, perte d appétit ) ; l perte d autonomie ; l augmentation de la durée d hospitalisation ; l augmentation de la mortalité, surtout avec les contentions inadaptées : un décès sur mille en institution pour personnes âgées est directement lié à une contention physique passive. 4

5 2 Référentiel contention & Apaiser contenir Préconisations de la commission santé de l adapei de la loire L ANAES* a établi en 2000 un rapport sur L évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé, afin de limiter les risques de la contention physique de la personne handicapée. Un référentiel de pratique en 11 points a été proposé pour la contention : La contention est réalisée sur prescription médicale. Elle est motivée dans le dossier de l usager. La prescription est faite après l appréciation du rapport bénéfice/risque pour le sujet par l équipe pluridisciplinaire. Une surveillance est programmée et retranscrite dans le dossier de l usager. La personne handicapée et ses proches sont informés des raisons et buts de la contention. Leur consentement et leur participation sont recherchés. Le matériel de contention sélectionné est approprié aux besoins de l usager. Il présente des garanties de sécurité et de confort pour la personne L installation de la personne handicapée préserve son intimité et sa dignité. Selon son état de santé, la personne handicapée est sollicitée pour effectuer des activités de la vie quotidienne et maintenir son état fonctionnel. La contention est levée aussi souvent que possible. Des activités, selon son état, lui sont proposées pour assurer son confort psychologique. Une évaluation de l état de santé du sujet et des conséquences de la contention est réalisée au moins toutes les vingt-quatre heures et retranscrite dans le dossier de l usager. La contention est reconduite, si nécessaire et après réévaluation, par une prescription médicale motivée toutes les vingt-quatre heures. A Retenir Les recommandations de l ANAES* sont opposables. 5

6 3 La décision et le suivi de la mise en place d une contention La contention physique doit être justifiée et respecter certaines règles. En cas de conduite agressive d une personne envers les autres ou elle-même, les professionnels tenteront de rechercher l apaisement par des demandes verbales répétées. La contention ou l isolement ne seront envisagés que si la personne n accède pas à ces demandes. Sécuriser l environnement immédiat Prévenir les soignants responsables l Il est indispensable de sécuriser l environnement immédiat, c est-à-dire de retirer tout objet susceptible de représenter un danger de blessure, d étranglement, d étouffement, sac plastique et tout objet pouvant être ingurgité. l En cas de contention ou d isolement, prévenir l infirmière et le cadre d astreinte. l L isolement ou la contention peut être levé à tout moment dès l obtention de l apaisement de la personne. 6

7 Arbre décisionnel de mise en PlAce d Une contention PhysiqUe si l équipe soignante et éducative se pose la question de mise en place d une contention physique pour un usager, elle peut s appuyer sur l arbre décisionnel suivant : si l UsAger Présente : > un risque de chute ou si il chute, > des troubles du comportement, > une déambulation excessive Rechercher une cause environnementale ou individuelle à ce trouble Ce trouble est-il dangereux pour le sujet ou pour les autres NON OUI moyens d intervention > traitement de la cause, > alternative à la contention : - approche éducative, - approche occupationnelle, - approche socio-psychologique, - approche observationnelle. efficacité des moyens d intervention ne pas utiliser de contention OUI NON contention 7

8 exemple de PrescriPtion médicale de mise en PlAce d Une contention PhysiqUe : Nom : Date de naissance Service : date de début de la contention : durée : motif de la contention : type de contention : évaluation de la mise en PlAce de la contention par l équipe soignante et éducative, après application de l arbre décisionnel : oui Non réévaluation de l utilité de la contention dans : surveillance > une surveillance aura lieu toutes les et les observations concernant l état de la personne seront consignées dans la fiche de surveillance. Nom du médecin : Lors de la réévaluation est-il justifié de maintenir la contention? Date : Déambulation excessive Chute troubles du comportement autre : Barrière de lit Jour Nuit Demande de l usager Ceinture Pelvienne thoracique Ventrale Fauteuil coquille autre : Prénom : Chambre : information sur les bénéfices et risques de la contention : De l usager : oui Non De la famille : oui Non date de fin : oui avis de l usager, du représentant légal et/ou de la famille jours Non Signature du médecin Signature 8

9 exemple de fiche de surveillance : FiCHe De SURVeiLLaNCe Utilisation des lieux de calme-retrait, d apaisement, d isolement, de contention Date de début : Date de fin : HeURe De PaSSaGe et SURVeiLLaNCe, avec signature du professionnel observation SUR L État De La PeRSoNNe À CHaQUe PaSSaGe, avec signature du professionnel Date : Horaire : motif : Date : Horaire : motif : Date : Horaire : motif : Date : Horaire : motif : Date : Horaire : motif : Date : Horaire : motif : Date : Horaire : motif : 9

10 4 Pour éviter la contention physique passive & Apaiser contenir Préconisations de la commission santé de l adapei de la loire Il existe plusieurs approches pour diminuer le recours à une contention physique passive : L approche médicale l l approche médicale : revoir le traitement, traiter les déficits sensoriels. L adaptation de l environnement l L adaptation de l environnement dans lequel vit l usager : placement du lit en position basse, suppression des roulettes du mobilier L approche rééducative l L approche rééducative pour favoriser l autonomie, en fournissant à l usager les aides techniques qui lui permettront de faire les choses lui-même. L approche occupationnelle l L approche occupationnelle : activités de groupe, promenades L approche socio psychologique L approche observationnelle l L approche socio psychologique, qui encourage les liens sociaux, les visites. Pour éviter la contention physique passive ou pour éviter que les situations de crise ne se reproduisent, il est recommandé de mettre en œuvre une approche observationnelle : l analyse des moments, lieux où se produisent les comportements problématiques. l Repérage des éléments du contexte - en présence de qui, de quoi etc. L objectif est d identifier éventuellement la ou les causes dont la prise en compte peut faire disparaitre les épisodes de crise. 10

11 l utilisation des lieux de calme-retrait, d apaisement Il est recommandé que les professionnels mènent une réflexion éthique collective sur le recours aux lieux de calme-retrait qui doit rester une procédure d exception. Le respect et la sécurité des personnes Définir la finalité du recours à ces lieux l Dans les cas où des lieux d apaisement, de calme-retrait existent, il est recommandé que cette pratique soit encadrée par une procédure d utilisation et des protocoles individualisés, compatibles avec la sécurité et le respect de la dignité des personnes (personne laissée seule ou accompagnée, fermeture ou non de la porte, durée de l isolement, information de l encadrement et de l équipe, suivi et évaluation en équipe de l utilisation faite ). l Il convient au préalable de définir la finalité du recours à ces lieux : effet de rupture, évitant une mise en danger de l intégrité de la personne ou d autrui, une destruction d objets... l Il est recommandé que les règles d utilisation de ces lieux soient accessibles aux personnes, à l aide de supports de communication adaptés à leurs capacités. l Si la procédure de mise au calme, d apaisement, est pratiquée, elle est inscrite, ainsi que ses indications, dans le projet d établissement. Au moment de sa mise en œuvre, l information est donnée à la famille et le protocole individualisé est joint au projet personnalisé. ObjEctifs du recours aux lieux d apaisement Le recours au lieu d apaisement a plusieurs objectifs : Protéger la personne des stimuli de la collectivité (bruit, agitation, conflits, lumière ). Prendre en compte les notions d intériorité et extériorité, l envahissement psychique du groupe. Permettre de retrouver de la contenance quand la personne est dispersée, éparpillée, éclatée, morcelée. Retrouver du calme et un mieux-être. 11

12 l AménAgement DeS LieUx De CaLme-RetRait, D apaisement L espace doit être réduit et aménagé confortablement : fauteuils, banquette, petite table basse, avec quelques revues. l Prévoir des rideaux occultants et un réglage de la lumière. l Disposer d un repère temporel avec une horloge. l Possibilité de créer une ambiance avec une musique douce. l Prévoir entre un sas intermédiaire avec des fauteuils qui peut servir d espace protégé et libre d accès entre le couloir et la salle d apaisement. l Disposer un repère sur la porte qui indiquera si la salle est occupée. règles de fonctionnement L utilisation de ce lieu respecte des règles de fonctionnement de l établissement, ce n est pas un lieu d utilisation libre. C est un lieu d apaisement, d aide, de bienveillance, ce n est ni un lieu de sanction ni un lieu d exclusion. l La demande peut venir de l usager ou des professionnels de manière concertée. l Le refus de l usager sera pris en compte. l L éducateur veille à maintenir un lien relationnel dans cet espace, soit en faisant des allers retours réguliers, suivant la prescription du médecin, soit en restant présent selon le besoin de la personne. l Le nombre de personne est limité à 1 usager. l La durée est définie par les professionnels en fonction de l évolution du mal-être exprimé par la personne. l La personne peut quitter la salle à tout moment. l Une fiche permettra de répertorier le nom des personnes et la durée d utilisation. 12

13 ReCommaNDatioNS anesm La Vie SoCiaLe et CitoYeNNe : La LiBeRtÉ D aller et VeNiR Il est recommandé d encourager les personnes à circuler, de stimuler leur envie de sortir afin de maintenir le lien avec l extérieur, les interactions sociales et d encourager l autonomie, par exemple en laissant la liberté de faire ses achats. Cette pratique, pour être recommandée, implique simultanément de veiller à la sécurité des personnes en prenant en compte certains risques liés à l évolution de la maladie (accident, errance, chute). Il peut être proposé que les personnes aient sur elles un numéro de téléphone à appeler. L équipe mènera une réflexion éthique sur le niveau de risque acceptable et les conditions dans lesquelles elle peut assurer, pour chaque personne accueillie, un bon équilibre entre liberté de circuler et sécurité. L accompagnement des personnes permet d assurer protection et liberté de circuler : le projet personnalisé prévoit la place respective des professionnels, des aidants, des bénévoles. L accès libre à un espace extérieur sécurisé et clos (jardin, terrasse) est recommandé et permet la déambulation en toute sécurité. La sécurité des personnes est essentiellement assurée par la surveillance exercée par l équipe. Quand une sécurisation générale des sorties des personnes (éviter que les personnes sortent de la structure non accompagnées) et de la circulation à l intérieur de la structure (zones en accès libre ou en accès interdit ; systèmes de surveillance) est nécessaire, il est recommandé d en expliciter clairement les modalités dans le projet d établissement et de les expliquer à la personne et à sa famille dès son admission dans la structure. 13 Suite page 14

14 La Vie SoCiaLe et CitoYeNNe : La LiBeRtÉ D aller et VeNiR (suite de la page 13) ReCommaNDatioNS anesm Les différentes options disponibles pour la sécurisation (porte d entrée dans une zone sombre, digicode ou tout autre dispositif lié aux nouvelles technologies) font l objet d une discussion en équipe ainsi qu avec le Conseil de la Vie Sociale (CVS). Dans l hypothèse où des caméras de surveillance sont installées, il est recommandé de ne pas les utiliser pour une surveillance individuelle. La surveillance par bracelet électronique doit être l objet d une discussion éthique en équipe, avec la personne et ses proches, au regard du seul intérêt de cette dernière. Cette solution doit pouvoir être refusée, notamment par la personne elle-même. Les mesures spécifiques personnalisées limitant la circulation d une personne restent exceptionnelles. Quand elles sont envisagées, elles sont discutées en équipe, avec la personne et ses proches, et en lien avec le médecin traitant et le médecin coordonnateur, et font l objet de transmissions formalisées dans le dossier personnalisé. Le recours à une contention physique ou à l usage de médicaments psychotropes ne peut se faire que sur prescription médicale, conformément aux recommandations professionnelles en vigueur. Dans les cas qui doivent rester exceptionnels, lorsque la contention est mise en œuvre, il est recommandé qu un protocole précis soit établi abordant, entre autres, les mesures de surveillance et de réévaluation. Il est recommandé que les dispositions du règlement de fonctionnement et les règles de vie collective ne privilégient pas une approche globalisante, qui irait à l encontre de la personnalisation et de la liberté individuelle d aller et venir. AnesM RBP : L accompagnement des personnes atteintes d une maladie d Alzheimer 14

15 AUdit des PrAtiqUes Afin d autoévaluer les pratiques professionnelles au sujet de la mise en place d une contention, d un isolement, l ANAES propose une grille d audit. N Date du recueil : abréviations utilisées Sources QP + DU QP + DU DU QP + DU o + QP o o o + QP DU DU Critères La contention est réalisée sur prescription médicale. elle est motivée dans le dossier de l usager. La prescription est faite après l appréciation du rapport bénéfice/risque pour la personne par l équipe pluridisciplinaire. Une surveillance est programmée et transcrite dans le dossier de l usager. elle prévient les risques liés à l immobilisation et prévoit notamment les soins d hygiène, la nutrition, l hydratation et l accompagnement psychologique. La personne et ses proches sont informés des raisons et buts de la contention. Leur consentement et leur participation sont recherchés. Dans le cas d une contention au lit, le matériel est fixé sur les parties fixes, sommier ou cadre de lit, jamais au matelas, ni aux barrières. Dans le cas d un lit à hauteur variable, les contentions sont fixées aux parties du lit qui bougent avec le patient. en cas de contention en position allongée, les risques de régurgitations et d escarres font l objet d une prévention L installation de la personne préserve son intimité et sa dignité. La personne est sollicitée pour effectuer des activités de la vie quotidienne et maintenir son état fonctionnel. La contention est levée aussi souvent que possible durant l épisode de contention. Des activités, selon son état de santé, lui sont proposées pour assurer son confort psychologique. Une évaluation de l état de santé de l usager et des conséquences de la contention ont été réalisées au moins toutes les 24 heures.. La contention a été reconduite, si nécessaire, par une prescription médicale motivée toutes les 24 heures. DU : Dossier Usager QP : Question aux Professionnels o : observation Na : Non applicable oui Non Na Commentaires 15

16 & Apaiser contenir PréconisAtions de la commission santé de l AdAPei de la loire BiBLioGRAPHie Évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé. Limiter les risques de la contention physique de la personne âgée. Cozon C, nourhashémi F, Orvain J et al.- AnAes Qualité de vie en ehpad (volet 4) - L accompagnement personnalisé de la santé du résident. AnesM 2012 L accompagnement des personnes atteintes d une maladie d Alzheimer ou apparentée en établissement médico-social. AnesM 2009 Conduites violentes dans les établissements accueillant des adolescents : prévention et réponses. AnesM 2012 Pour un accompagnement de qualité des personnes avec autisme ou autres troubles envahissants du développement AnesM 2009 Conduites violentes dans les établissements accueillant des adolescents : prévention et réponses. Établissements concernés : protection de l enfance, enfance délinquante, instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques. AnesM 2008 conférence de consensus Liberté d aller et venir dans les établissements sanitaires et médico-sociaux, et obligation de soins et de sécurité. 24 et 25 novembre PARIs > MInIsTÈRe Des solidarités, De LA santé et De LA FAMILLe création graphique : jean-paul blanc conseil illustrations lyazid 11-13, rue Grangeneuve - CS SaiNt-ÉtieNNe - cedex 01 tél l Fax Association déclarée à la préfecture de la Loire le 8 octobre 1957; reconnue d utilité publique par le décret du 18 juin 1964.