Dr Camille Giacino Service d Hépato- gastroentérologie du Pr Laugier
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- Mathieu Beauchemin
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1 Dr Camille Giacino Service d Hépato- gastroentérologie du Pr Laugier 21/03/2014 Symposium Euromedica Journées de formation continue du Collège PACA de Médecine d'urgence
2 Hémorragie digestive (HD) = urgence fréquente HD / an en France avec 2000 décès directs D où l importance des comorbidités sous- jacentes!!! Rôle clé de l endoscopie Diagnostic: HD haute / basse, étiologie Pronostic Prise en charge thérapeutique Réalisée après stabilisation hémodynamique du patient Livre blanc SNFGE 2001 Lesur G et al. Acta Endosc 2012
3 Hémorragie digestive Haute: Fréquente 80% des cas: - Ulcères 50% - Hypertension portale 20% Gastroscopie en urgence à visée diagnostique et thérapeutique ++ + Mortalité 10% Basse: Plus rare < 20% des cas: Cause colique / proctologique 90% Problème du diagnostic étiologique +++: Rectosigmoïdoscopie + examen proctologique +++ Arrêt spontané dans 75% des cas; mais récidive +++
4 HD hautes Ulcères / Erosions 5% 10% 5% 10% 20% 50% HTP Oesophagite Mallory- Weiss Autres 70% varices œsophagiennes 10 % varices gastriques Inconnues Czernichow P et al. Eur J Gastroenterol 2000
5 HD basses 5% 10% 5% 15% 10% 15% 40% Diverticule Angiodysplasies Tumeurs colorectales Ulcerations rectales MICI Colite ischémique Longstreth GF. Am J Gastroenterol 1997
6 Hémorragie cliniquement active: hématémèse / rectorragie Avec retentissement hémodynamique persistant Origine haute dans 90% des cas surtout liée à l HTP Gastroscopie en 1 ère intention Même après traitement efficace, le risque de récidive hémorragique est élevé.
7 Diagnostic étiologique Hémostase endoscopique Diminuer le risque de récidive hémorragique Eviter une prise en charge chirurgicale plus morbide Réduire la mortalité Lesur G et al. Acta Endosc 2012
8 En cas d HD présumée active ou ayant un caractère de gravité initiale: collapsus, Hb < 10g/dL, perte > 2g/dL d Hb Après stabilisation hémodynamique et cardio- respiratoire du patient: Après remplissage vasculaire Transfusion sanguine débutée avant (Cible: Hb 8g/dL et 10g/dL si coronarien) +/- Correction des troubles de la coagulation (plasma, plaquettes, complexe pro thrombotique) Lesur G et al. Acta Endosc 2012 Garcia- Tsao G et al. Hepatology 2007
9 Pas de sonde nasogastrique systématique Traitement médicamenteux préalable: HD haute: Erythromycine 250mg 30min avant IPP bolus 80mg puis 8mg/h IVSE Si signes d hypertension portale ou cirrhose connue: Octréotide 25µ/h IVSE (ou Terlipressine 1-2mg IVL/4h) Antibioprophylaxie: Quinolone PO / C3G IV Lesur G et al. Acta Endosc. 2009; Lesur G et al. Acta Endosc 2012 Garcia- Tsao G et al. Hepatology 2007
10 Dans un délai < 12h Dans une salle de bloc ou en réanimation au lit du patient Sous AG Avec intubation trachéale si HD active Lesur G et al. Acta Endosc 2009
11 Ulcères hémorragiques: Injection de sérum adrénaliné (1/10 000) Et Clips Ou Electrocoagulation: sonde bipolaire / plasma argon Ou Pulvérisation de poudre hémostatique Holster IL et al. Endoscopy 2013 Lesur G et al. Acta Endosc 2012 Gralnek IM et al. N Engl J Med 2010
12 Stade Aspect endoscopique Prévalence Récidive hémorragique I a Saignement en jet 12% 88% I b S. en nappe 14% 10% II a Vaisseau visible 22% 50% II b Caillot adhérent 10% 33% II c Tâches pigmentées 10% 7% III Fond fibrineux 32% 3%
13 Stade Aspect endoscopique Prévalence Récidive hémorragique I a Saignement en jet 12% 88% I b S. en nappe 14% 10% II a Vaisseau visible 22% 50% II b Caillot adhérent 10% 33% II c Tâches pigmentées 10% 7% III Fond fibrineux 32% 3%
14 Rupture de varices œsophagiennes: Ligature élastique +++ Si échec: Sclérose (injection de Aetoxisclerol 2%) Si HD grave: Sonde de Blackmore Rupture de varices gastriques: Injection de colle biologique (Cyanoacrylate) +++ Sinon ligature élastique ou sclérose avant un TIPS Si HD grave: Sonde de Linton Lesur G et al. Acta Endosc 2012 Garcia- Tsao G et al. Hepatology 2007
15 Etiologie Succès immédiat Récidive Complications Ulcères gastroduodénaux 95% < 10% Associée aux IPP J1- J % Perforation Varices œsophagiennes 90% 5% J1- J5 +++ Ligature: 1-8% chute d escarre Varices œsogastriques 90% Colle 90% Ligature 70-80% Sclérose 20% 40% 60-90% Colle: 5% Embolie systémique Lesur G et al. Acta Endosc 2012
16 Facteurs de risque: 1 ère hémorragie abondante Forrest I a ou b Taille > 1-2 cm Face postérieure du bulbe, petite courbure gastrique 2 ème traitement efficace dans 70% des cas Si échec: embolisation radiologique / chirurgie Succès immédiat 70%; Récidive 20% vs 10% Lesur G et al. Acta Endosc 2012 Loffroy R et al. J Clin Gastroenterol 2008 Facteur de surmortalité!!!
17 Facteurs de risque: HD active à l endoscopie Infection bactérienne Gradient de pression > 20 mmhg 2 ème traitement efficace dans 10% des cas Si échec = TIPS en urgence!!! Succès immédiat: 95%; Récidive: 12-18% Mortalité à 6 semaines: 35% Lesur G et al. Acta Endosc 2012 Garcia- Tsao G et al. Hepatology 2007
18 Coloscopie dans les 12-24h Après préparation colique Diagnostic étiologique dans 48-90% des cas Hémostase endoscopique possible dans 70% des cas Si examen non contributif: AngioTDM + embolisation radiologique Sinon Coloscopie peropératoire + colectomie Wong JL et al. Gut 2001 Martinez SA et al. Surg Laparosc Endosc 1998
19 Pas de recommandations en France A discuter si l ensemble des critères suivants sont présents: Age < 70 ans Score Absence de comorbidités «HEMAMBU» Absence de collapsus Hb > 13 g/dl chez l homme ou > 12 g/dl chez la femme Lésion peptique stade IIc ou III à la gastroscopie Présence d une tierce personne au domicile et possibilité de consulter rapidement en cas de problème Lesur G. Post U 2013
20
21 HD en France = urgence fréquente et grave Endoscopie Rôle clé Diagnostic étiologique Pronostic Thérapeutique: bonne efficacité et peu de complications Nécessite une hospitalisation de 3 à 5 jours dans la majorité des cas.
22 1 2 Evaluation de la gravité: TA, FC, Hb, extériorisation Evaluation du contexte: Suspicion de cirrhose, ATCD d ulcère, prise de médicament gastro toxiques, heure du dernier repas 3 Endoscopie différée ou en urgence
23 Hémorragie digestive Endoscopie différée: (>12h) - collapsus - Perte d Hb < 2 g/dl Hospitalisation VVP, A jeun Groupage, RAI IPP +/- Octréotide Endoscopie urgente: (<12h) - Collapsus - Perte d Hb > 2 g/dl Appel de l endoscopiste 2 VVP, O2, A jeun Remplissage vasculaire Transfusions IPP +/- Octréotide Erythromycine IV 30 min avant
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