Les troubles de la fonction sinusale et de la conduction. JS Hermida

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1 Les troubles de la fonction sinusale et de la conduction JS Hermida

2 Tissu de Conduction et les Cellules Contractiles -Les cellules du nœud sinusal sont rassemblées dans un plexus au sein d une matrice fibreuse. Elles contiennent relativement peu de myofibrilles par rapport aux cellules myocardiques contractiles -Les fibres de Purkinje sont des cellules cylindriques courtes et irrégulières. L irrégularité augmente les contacts entre cellules. Les larges gap-jonctions favorisent l expression des propriétés membranaires (conduction rapide de l influx)

3

4 Les Voies Internodales La conduction s effectue par des voies fonctionnelles préférentielles (faisceau de fibres musculaires) (Becker et Anderson) Intra OD : Septum, le long de la Crista Terminalis Inter Auriculaire Faisceau de Bachmann Bord de la fosse ovale Sinus coronaire

5 NS: Zone en forme de croissant située en haut de la Crista Terminalis près de la VCS et de l auricule. Il s étend le long de la paroi latérale de l OD. Right Left

6 Ant Left Right Post

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8 Le Nœud AV Situation: Apex du triangle de Koch limité par Tendon de Todaro, Partie septale de l anneau tricuspidien Ostium du SC La jonction AV est divisée en régions anatomiques : (1) le nœud AV compact et sa zone transitionnelle (2) le tronc (faisceau de His) (3) les branches de bifurcation du faisceau de His. L influx est ralenti dans le nœud AV avant de traverser le faisceau de His et d activer les ventricules par les fibres de Purkinje.

9

10 Les Aspects du Dysfonctionnement Sinusal Anomalies de l automatisme -Bradycardie sinusale & insuffisance chronotrope -Paralysie sinusale Anomalies de la conduction de l influx -Bloc SA Maladie de l oreillette Réentrée sinusale Tachycardie sinusale inappropriée Hypersensibilité du SC

11 BSA du 1er degré NS Impulsion sinusale Jonction SA A Dépolarisation atriale P P Temps de conduction dans la jonction Non visible ECG 12D

12 BSA 2ème degré Type 1 Blumberger NS Jonction Sino- Atriale X A P P P P Pause Pause Incrément progressif (>0, <0 ou variable) de la conduction dans la jonction SA Raccourcissement ou allongement progressif des intervalles P-P, suivi d une pause sinusale. Pause < au double du cycle auriculaire le plus court.

13 Type 2 Blumberger: Blocage inopiné, sans ralentissement préalable de la conduction. La pause occasionnée est égale au double du cycle auriculaire. BSA 2ème degré NS Jonction Sino- Atriale X A Pause P P P

14 Bloc Sino-Auriculaire 3ème degré NS Jonction Sino- Atriale C P A E E QRS QRS QRS

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16 Pauses Post-Tachycardiques

17 Evaluation de la Fonction Sinusale ECG 12D Holter Test d effort Test pharmacologique Atropine Propranolol Isoprotérénol Exploration Electrophysiologique Test de Mandel Test de Strauss Test de Narula Enregistrement du potentiel du noeud sinusal

18 ECG ambulatoire, qu il soit continu (Holter) ou discontinu (enregistrement d événements) est la technique de référence pour le diagnostic de la dysfonction sinusale symptomatique.

19 Test d Effort

20 Test de Mandel

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22 Test de Strauss NS Jonction Sino- Atriale X A S** S* P P =2PP P *Pause compensatrice <2PP **Pause non compensatrice

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26 Tests Pharmacologiques dans les Dysfonctions Sinusales

27 Critères Diagnostiques de Réentrée Sinusale Clinique: Les réentrées sinusales se manifestent par une tachycardie supra-ventriculaire paroxystique à début et fin brusques. Arrêt par ATP. Simule RR nodal ECG: L onde P de tachycardie est identique à l onde P sinusale. Déclenchement reproductible pour des couplages précis

28 I I Point de Tir SC 12 SC 12 SC 34 SC 56 AV SC 34 SC 56 Abl12 OD OD V6 V6 En Tachycardie En RS

29 RF on

30 Les Tachycardies Sinusales Inappropriées Les étiologies des TS doivent être exclues Mécanisme non élucidé à l origine de l exacerbation de la réponse des cellules automatiques à une stimulation sympathique ou catécholinergique La morphologie et l axe des ondes P sont identiques aux ondes P sinusales Insensibilité aux extrastimuli Déclenchable par isuprel ou aminophylline Effets du ivabradine?

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32 Les Blocs AV

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35 Les BAV d effort

36 Les BAV en phase 4

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38 P P P P P P A AV x x x E x E xe V QRS QRS QRS QRS BAV 2/1 et dissociation isorythmique sur le QRS conduit Faux BAV 3eme degré

39 Capture en phase supernormale

40 L exploration EP en BAV

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