DOSSIER D INSCRIPTION à l entrée en formation au CERTIFICAT DE COMPÉTENCES Spécialité : Préparateur Physique de Sportifs de Haut-Niveau

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1 CREPS DE MONTPELLIER - DÉPARTEMENT FORMATIONS 2, AVENUE CHARLES FLAHAULT MONTPELLIER DOSSIER D INSCRIPTION à l entrée en formation au CERTIFICAT DE COMPÉTENCES Spécialité : Préparateur Physique de Sportifs de Haut-Niveau À déposer ou renvoyer au CREPS de Montpellier entre le 09/06/2016 et le 09/09/2016 (cachet de La Poste faisant foi) ÉTAT CIVIL MADAME MONSIEUR PHOTO D IDENTITÉ À COLLER SVP NOM Prénom NOM d usage (si mariée) DATE DE NAISSANCE / / Nationalité VILLE DE NAISSANCE Dépt/pays COORDONNÉES ADRESSE Code Postal VILLE Tél. Mail Attention : veuillez nous signaler impérativement tout changement d adresse par mail à : formation@creps-montpellier.sports.gouv.fr (en précisant votre spécialité). INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES PERSONNE À CONTACTER EN CAS D URGENCE (nom et téléphone) : Page 1 / 5

2 AUTORISATIONS «En vertu de l article 27 de la loi du janvier 1978, le CREPS de Montpellier vous informe que votre identité, vos résultats d examen et éventuellement votre photographie ou des vidéos pourront être mis en ligne sur le site Internet du CREPS ou sur différents documents promotionnels de l établissement» Si vous vous opposez à cette mise en ligne ou publication, merci de cochez la case ci-contre Les productions des stagiaires (mémoires ou autres) restent la propriété du CREPS même après la fin de la formation. Déclaration sur l Honneur : Je soussigné(e) (nom-prénom) déclare sur l honneur avoir pris connaissance des conditions d'inscription liées à la formation. Les renseignements fournis dans mon dossier d'inscription sont sincères et véritables. La loi rend passible d'amende et d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, , et du code pénal). Fait à : Le : Signature du candidat : MODE DE FINANCEMENT ENVISAGÉ Coût pédagogique : contacter le Département des Formations formation@creps-montpellier.sports.gouv.fr pour demander un devis. Veuillez indiquer vos Nom, Prénom, Téléphone, Adresse mail, Destinataire du devis (stagiaire, pôle emploi, OPCA, employeur ) et Formation faisant l objet du devis. Veuillez cocher la case correspondante. Vous effectuez la formation dans le cadre d un Congé Individuel de Formation. Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès d UNIFORMATION. Un organisme (club, fédération, association ) prend en charge tout ou une partie des frais de formation. Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme. Vous prenez en charge à titre individuel tout ou partie des frais pédagogiques de la formation (devis possible sur demande). Contacter le Service Formation pour un devis. Autre type de financement :.. CONTACT DÉPARTEMENT DES FORMATIONS Tél. : Mail : formation@creps-montpellier.sports.gouv.fr AVANT DE NOUS FAIRE PARVENIR VOTRE DOSSIER PAPIER, VOUS DEVEZ OBLIGATOIREMENT RÉALISER UNE PRÉ-INSCRIPTION EN LIGNE SUR LE SITE INTERNET DU CREPS Rubrique FORMATIONS / sous-rubrique INSCRIPTIONS CETTE PROCÉDURE EST NÉCESSAIRE POUR QUE VOTRE INSCRIPTION SOIT BIEN PRISE EN COMPTE. Page 2 / 5

3 PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT Veuillez cocher les cases correspondantes aux documents fournis. 1 photo d identité (à coller sur le dossier) 1 photocopie recto/verso de la carte d identité OU passeport OU titre de séjour valide (pour les personnes de nationalité étrangère hors UE). Attention : le permis de conduire n est pas recevable. 1 photocopie du certificat de compétences PSC1 (Prévention et Secours Civiques de niveau 1) ou équivalent (AFPS, SST à jour ) * À NOTER : l attestation d initiation (IAPS) fournie lors de la JAPD/JDC n est pas équivalente au PSC1 1 certificat médical datant de moins de trois mois (utiliser le modèle joint obligatoirement) 1 attestation de droits à la sécurité sociale valide (à télécharger sur le site de votre organisme de sécurité sociale AMELI ou autre) 1 attestation d assurance responsabilité civile valide (incluse dans votre assurance habitation) 1 extrait de casier judiciaire n 3 pour les ressortissants français (en faire la demande sur le site internet du Ministère de la Justice) ou équivalent dans le pays du passeport pour les ressortissants étrangers 1 photocopie du/des diplôme(s) obtenu(s) (scolaires, universitaires, sportifs, fédéraux ), notamment ceux vous permettant de bénéficier de dispenses, d allègements ou d équivalences de droit (Cf. dossier d information) 1 Curriculum Vitae (CV) à jour 1 lettre de motivation Une enveloppe A4 avec votre adresse, timbrée au tarif en vigueur Le(s) justificatif(s) de votre prise en charge financière 1 chèque de à l ordre de l «agent comptable du CREPS» (chèque non remboursable) Pour les demandeurs d emploi : Un avis de situation de Pôle Emploi datant de moins de 3 mois (disponible dans votre espace personnel) Pour les personnes en situation de handicap : L avis d un médecin agréé par la Fédération Française Handisport ou par la Fédération Française de Sport Adapté ou désigné par la Commission des Droits et de l Autonomie des Personnes Handicapées sur la nécessité d aménager le cas échéant les Tests d Exigences Préalables selon la certification visée. Pour obtenir la liste des médecins agrées et faire éventuellement une demande d aménagements, veuillez contacter la Direction Régionale Jeunesse Sports et Cohésion Sociale de votre lieu de domicile avant l inscription aux tests de vérification des exigences préalables à l entrée en formation (TEP). Uniquement pour les candidat(e)s de moins de 25 ans et de nationalité française : 1 photocopie de l attestation de recensement 1 photocopie du certificat individuel de participation à la Journée d Appel de la Préparation à la Défense / Journée Défense et Citoyenneté. N.B : Aucune photocopie ne sera faite par le CREPS. Page 3 / 5

4 Certificat de Compétences Spécialité : Préparateur physique de Sportifs de Haut-Niveau CERTIFICAT MÉDICAL Daté de moins de 3 mois CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION À LA PRATIQUE ET À L ENSEIGNEMENT DU SPORT Je soussigné(e), Docteur en Médecine, - certifie avoir examiné en date du., Mme/M...., Né(e) le - et avoir constaté qu il (elle) ne présente aucune contre-indication à la pratique et à l enseignement des activités sportives suivantes : «Préparateur physique de Sportifs de Haut-Niveau». Observations : Signature et cachet du Médecin (obligatoire) : Page 4 / 5

5 Certificat de Compétences Spécialité : Préparateur physique de Sportifs de Haut-Niveau DOSSIER DE SÉLECTION Ce dossier doit permettre au jury de bien connaître le profil du candidat et les raisons qui le conduisent à solliciter son entrée dans la formation. Il doit être rempli lisiblement et contenir toutes les pièces et attestations justificatives. NOM : PRÉNOM :.. I. SPÉCIALITÉ SPORTIVE II. NIVEAU DE PRATIQUE ET COMPÉTITION III. CONNAISSANCES DE L ACTIVITÉ (STAGES/DIPLOMES) IV. EXPERIENCES D ENTRAINEMENT-ENCADREMENT V. MOTIVATIONS ET PROJET PROFESSIONNEL Page 5 / 5