DOSSIER D ACCES EPICERIE SOLIDAIRE

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1 DOSSIER D ACCES EPICERIE SOLIDAIRE 11 avenue de l Egalité BP BOURG-EN-BRESSE CEDEX Téléphone Télécopie

2 INFORMATIONS GENERALES NOM : PRENOM : SEXE : FEMININ MASCULIN DATE DE NAISSANCE : ADRESSE : TEL : MAIL : UNIVERSITE OU ETABLISSEMENT SCOLAIRE : DIPLOME ET ANNEE D ETUDE : NATIONALITE : DATE DE DEPOT DE DOSSIER : DATE DE L ENTRETIEN : CADRE RESERVE A L EPICERIE DECISION ACCEPTATION AJOURNEMENT REFUS MOTIF DE L AJOURNEMENT / REFUS : MONTANT DE PARTICIPATION : DATE DROIT D ACCES :

3 AUTRES INFORMATIONS SITUATION FAMILIALE (cocher la case concernée) CELIBATAIRE MARIE(E) DIVORCE(E) CONCUBINAGE AUTRE (à préciser) Personne vivant dans le foyer AGE COMPOSITION DU FOYER LIEN DE PARENTE ACTIVITE / SCOLARITE OBSERVATION 1 le demandeur 2 3 NOMBRE DE PERSONNES PRISES EN COMPTE POUR LE CALCUL DU «RESTE A VIVRE» : FAITES-VOUS UNE DECLARATION FISCALE INDEPENDANTE? (entourer la réponse) OUI DEPUIS QUAND : NON DERNIER MONTANT DECLARE : EXERCEZ-VOUS REGULIEREMENT UNE ACTIVITE SALARIEE? (entourer la réponse) OUI NON TYPE DE CONTRAT : CDI CDD INTERIM DEBUT : FIN : NATURE DE L EMPLOI : TEMPS DE TRAVAIL HEBDOMADAIRE : ETUDES Inscription universitaire Niveau d études Bac + Si étudiant, préciser l établissement fréquenté Nom du diplôme Résultat : admis/non Boursier, préciser échelon ou montant annuel Vous étiez : Logé(e) en résidence universitaire CROUS Déjà bénéficiaire de l épicerie solidaire 2012 / / / 2015 Futures études envisagées ou projet professionnel:

4

5 CALCUL DES RESSOURCES Remplissez le tableau en fonction de votre situation personnelle, toutes les cases ne sont pas forcément à remplir RESSOURCES MENSUELLES Bourse CAF Allocation Logement Revenus * Aides familiales * FNAU (fonds national d aide d urgence) Stage CAF Allocations Familiales Allocation adulte handicapé Indemnités de chômage Pension alimentaire perçue Autres TOTAL Calcul du RAV mensuel CHARGES MENSUELLES Loyer (sans déduction APL ou AL) Electricité Gaz Eau Téléphone portable Téléphone fixe Internet Mutuelle / Frais santé Assurance logement Assurance véhicule Frais de transport ou carburant (seulement pour emploi et études) Emprunts * (frais de scolarité, fournitures scolaires, ordinateur ) Trop-perçu CAF / CROUS ou autres à rembourser Taxe d habitation / impôts sur le revenu Frais de garde Pension alimentaire versée Activité Tabac TOTAL Calcul du RAV hebdomadaire Revenus * : si vous comptez avoir un travail rémunéré annuel, merci de nous en informer ci-dessous : Aides familiales * : concerne les aides financières que vous pouvez recevoir d un membre de votre famille ou entourage. Si cela n est pas une aide mensuelle régulière, faites une moyenne mensuelle approximative. Emprunts * : si vous payer vos frais de scolarité en une fois ou tout autre emprunt, divisez ce montant / 10 et notezle dans la case. Pour tout montant «annuel» ou réglé en une fois, divisez le par 10 (mois scolaires). Précisez aussi le montant global. Toutes vos dépenses et vos charges mensuelles (minimes ou non) sont indispensables. Nous pouvons ainsi calculer votre (Reste à vivre journalier» et déterminer si vous pouvez avoir accès ou non à l épicerie solidaire.

6 1. En cas de renouvellement, bilan du 1 er accès : MOTIVATION DE LA DEMANDE 2. Exposé de votre situation familiale, sociale et professionnelle 3. Quelle est la nature de votre projet? Comment projetez-vous d utiliser l économie engendrée par l épicerie solidaire? 4. Pour quelle(s) raison(s) demandez-vous l accès à l épicerie solidaire? 5. Observations diverses Date et signature de l étudiant Date et signature de l épicerie

7 PIECES A FOURNIR Pièces obligatoires à présenter : - Certificat de scolarité - Copie du dernier avis d imposition (ou non-imposition) (indépendant ou rattaché) - Quittance de loyer ou contrat de bail - Attestation de payement CAF - Dernière facture d électricité - Dernière facture d eau - Dernière facture de gaz - Dernière facture de téléphone (fixe et/ou portable) Autres (si nécessaire, si vous l avez notifié dans le tableau de ressources) : - 3 derniers bulletins de salaire (de toutes les personnes composant le foyer du demandeur, si emploi) - Notification de bourses - Attestation sur l honneur si bénéficiaire d aide familiale - Attestation sur l honneur si bénéficiaire d une pension alimentaire - Attestation sur l honneur si bénéficiaire d un emprunt bancaire - Attestation d indemnité chômage Vous êtes en couple : - Présenter les pièces justificatives des deux personnes Vous êtes parent : - Livret de famille Vous êtes en colocation - Vous faites la demande seul(e), précisez dans le tableau des RESSOURCES MENSUELLES, les frais que vous partagez (loyer, facture ) - Vous faites la demande à deux, présentez les pièces justificatives des deux personnes Vous pouvez également fournir toutes pièces vous semblant utiles au traitement de votre dossier.

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