Les Gonarthroses et leur Traitement. Introduction Classification des Gonarthroses Clinique et Examen Clinique Examen Radiographique Traitement

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1 Les Gonarthroses et leur Traitement Introduction Classification des Gonarthroses Clinique et Examen Clinique Examen Radiographique Traitement

2 I. Introduction? Gonarthrose = arthrose du genou Pour comprendre la genèse, les manifestations cliniques et l évolution, il suffit de retenir :? Arthrose = Usure des surfaces articulaires Rappel Biomécanique L axe mécanique du membre inférieur est, le genou en extension, la droite qui unit le centre de la tête fémorale au milieu de l interligne tibio-astragalien. Normalement cette droite passe par le milieu du massif des épines tibiales : le genou est donc situé exactement sur l axe mécanique du membre inférieur.lors de l appui, les contraintes du poids qui suivent l axe mécanique du corps se répartissent également entre les deux compartiments, interne et externe de l articulation fémoro-tibiale. Le genou est dit Varum quand son centre est situé en dehors de l axe mécanique. Les contraintes de pression se répartissent de façon inégale entre les deux compartiments de l articulation fémoro-tibiale. - Elles augmentent au niveau du compartiment interne, du coté de la concavité de la déformation. - Elles diminuent au niveau du compartiment externe, du coté de la convexité de la déformation. - Dans certaines déformations importantes, les contraintes de pression peuvent disparaître complètement du compartiment externe, la dislocation du genou n étant prévenue que par la mise en tension du hauban externe et du ligament latéral externe. Le genou est dit Valgum quand son centre est situé en dedans de l axe mécanique. Les contraintes de pression se répartissent de façon inégale au niveau du genou. - Elles augmentent au niveau du compartiment externe et diminuent sur le compartiment interne. - Dans certaines déformations importantes, la dislocation du genou n est prévenue que par la mise en tension du ligament interne. Trouble statique et cercle vicieux Un trouble statique dans un plan frontal entraîne une augmentation des contraintes de pression dans la concavité et donc aggrave la déformation du genou. En effet l augmentation des contraintes entraîne à la longue une usure du cartilage. La diminution de l épaisseur du cartilage du côté de la concavité accentue la déformation du genou. L augmentation du trouble statique entraîne une augmentation des contraintes qui, à son tour, accélère l usure. Le cercle vicieux est ainsi amorcé :? Trouble statique Augmentation des contraintes? Usure du cartilage Augmentation du trouble statique

3 II. Classification des Gonarthroses En fonction de l Étiologie Secondaire à un trouble statique (congénital ou acquis) : - gonarthrose sur genu varum - gonarthrose sur genu valgum Secondaire à une altération des surfaces articulaires - séquelles d une fracture articulaire - arthrite infectieuse ou inflammatoire - arthropathie microcristalline Essentielle - maladie du cartilage - surcharge pondérale - surcharge fonctionnelle En fonction de la topographie de l usure - (a) arthrose fémorotibiale interne - (b) arthrose fémorotibiale externe - (c) arthrose fémoro-patellaire - arthrose globale

4 III. Clinique et Examen Clinique Clinique La gonarthrose est fréquente après 50 ans (2e arthrose en fréquence après la coxarthrose). Elle touche plus souvent la femme que l homme, elle est en général bilatérale à l exception de séquelles traumatiques. Elle est quasi constamment associée à une surcharge pondérale. Les motifs de consultation sont la douleur et le retentissement sur la vie quotidienne, professionnelle, sportive ou de loisir. La Douleur C est une douleur du genou montrée par la main posée à plat sur le genou. Cette douleur est de type mécanique, mais souvent, lors des poussées il existe une note inflammatoire. Le Retentissement Son intensité est appréciée par le biais de son retentissement sur la vie de tous les jours : - périmètre de marche - usage des cannes - gène dans les escaliers - stabilité du genou - prise d antalgiques ou ains Examen Clinique Debout de face Recherche un trouble statique A la marche Un varus ou valgus dynamique, signe de gravité et témoin d une distension ligamentaire. En décubitus dorsal Recherche un empattement ou une hydarthrose Apprécie les mobilités Étudie le système extenseur (amyotrophie du Q, mobilité transversale de la rotule, rabot...) Teste la stabilité du genou dans le plan sagittal et frontal, la réductibilité des déformations (la laxité de la concavité constante dite d usure et la laxité de la convexité variable dite de distension) Toujours terminer l examen par l étude du creux poplité à la recherche d un kyste, des pouls périphériques, de l état circulatoire veineux et de la hanche sous-jacente...

5 IV. Examen Radiographique Pour les deux genoux un cliché de : - face, en appui monopodal si possible - profil - Un défilé fémoro-patellaire à 30 de flexion Cette examen confirme le diagnostic et l on peut lire sur ce bilan : - Sa localisation - L importance de l arthrose (pincement, condensation, ostéophytose...) - Éventuellement la présence d ostéochondromatose ou chondrocalcinose Au terme de cette enquête clinique et radiologique, on dispose de tous les éléments nécessaires au choix thérapeutique : - L âge du malade et son état général - Le type d arthrose et son stade évolutif - Son retentissement sur la vie quotidienne Au total, à la fin de l'examen radio-clinique on peut classer les patients atteints de gonarthroses en 4 stades. Stade I Stade II Aspect Clinique - Pas de laxité ou minimum - Pas d'accentuation en appui mono-podal - Laxité interne (essentiellement) d'usure - Accentuation en varus et lors de l'appui Aspect Radiologique - Il existe toujours un pincement - Affaissement du plateau - Ostéosclérose - Ostéophytose (rotule : également) - Interligne disparaît - Éculement du plateau présent - Arthrose F.P. fréquente Stade III - Aspect de subluxation externe du tibia - Laxité latérale et saggitale - Subluxation externe du tibia ne dépassant pas le massif des épines - Arthroses fémoro-patellaire globale constante Stade IV - Subluxation irréductible - Laxité latérale et sagittale - Flessum - Massif des épines laminé - Tibia subluxé en avant et en-dehors

6 V. Traitement Le traitement médical Il peut-être adjuvant ou palliatif Les mesures du ménagement du genou - Éviter les marches et les stations debout prolongées - Éviter le port de charges lourdes - Pendre éventuellement une canne - Perdre du poids - Observer un repos quotidien en position allongée, genou en extension. La rééducation douce des genoux pour entretenir le quadriceps et éviter la constitution d un flexum. Les médicaments peuvent comporter - Des antalgiques et des ains en évitant le traitement au long cours. - Des antiarthrosiques. Leur efficacité est très discutable, mais de nombreux malades s en trouvent soulagés. - Les infiltrations locales peuvent être très utiles lors des poussées inflammatoires. Attention à l asepsie et ne pas dépasser 4 à 5 infiltrations. Les traitements chirurgicaux Les interventions conservatrices Le but est de modifier les conditions de travail du genou en déchargeant les zones usées et en remettant en charge celles qui sont épargnées par l arthrose. - Dans l AFTI, l ostéotomie de valgisation entraîne un léger valgum. Les contraintes de pression sont transférées du compartiment FTI au compartiment sain FTE. Elle est le plus souvent réalisée au niveau de l extrémité supérieure du tibia. - Dans l AFTE, l ostéotomie de varisation entraîne un léger varus. Les contraintes de pression sont transférées du compartiment externe au compartiment interne. Elle est généralement réalisée au niveau de l extrémité inférieure du fémur. - Dans l arthrose fémoro-patellaire, on déplace l insertion du tendon rotulien en dedans et en avant afin de diminuer les contraintes de pression entre la rotule et la trochlée fémorale. Les remplacements prothétiques du genou Schématiquement on distingue : - Les prothèses à charnières dont la fixation s effectue dans les canaux diaphysaires fémoral et tibial par de longues queues scellées à l aide de ciment acrylique. Elles redonnent au genou une stabilité lorsque le système ligamentaire est détruit et le genou disloqué. Mais elles exposent à des complications / accidents cardio-vasculaires, des descellements et des infections. Leur pose est en net recul. - Les prothèses de glissement remplacent les surfaces articulaires en totalité ou les surfaces uniquement usées : prothèse totale, prothèse unicompartimentale ou prothèse fémoro-patellaire. Les complications sont plus rares. Mais elles sont plus délicates à poser, elles nécessitent un bon équilibrage ligamentaire. Ce sont les plus utilisées et leur résultats se rapprochent de ceux des prothèses totales à la hanche Les indications L arthrose est localisée à un des compartiments fémoro-tibiaux du genou : le traitement doit être chirurgical. En fonction de l âge du patient, du type de déformation, le choix s effectuera entre une ostéotomie de réaxation et la mise place d une prothèse unicompartimentale. L arthrose est globale intéressant les 2 ou 3 compartiments toute réaxation est impossible. Une fois le traitement médical dépassé et l invalidité présente, la seule proposition thérapeutique est le recours à une arthroplastie totale du genou

7 L arthrose est localisée à l articulation fémoro-patellaire : les indications sont mal codifiées entre une transposition de la tubérosité tibiale antérieure, une patellectomie et une prothèse. Il existe également une large place au traitement médical.

8 VI. Conclusion La gonarthrose est très fréquente. Son apparition et son aggravation sont souvent liées à des conditions mécaniques défavorables. Le traitement médical reste palliatif. Les ostéotomies de réaxation réalisées à temps, donnent plus de 80% de résultats satisfaisants. Les prothèses s adressent aux patients âgés et aux arthroses très évoluées. Leurs résultats actuels sont les mêmes que ceux des PTH.