CAHIER DES CHARGES REGIONAL DES UNITES DE PRISE EN CHARGE DE L OBESITE

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1 CAHIER DES CHARGES REGIONAL DES UNITES DE PRISE EN CHARGE DE L OBESITE Les unités susceptibles d être labellisées sont : les unités hospitalières médicales d évaluation et de prise en charge des enfants et adolescents obèses ; les unités de Soins de Suite et de Réadaptation de prise en charge des enfants et adolescents souffrant d obésité sévère ou compliquée ; les unités hospitalières médicales d évaluation et de prise en charge des adultes souffrant d obésité sévère ou compliquée ; les unités de Soins de Suite et de Réadaptation de rééducation nutritionnelle pour adultes obèses ; les unités de Soins de Suite et de Réadaptation de reconditionnement à l effort pour adultes obèses ; les unités hospitalières de prise en charge chirurgicale pour adultes souffrant d obésité sévère ou compliquée. Ce cahier des charges comporte un chapitre par type d unité. Le premier chapitre concerne les conditions générales de prise en charge hospitalière des patients en surpoids ou obèses : il constitue un pré-requis indispensable à la labellisation de chaque unité. SOMMAIRE Chapitre 1 CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE DES PERSONNES EN SURPOIDS OU OBESES... 2 Chapitre 2 UNITE HOSPITALIERE MEDICALE D EVALUATION ET DE PRISE EN CHARGE DES ENFANTS ET ADOLESCENTS OBESES... 4 Chapitre 3 UNITE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION DE PRISE EN CHARGE DES ENFANTS ET ADOLESCENTS SOUFFRANT D OBESITE SEVERE OU COMPLIQUEE... 6 Chapitre 4 UNITE HOSPITALIERE MEDICALE D EVALUATION ET DE PRISE EN CHARGE DES ADULTES SOUFFRANT D OBESITE SEVERE OU COMPLIQUEE... 9 Chapitre 5 UNITE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION DE REEDUCATION NUTRITIONNELLE POUR ADULTES OBESES Chapitre 6 UNITE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION DE RECONDITIONNEMENT A L EFFORT POUR ADULTES OBESES Chapitre 7 UNITE HOSPITALIERE DE PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE POUR ADULTES SOUFFRANT D OBESITE SEVERE OU COMPLIQUEE Cahier des charges régional_obésité_mars2013 Page 1

2 Chapitre 1 : CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE DES PERSONNES EN SURPOIDS OU OBESES L établissement au sein duquel sont situées les unités hospitalières à labelliser doit respecter les conditions générales de prise en charge des personnes en surpoids ou obèses décrites dans ce chapitre et, notamment, l objectif d amélioration du repérage et des conditions d hospitalisation de ces patients, quel que soit leur motif et le service dans lequel ils sont hospitalisés. Missions : Repérer les patients hospitalisés en surpoids présentant des facteurs de risque cardio métaboliques ou obèses ; Informer et orienter ces patients au sein du système de soins afin qu ils bénéficient d une prise en charge adaptée ; Adapter le discours et l environnement pour éviter toute stigmatisation ; Offrir aux patients obèses hospitalisés, quelle que soit la raison de leur hospitalisation, des conditions d accueil, de confort et de prise en charge prenant en compte leur situation pondérale ; Prendre en compte le problème pondéral dans l organisation des explorations et des soins. Ces missions sont applicables à : toutes les structures hospitalières (hospitalisation complète, hospitalisation programmée à durée déterminée, hospitalisation de courte durée, consultation) ; tout personnel médical et soignant ayant à prendre en charge des patients en surpoids avec facteurs de risque cardio métaboliques ou obèses. Modalités de la prise en charge : de : Former les acteurs de santé des hôpitaux au repérage et aux spécificités de la prise en charge des patients obèses (recueil de l IMC et des facteurs de risque, besoins du patient obèse, orientation de la filière de soins) ; Désigner un référent médical et soignant dans chaque pôle pour superviser la mise en place de la démarche ; Disposer de paramètres anthropométriques dans tous les dossiers médicaux : poids, taille, Indice de Masse Corporelle (poids / taille²) ; Disposer de données permettant d apprécier les comorbidités : périmètre abdominal, facteurs de risque cardio-métabolique, apnée du sommeil Informer le patient au moyen de documents adaptés, validés au niveau régional et largement diffusés et connus, prodiguant des conseils simples et indiquant les structures et les possibilités de prise en charge à proximité du domicile ; Organiser des entretiens médicaux ou paramédicaux d information et de sensibilisation, proposés à tous les patients en surpoids présentant des facteurs de risque cardiométaboliques ou obèses ; Transmettre au médecin traitant les données recueillies au cours de l entretien de sensibilisation en les insérant dans le courrier de sortie. Les entretiens d information et de sensibilisation doivent permettre d orienter le patient au sein du système de soins. Ils peuvent être réalisés par du personnel médical ou paramédical, et non exclusivement réalisés par une diététicienne. Ces rencontres peuvent être individuelles ou collectives. Ces objectifs doivent être établis en lien avec le CLAN et figurer dans le projet d établissement et dans celui des pôles. Cahier des charges régional_obésité_mars2013 Page 2

3 Moyens : porte : 110 cm) avec : table d examen adaptée ; fauteuil adapté (de largeur 90 cm, charge maximale d au moins 250 kg). adaptés aux patients obèses. Matériel et équipement hôtelier : - lits : charge maximale : au minimum 250 kg (320 kg en SSR), largeur : au minimum 90 cm, idéalement 120 à 140 cm - matelas : charge maximale : au minimum 250 kg - sommiers renforcés - chaises : charge maximale : au minimum 250 kg - fauteuils : charge maximale : au minimum 250 kg, largeur : au minimum 90 cm avec coussins anti-escarres - lève-malades - chariot brancard - chaises percées : supportant 250 kilos, largeur : 71 cm - brancards : charge maximale : 300 kilos, largeur : au minimum 90 cm - fauteuils roulants adaptés - déambulateurs adaptés - cannes anglaises : supportant 180 kilos Equipements biomédicaux : - tensiomètres avec brassard extra large adapté : largeur : 20 cm, longueur : 80 cm - pèse-personnes : charge maximale : 300 kg - appareil de mesure de la composition corporelle (impédancemétrie) Tables opératoires pouvant supporter des charges de 250 kilos et plus. Indicateurs de suivi annuel : Nombre de personnels formés Nombre d entretiens d information et de sensibilisation annuels Pourcentage de dossiers comportant les indicateurs anthropométriques (poids, taille, IMC) Cahier des charges régional_obésité_mars2013 Page 3

4 Chapitre 2 : UNITE HOSPITALIERE MEDICALE D EVALUATION ET DE PRISE EN CHARGE DES ENFANTS ET ADOLESCENTS OBESES Pré-requis L unité hospitalière, rattachée à un service de pédiatrie, doit être située dans un établissement proposant une amélioration du repérage et des conditions d hospitalisation des patients en surpoids ou obèses, quel que soit leur motif d hospitalisation, conforme au chapitre 1 du cahier des charges régional. Missions Evaluer le niveau de l obésité, en rechercher les causes et les complications ; Réaliser le bilan initial définissant les besoins de l enfant ou de l adolescent et élaborer avec l enfant ou l adolescent et sa famille un plan de prise en charge multidisciplinaire ; Initier une prise en charge multidisciplinaire et organiser le relais de la prise en charge dans le secteur ambulatoire ; Participer à la formation et à la coordination des acteurs de la zone de proximité (médecins généralistes, pédiatres, services de PMI, services de santé scolaire ). Implantation des sites Le SROS III prévoyait que soit implantée une unité hospitalière proposant l évaluation et la prise en charge des enfants et des adolescents souffrant d obésité sévère ou compliquée 1 par zone de proximité. A ce jour, quatre unités ont été labellisées, une sur chaque zone suivante : Douaisis, Boulonnais, Montreuillois et Lille. Le SROS PRS prévoit de structurer les coordinations territoriales de la prise en charge de l obésité. Il convient donc de poursuivre la procédure de labellisation initiée sous le SROS III. Modalités de la prise en charge enfants ou adolescents souffrant d obésité 2 ou présentant des complications ou une obésité syndromique. Un projet thérapeutique doit être élaboré à l entrée par une équipe pluridisciplinaire. L unité propose différentes prises en charge : des consultations médicales ; des hospitalisations de jour pour bilan (hors diagnostic éducatif et séances individuelles d évaluation des compétences prévues dans le programme d ETP) ; une prise en charge éducative (individuelle et/ou collective) dans le cadre d un programme d éducation thérapeutique du patient 3 portant sur les plans nutritionnel, de l activité physique et psychologique (avec possibilité d externaliser cette prise en charge en ambulatoire dans le cadre d horaires adaptés à l emploi du temps des enfants et adolescents) ; une prise en charge sociale ; des hospitalisations programmées de courte durée ; des temps de synthèse des intervenants (réunions de concertation pluridisciplinaire dans et hors cadre du programme d ETP) ; un bilan de suivi annuel. Moyens équipe pluridisciplinaire formée à la prise en charge des enfants et des adolescents obèses ainsi qu à la prise en charge en éducation thérapeutique du patient et partageant un projet commun : - médecin pédiatre et, éventuellement, un médecin formé à la prise en charge de l obésité infantile ; - infirmier(e) ; - psychologue et/ou psychiatre ; - diététicien(ne) ; - professeur d activité physique adaptée et/ou kinésithérapeute et/ou ergothérapeute ; 1 Selon la densité de la population, ce chiffre pourra être porté à 2 2 Selon la définition de l IOTF 3 ETP : Education Thérapeutique du Patient Cahier des charges régional_obésité_mars2013 Page 4

5 - psychomotricien(ne) ; - assistant(e) de service social. - salle permettant le travail en groupe ; - matériel d hébergement et d examen adaptés aux enfants et adolescents obèses (lits, pèse-personnes, brassards à tension) ; - salle et matériel d activité physique adaptés aux enfants et adolescents obèses (tapis de marche ) ; - possibilité de réaliser une évaluation de la composition corporelle ; - matériel pédagogique. Mutualisation et coordination des prises en charge adultes - enfants Il est nécessaire de : développer le travail avec les familles, notamment dans le cadre d actions d accompagnement intégrées au programme d éducation thérapeutique de l enfant ; assurer une coordination entre les pédiatres d une part et les médecins prenant en charge les adultes d autre part, en cas de pathologies familiales ; organiser des réunions de synthèse communes aux unités de prise en charge des adultes obèses et aux unités de prise en charge des enfants obèses, lorsque plusieurs membres d une même famille (enfants et adultes) sont obèses ; engager une réflexion sur la mutualisation des moyens humains (équipe pluridisciplinaire) et matériels (locaux et plateaux techniques) nécessaires à la prise en charge des adultes et des enfants obèses. Intégration dans une filière de soins et évaluation les structures de proximité (professionnels de santé et équipes de soins de 1 er recours, réseaux de santé, associations de patients, associations sportives, structures sociales de proximité ) ; les autres structures de soins proposant un programme d ETP afin d établir une offre graduée d ETP sur le territoire ; le centre spécialisé sur le territoire dont l une des missions consiste à contribuer à organiser la filière de prise en charge, de rendre l offre plus lisible pour les patients et les professionnels de santé et de faciliter la diffusion des compétences sur le territoire ; le centre intégré régional sur les champs de la formation, de l enseignement et de la recherche ; les services existants (PMI, santé scolaire) ; les médecins généralistes et pédiatres libéraux ; les services SSR pour enfants et adolescents obèses. Un dossier éducatif du patient intégrant à la fois le suivi clinique et le suivi comportemental (pour suivi post opératoire en intra et avec les autres structures de prise en charge éventuelles et le médecin traitant) doit être prévu. Indicateurs de suivi annuel Nombre de patients pris en charge annuellement dont la file active de patients enfants ayant intégré un programme d ETP et de patients adultes ayant suivi les actions d accompagnement Nombre de patients suivis à 1 an Nombre de patients pour lesquels des indicateurs sont mesurés à distance (indicateurs biométriques, résultats scolaires, bien-être psychologique, activités physiques, habitudes de vie) Nombre de familles prises en charge annuellement à la fois par l unité pédiatrique et par l unité pour adultes obèses Nombre de personnel assurant une prise en charge mutualisée (enfants adultes obèses) Composition de l équipe médicale en équivalent temps plein Composition de l équipe non médicale en équivalent temps plein Nombre de projets menés avec le centre spécialisé d une part, le centre intégré d autre part Cahier des charges régional_obésité_mars2013 Page 5

6 Chapitre 3 : UNITE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION DE PRISE EN CHARGE DES ENFANTS ET ADOLESCENTS SOUFFRANT D OBESITE SEVERE OU COMPLIQUEE Pré-requis L unité hospitalière doit être située dans un établissement proposant une amélioration du repérage et des conditions d hospitalisation des patients en surpoids ou obèses, quel que soit leur motif d hospitalisation, conforme au chapitre 1 du cahier des charges régional. Mission Prendre en charge des enfants et adolescents présentant une obésité morbide, évolutive non contrôlée ou associée à des comorbidités, en rassemblant autour d eux médecins, diététiciens, psychologues, professeur d activité physique adaptée en un même lieu et de manière prolongée et coordonnée. Implantation des sites Le SROS III prévoyait que soi(en)t implantée(s) une ou deux unités SSR de prise en charge des enfants et adolescents souffrant d obésité sévère ou compliquée par territoire de santé. Le SROS PRS prévoit de structurer les coordinations territoriales de la prise en charge de l obésité et d assurer l accès des patients atteints d obésité sévère et/ou compliquée à des prises en charge adaptées en SSR. Il convient donc de poursuivre la procédure de labellisation initiée sous le SROS III. Modalités de la prise en charge : Ils doivent être évalués au cours d une consultation pluridisciplinaire préalable à l admission. Les indications sont : enfants et adolescents souffrant d une obésité sévère pour laquelle une prise en charge ambulatoire adaptée pendant une durée suffisante s est avérée insuffisante ; enfants et adolescents présentant une obésité associée à des complications, notamment cardiovasculaires ou respiratoires. Un projet thérapeutique doit être élaboré à l entrée. un suivi par un pédopsychiatre ; une prise en charge éducative (individuelle et/ou collective) dans le cadre d un programme d ETP portant sur les plans nutritionnel, de l activité physique et psychologique (avec possibilité d externaliser cette prise en charge en ambulatoire dans le cadre d horaires adaptés à l emploi du temps des enfants et adolescents) ; des actions d accompagnement, à destination des parents et de l entourage de l enfant, intégrées au programme d ETP ; une prise en charge sociale de l enfant et de sa famille ; un encadrement éducatif ; un soutien psychologique ; des séances de kinésithérapie ; un enseignement dispensé par l Education nationale pour les séjours se déroulant pendant la période scolaire. Moyens équipe pluridisciplinaire formée à la prise en charge des enfants et des adolescents obèses ainsi qu à la prise en charge en éducation thérapeutique du patient - médecin spécialiste titulaire d un Diplôme d Etudes Spécialisées (DES) de pédiatrie ou de médecine physique et réadaptation 4 ; - psychologue ; - vacations de pédopsychiatrie ; - infirmier(e) - éducateur(trice) spécialisé(e) ; - diététicien(ne) ; - kinésithérapeute ; - psychomotricien(ne) ; - professeur d activité physique adaptée 4 Un médecin coordinateur d une spécialité, et des vacations médicales de l autre spécialité Cahier des charges régional_obésité_mars2013 Page 6

7 - assistant(e) de service social - enseignant(e) mis(e) à disposition par l Education nationale. - secteur d hospitalisation complète ou de semaine dans un service de soins de suite et de réadaptation autorisé pour la prise en charge des enfants et/ou des adolescents ; - chambres, sanitaires, matériel d hébergement adaptés ; - plateau technique de kinésithérapie comportant du matériel adapté (table de rééducation, cycloergomètre, vélo ) ; - salle de sport ou d activité physique ; - bassin de natation ; - cuisine éducative ; - cuisine centrale adaptée à la diversité des prescriptions diététiques ; - salle de classe et d étude ; - salle de loisirs ; - accès à l extérieur et à des services de ville (commerces, restaurants ). Mutualisation et coordination des prises en charge adultes - enfants Il est nécessaire de : développer le travail avec les familles ; assurer une coordination avec les médecins prenant en charge les adultes, en cas de pathologies familiales ; engager une réflexion sur la mutualisation des moyens humains (équipe pluridisciplinaire) et matériels (locaux et plateaux techniques) nécessaires à la prise en charge des adultes et des enfants obèses. Intégration dans une filière de soins et évaluation En amont : - de consultations libérales et hospitalières de pédiatrie ; - de prise en charge diététique ; - de prise en charge psychologique. En aval : - d accompagnement de proximité (permettant une éducation nutritionnelle, la pratique d activités physiques adaptées ) dans le cadre d une unité médicale, des réseaux de santé, associations sportives, associations et structures sociales de proximité, en lien avec les services existants (services de santé scolaire, centres médicopsychologiques ) ; - suivi spécialisé pédiatrique et psychologique. Les prises en charge d amont et d aval doivent être identifiées avant le séjour. Un suivi pendant 1 an en consultation externe doit être réalisé par l unité, avec contact avec le médecin référent habituel de l enfant et/ou le médecin qui suivait l enfant en ambulatoire. L unité doit avoir des liens avec : - les autres structures de soins proposant un programme d ETP afin d établir une offre graduée d ETP sur le territoire ; - le centre spécialisé sur le territoire dont l une des missions consiste à contribuer à organiser la filière de prise en charge, de rendre l offre plus lisible pour les patients et les professionnels de santé et de faciliter la diffusion des compétences sur le territoire ; - le centre intégré régional sur les champs de la formation, de l enseignement et de la recherche. Un dossier éducatif du patient intégrant à la fois le suivi clinique et le suivi comportemental (pour suivi post opératoire en intra et avec les autres structures de prise en charge éventuelles et le médecin traitant) doit être prévu. Indicateurs de suivi annuel Nombre de patients pris en charge annuellement dont la file active de patients enfants ayant intégré un programme d ETP et de patients adultes ayant suivi les actions d accompagnement Nombre de patients suivis à 1 an Nombre de patients pour lesquels des indicateurs sont mesurés à distance (indicateurs biométriques, qualité de vie) Nombre moyen de rencontres entre les familles et les soignants, par patient pris en charge Nombre de personnel assurant une prise en charge mutualisée (enfants adultes obèses) Cahier des charges régional_obésité_mars2013 Page 7

8 Composition de l équipe médicale en équivalent temps plein Composition de l équipe non médicale en équivalent temps plein Nombre de projets menés avec le centre spécialisé d une part, le centre intégré d autre part Cahier des charges régional_obésité_mars2013 Page 8

9 Chapitre 4 : UNITE HOSPITALIERE MEDICALE D EVALUATION ET DE PRISE EN CHARGE DES ADULTES SOUFFRANT D OBESITE SEVERE OU COMPLIQUEE Pré-requis L unité hospitalière doit être située dans un établissement proposant une amélioration du repérage et des conditions d hospitalisation des patients en surpoids ou obèses, quel que soit leur motif d hospitalisation, conforme au chapitre 1 du cahier des charges régional. Missions Réaliser le bilan initial médical avec élaboration d un plan de prise en charge multidisciplinaire et orienter les patients dans le système de soins ; Initier une prise en charge multidisciplinaire et organiser le relais de la prise en charge dans le secteur ambulatoire ; Réaliser le diagnostic et le traitement des complications ; Assurer le suivi médical et nutritionnel des patients opérés en chirurgie bariatrique ; Organiser, en lien avec les chirurgiens de la zone de proximité, des unités de concertation pluridisciplinaire où sont discutées les indications de chirurgie bariatrique ; Contribuer au suivi des femmes enceintes obèses, en collaboration avec les obstétriciens. Implantation des sites Le SROS III prévoyait que soit implantée une unité hospitalière proposant un bilan et une prise en charge aux patients adultes souffrant d obésité sévère ou compliquée 5 par zone de proximité. A ce jour, huit unités ont été labellisées, une sur chaque zone de proximité suivante : Béthunois, Arrageois, Douaisis, Valenciennois, Boulonnais, Dunkerquois, Lille et Roubaix-Tourcoing. Le SROS PRS prévoit de structurer les coordinations territoriales de la prise en charge de l obésité. Il convient donc de poursuivre la procédure de labellisation initiée sous le SROS III. Modalités de la prise en charge Patients souffrant d obésité sévère (IMC > 40) ou compliquée (IMC > 35 avec complications). L unité propose différentes prises en charge : consultations médicales spécialisées en obésité des hospitalisations de jour pour bilan (hors diagnostic éducatif et séances individuelles d évaluation des compétences prévues dans le programme d ETP) ; une prise en charge éducative (individuelle et/ou collective) dans le cadre d un programme d éducation thérapeutique du patient 6 portant sur les plans nutritionnel, de l activité physique et psychologique (avec possibilité d externaliser cette prise en charge en ambulatoire dans le cadre d horaires adaptés pour les personnes actives notamment) ; une prise en charge sociale ; des hospitalisations programmées de courte durée ; des temps de synthèse des intervenants (réunions de concertation pluridisciplinaire dans et hors cadre du programme d ETP) ; un bilan de suivi annuel. 5 Selon la densité de la population, ce chiffre pourra être porté à 2 6 ETP : Education Thérapeutique du Patient Cahier des charges régional_obésité_mars2013 Page 9

10 Moyens équipe multidisciplinaire formée à la prise en charge des adultes obèses ainsi qu à la prise en charge en éducation thérapeutique du patient et partageant un projet commun : - médecin titulaire du Diplôme d Etudes Spécialisées Complémentaires (DESC) de nutrition ou du Diplôme d Etudes Spécialisées (DES) d endocrinologie-diabétologie, ou d un diplôme reconnu en équivalence. Dans tous les cas, ce médecin doit justifier d une formation théorique et d une expérience pratique d au moins un an dans la prise en charge de l obésité sévère ; - infirmier(e) - psychologue et/ou psychiatre ayant des connaissances théoriques et pratiques dans la prise en charge de l obésité sévère et formé(s) à la gestion de groupe de thérapies cognitivocomportementales 7 ; - diététicien(ne) ; - professeur d activité physique adaptée et/ou kinésithérapeute et/ou ergothérapeute - assistant(e) de service social ; - spécialistes pouvant intervenir à la demande : médecin rééducateur, pneumologue, diabétologue, chirurgien et anesthésiste formés à la prise en charge de l obésité ; - personnel (par exemple IDE) chargée de la coordination ; - secrétariat unique. - locaux identifiés et adaptés - salle permettant le travail de groupe - matériel d hébergement et d examen adaptés aux patients obèses (lits, sièges dans les salles d attente et les bureaux de consultation, tables d examen ) - salle et matériel d activité physique adaptés aux patients obèses - matériel pédagogique. Intégration dans une filière de soins et évaluation les structures de proximité (professionnels de santé et équipes de soins de 1 er recours, réseaux de santé, associations de patients, associations sportives, structures sociales de proximité ) ; les services de chirurgie bariatrique du secteur ; les médecins généralistes et spécialistes libéraux ; les services SSR pour adultes obèses ; les autres structures de soins proposant un programme d ETP afin d établir une offre graduée d ETP sur le territoire ; le centre spécialisé sur le territoire dont l une des missions consiste à contribuer à organiser la filière de prise en charge, de rendre l offre plus lisible pour les patients et les professionnels de santé et de faciliter la diffusion des compétences sur le territoire ; le centre intégré régional sur les champs de la formation, de l enseignement et de la recherche. Un dossier éducatif du patient intégrant à la fois le suivi clinique et le suivi comportemental (pour suivi post opératoire en intra et avec les autres structures de prise en charge éventuelles et le médecin traitant) doit être prévu. Indicateurs de suivi annuel Nombre de patients pris en charge annuellement dont la file active de patients ayant intégré un programme d ETP Nombre de patients pris en charge par des structures relais ambulatoires Nombre de suivis réalisés pour des patients opérés en chirurgie bariatrique Composition de l équipe médicale en équivalent temps plein Composition de l équipe non médicale en équivalent temps plein Participation des membres de l équipe aux concertations médicochirurgicales du territoire de santé Nombre de projets menés avec le centre spécialisé d une part, le centre intégré d autre part 7 Par exemple, psychologue titulaire d un DESS Psynpad ou d un Master Picces Cahier des charges régional_obésité_mars2013 Page 10

11 Chapitre 5 : UNITE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION DE REEDUCATION NUTRITIONNELLE POUR ADULTES OBESES Pré-requis L unité hospitalière doit être située dans un établissement proposant une amélioration du repérage et des conditions d hospitalisation des patients en surpoids ou obèses, quel que soit leur motif d hospitalisation, conforme au chapitre 1 du cahier des charges régional. Mission Offrir une prise en charge globale aux adultes obèses, centrée sur la rééducation nutritionnelle, dans le but d obtenir une amélioration fonctionnelle, psychique et des comorbidités. Implantation des sites Le SROS III prévoyait que soi(en)t implantée(s), selon la densité de la population, une à deux unités SSR de rééducation nutritionnelle pour adultes obèses par territoire de santé. A ce jour, une seule unité a été labellisée : sur la zone de proximité de Lille. Le SROS PRS prévoit de structurer les coordinations territoriales de la prise en charge de l obésité et d assurer l accès des patients atteints d obésité sévère et/ou compliquée à des prises en charge adaptées en SSR. Il convient donc de poursuivre la procédure de labellisation initiée sous le SROS III. Modalités de la prise en charge : ils doivent être évalués au cours d une consultation médicale ou pluridisciplinaire préalable à l admission. Les indications sont : patients adultes obèses (IMC>30), nécessitant une rééducation nutritionnelle et physique, dont l environnement social, psychologique ou géographique ne permet pas une prise en charge ambulatoire ou en complément de celle-ci ; patients obèses sévères dans certains cas de préparation à une intervention de chirurgie bariatrique nécessitant un accompagnement spécifique notamment psychologique, nutritionnel et comportemental ou en cas de complications nutritionnelles post-opératoires. Un projet thérapeutique doit être élaboré à l entrée. ou en ambulatoire : un bilan et un suivi médical ; une prise en charge éducative (individuelle et/ou collective) dans le cadre d un programme d éducation thérapeutique du patient portant sur : - l éducation nutritionnelle, - un programme de reconditionnement physique adapté personnalisé, - une prise en charge des troubles des conduites alimentaires et du schéma corporel, de l estime de soi, la gestion du stress ; la prise en charge des facteurs de risque ; une aide à la réinsertion. Moyens équipe multidisciplinaire formée à la prise en charge des adultes obèses ainsi qu à l éducation thérapeutique du patient et partageant un projet commun : médecin titulaire du Diplôme d Etudes Spécialisées Complémentaires (DESC) de nutrition ou du Diplôme d Etudes Spécialisées (DES) d endocrinologie-diabétologie, ou d un diplôme reconnu en équivalence. Dans tous les cas, ce médecin doit justifier d une formation théorique et d une expérience pratique d au moins un an dans la prise en charge de l obésité sévère ; infirmier(e) psychologue et/ou psychiatre ayant des connaissances théoriques et pratiques dans la prise en charge de l obésité sévère et formé(s) à la gestion de groupe de thérapies cognitivocomportementales 8 diététicien(ne) kinésithérapeute et / ou professeur d activité physique adaptée et/ou ergothérapeute psychomotricien(ne) aide-soignant(e) 8 Par exemple, psychologue titulaire d un DESS Psynpad ou d un Master Picces Cahier des charges régional_obésité_mars2013 Page 11

12 assistant(e) de service social socio-esthéticienne cuisinier(ière) formé(e) à la cuisine thérapeutique. secteur d hospitalisation complète ou de semaine chambres et sanitaires adaptés matériels adaptés (lits, potences, fauteuils et chaises, lits d examen, pèse-personnes ) plateau technique comportant appareils de cardio-training et de musculation adaptés, tapis de marche, vélo assis accès à une piscine avec séances réservées parcours de santé extérieur, accès à un terrain de sport salle à manger commune et cuisine thérapeutique. Intégration dans une filière de soins et évaluation En amont : - de consultations de recours médicales et chirurgicales - d offre d éducation nutritionnelle et d activités physiques adaptées de proximité - de spécialistes libéraux informés des indications de l hospitalisation en SSR. En aval : - d accompagnement de proximité (permettant une éducation nutritionnelle, la pratique d activités physiques adaptées ) dans le cadre d une unité médicale, des réseaux de santé, associations sportives, associations et structures sociales de proximité - de lien avec le médecin généraliste - si nécessaire, de suivi spécialisé (psychologique, avis chirurgical ). L unité doit avoir des liens avec : - les autres structures de soins proposant un programme d ETP afin d établir une offre graduée d ETP sur le territoire ; - le centre spécialisé sur le territoire dont l une des missions consiste à contribuer à organiser la filière de prise en charge, de rendre l offre plus lisible pour les patients et les professionnels de santé et de faciliter la diffusion des compétences sur le territoire ; - le centre intégré régional sur les champs de la formation, de l enseignement et de la recherche. Un dossier éducatif du patient intégrant à la fois le suivi clinique et le suivi comportemental (pour suivi post opératoire en intra et avec les autres structures de prise en charge éventuelles et le médecin traitant) doit être prévu. assuré pendant 1 an en consultation externe par la structure SSR. Indicateurs de suivi annuel Nombre de patients pris en charge annuellement dont la file active de patients ayant intégré un programme d ETP Nombre de patients respectant les critères d admission Nombre de patients suivis pendant 1 an par la structure Composition de l équipe médicale en équivalent temps plein Composition de l équipe non médicale en équivalent temps plein Nombre de patients intégrés dans une filière d aval Nombre de projets menés avec le centre spécialisé d une part, le centre intégré d autre part Cahier des charges régional_obésité_mars2013 Page 12

13 Chapitre 6 : UNITE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION DE RECONDITIONNEMENT A L EFFORT POUR ADULTES OBESES Préréquis L unité hospitalière doit être située dans un établissement proposant une amélioration du repérage et des conditions d hospitalisation des patients en surpoids ou obèses, quel que soit leur motif d hospitalisation, conforme au chapitre 1 du cahier des charges régional. Mission Offrir une prise en charge globale aux adultes obèses, centrée sur les capacités fonctionnelles et l activité physique, dans le but d obtenir une ré-autonomisation physique des patients lourdement handicapés. Implantation des sites Le SROS III prévoyait que soi(en)t implantée(s), selon la densité de la population, une à deux unités SSR de reconditionnement à l effort et réadaptation pour patients obèses par territoire de santé. Le SROS PRS prévoit de structurer les coordinations territoriales de la prise en charge de l obésité et d assurer l accès des patients atteints d obésité sévère et/ou compliquée à des prises en charge adaptées en SSR. Il convient donc de poursuivre la procédure de labellisation initiée sous le SROS III. Modalités de la prise en charge : ils doivent être évalués au cours d une consultation médicale ou pluridisciplinaire préalable à l admission. Cette prise en charge est indiquée pour les patients adultes obèses en déconditionnement majeur à l effort et/ou atteints d une pathologie locomotrice ou neurologique invalidante. Moyens : un bilan et un suivi médical ; la prescription personnalisée de séances de rééducation : - kinésithérapie - ergothérapie - activité physique adaptée - psychomotricité la prescription personnalisée d une alimentation adaptée à l état du patient. médecin titulaire du DES de médecine physique et réadaptation ou du Diplôme Inter Universitaire (DIU) de médecine physique et de réadaptation kinésithérapeute psychomotricien(ne) professeur d activité physique adaptée ergothérapeute infirmier(e) aide-soignant(e) brancardier assistant(e) de service social diététicien(ne) à la demande psychologue et/ou un psychiatre à la demande. secteur d hospitalisation de plusieurs lits dédiés à l obésité dans un service de médecine physique et de réadaptation ; chambres et sanitaires adaptés ; matériels adaptés : lits et matelas, chaises, chaises garde-robe (= chaises percées), fauteuils roulants, déambulateurs adaptés, cannes anglaises, brancards ; plateau technique de rééducation adapté aux personnes obèses : table de rééducation, cycloergomètre (tapis roulant), vélo, tapis de sol épais Cahier des charges régional_obésité_mars2013 Page 13

14 salle de réadaptation à l effort ; plateau technique de kinésithérapie plateau technique d ergothérapie salle d activité physique balnéothérapie avec siège d accès en balnéothérapie salle d éducation de groupe. Intégration dans une filière de soins et évaluation En amont : - de consultations de recours médicales et chirurgicales - de prise en charge psychologique - de consultations cardiologiques ou d autres spécialités selon les comorbidités associées. En aval : - d accompagnement de proximité (permettant une éducation nutritionnelle, la pratique d activités physiques adaptées ) dans le cadre d une unité médicale, des réseaux de santé, associations sportives, associations et structures sociales de proximité - de lien avec le médecin généraliste - si nécessaire, de suivi spécialisé psychologique, cardiologique L unité doit avoir des liens avec : - le centre spécialisé sur le territoire dont l une des missions consiste à contribuer à organiser la filière de prise en charge, de rendre l offre plus lisible pour les patients et les professionnels de santé et de faciliter la diffusion des compétences sur le territoire ; - le centre intégré régional sur les champs de la formation, de l enseignement et de la recherche. Un dossier éducatif du patient intégrant à la fois le suivi clinique et le suivi comportemental (pour suivi post opératoire en intra et avec les autres structures de prise en charge éventuelles et le médecin traitant) doit être prévu. Indicateurs de suivi annuel Nombre de patients pris en charge annuellement Nombre de patients respectant les critères d admission Nombre de patients suivis pendant 1 an par la structure Composition de l équipe médicale en équivalent temps plein Composition de l équipe non médicale en équivalent temps plein Nombre de patients intégrés dans une filière d aval Nombre de projets menés avec le centre spécialisé d une part, le centre intégré d autre part Cahier des charges régional_obésité_mars2013 Page 14

15 Chapitre 7 : UNITE HOSPITALIERE DE PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE POUR ADULTES SOUFFRANT D OBESITE SEVERE OU COMPLIQUEE Pré-requis L unité hospitalière doit être située dans un établissement proposant une amélioration du repérage et des conditions d hospitalisation des patients en surpoids ou obèses, quel que soit leur motif d hospitalisation, conforme au chapitre 1 du cahier des charges régional. Un seuil d activité minimum de 30 interventions de chirurgie bariatrique annuelles par chirurgien est requis (en excluant les ré interventions pour complications). Mission Prise en charge chirurgicale et suivi post-opératoire du patient obèse sévère ou compliqué après échec d une prise en charge multidisciplinaire bien conduite d au moins 6 mois. Implantation des sites Le SROS III prévoyait que soi(en)t implantée(s), selon la densité de la population, une ou plusieurs unités de prise en charge chirurgicale de l obésité par territoire de santé. A ce jour, six unités ont été labellisées, sur les zones de proximité de l Arrageois (1), du Béthunois (1), du Valenciennois (1), du Boulonnais (1) et de Lille (2). Le SROS PRS prévoit de structurer les coordinations territoriales de la prise en charge de l obésité. Il convient donc de poursuivre la procédure de labellisation initiée sous le SROS III. Modalités de la prise en charge L unité doit être liée par convention à une unité hospitalière d évaluation et de prise en charge médicale de l obésité sévère ou compliquée, conforme au chapitre 2 du cahier des charges, et proche géographiquement. Patients souffrant d obésités résistantes aux traitements conventionnels avec prise en charge multidisciplinaire bien conduite d au moins 6 mois, dont l IMC est égal ou supérieur à 40 kg/m2 ou à 35 kg/m2 s il existe des comorbidités associées résistantes au traitement et menaçant le pronostic vital ; Réalisation d une évaluation pluridisciplinaire médico-chirurgicale avant décision d intervention. trée. : Il doit comporter : un bilan médical une consultation par un psychologue et/ou par un psychiatre une consultation d anesthésie un bilan gastro-entérologique un bilan cardiologique un bilan pneumologique un bilan bucco-dentaire une synthèse multidisciplinaire. Prise en charge éducative (individuelle et/ou collective) pré et post opératoire dans le cadre d un programme d ETP autorisé (au sein ou hors établissement de santé) - sur : le plan nutritionnel ; le plan de l activité physique ; le plan psychologique Suivi post-opératoire : Il doit être réalisé par une équipe pluridisciplinaire médico-chirurgicale 1 mois, 3 mois, 6 mois, 1 an après l intervention avec un accès 24 heures sur 24 à un accueil d urgence proche avec un accès direct ou par convention à un service de réanimation. Cahier des charges régional_obésité_mars2013 Page 15

16 Moyens : suivi annuel par un médecin compétent dans le domaine de l obésité. l éducation thérapeutique du patient et partageant un projet commun : chirurgien qualifié en chirurgie viscérale et formé aux techniques de la chirurgie bariatrique 9 ; anesthésiste formé à la prise en charge de l obésité ; médecin titulaire du Diplôme d Etudes Spécialisées Complémentaires (DESC) de nutrition ou du Diplôme d Etudes Spécialisées (DES) d endocrinologie-diabétologie, ou d un diplôme reconnu en équivalence. Dans tous les cas, ce médecin doit justifier d une formation théorique et d une expérience pratique d au moins un an dans la prise en charge de l obésité sévère. psychologue et/ou psychiatre ayant des connaissances théoriques et pratiques dans la prise en charge de l obésité sévère et formé(s) à la gestion de groupe de thérapies cognitivo comportementales 10 diététicien(ne) infirmier(e) référente assistant(e) de service social. tables d opération pour patients obèses ; locaux adaptés, notamment les chambres et sanitaires ; matériels adaptés : lits et matelas, fauteuils et chaises, brancards, tensiomètres, pèse personnes. Intégration dans une filière de soins et évaluation Il est nécessaire de disposer : - d une unité hospitalière d évaluation et de prise en charge médicale des obésités sévères ou compliquées dans le cadre de la concertation pluridisciplinaire ; - d une prise en charge psychologique ; - d une prise en charge nutritionnelle par un(e) diététicien(ne) ; - des consultations cardiologique, pneumologique, endocrinologique ou d autres spécialistes selon les comorbidités associées ; - des structures SSR de rééducation nutritionnelle pour adultes obèses pour certains cas de préparation à la chirurgie bariatrique. - d accompagnement de proximité (permettant une éducation nutritionnelle, la pratique d activités physiques adaptées ) dans le cadre d une unité médicale, des réseaux de santé, associations sportives, associations et structures sociales de proximité - de lien avec le médecin généraliste ; - de suivi spécialisé psychologique, cardiologique - structures SSR de rééducation nutritionnelle pour adultes obèses en cas de complications nutritionnelles post-opératoires. L unité doit avoir des liens avec : les structures de proximité (professionnels de santé et équipes de soins de 1 er recours, réseaux de santé, associations de patients, associations sportives, structures sociales de proximité ) ; les autres structures de soins proposant un programme d ETP afin d établir une offre graduée d ETP sur le territoire ; le centre spécialisé sur le territoire dont l une des missions consiste à contribuer à organiser la filière de prise en charge, de rendre l offre plus lisible pour les patients et les professionnels de santé et de faciliter la diffusion des compétences sur le territoire ; le centre intégré régional sur les champs de la formation, de l enseignement et de la recherche. Le suivi est assuré pendant 1 an par l unité chirurgicale. 9 Titulaire si possible du Diplôme Inter-Universitaire de l obésité 10 Par exemple, psychologue titulaire d un DESS Psynpad ou d un Master Picces Cahier des charges régional_obésité_mars2013 Page 16

17 Le relais doit ensuite être pris par un médecin titulaire du Diplôme d Etudes Spécialisées Complémentaires (DESC) de nutrition ou du Diplôme d Etudes Spécialisées (DES) d endocrinologiediabétologie, ou d un diplôme reconnu en équivalence. Dans tous les cas, ce médecin doit justifier d une formation théorique et d une expérience pratique d au moins un an dans la prise en charge de l obésité sévère. Un lien doit être maintenu entre l unité chirurgicale et l unité médicale. Un dossier éducatif du patient intégrant à la fois le suivi clinique et le suivi comportemental (pour suivi post opératoire en intra et avec les autres structures de prise en charge éventuelles et le médecin traitant) doit être prévu. Indicateurs de suivi annuel Nombre de patients pris en charge annuellement dont la file active de patients ayant intégré un programme d ETP en phase pré opératoire d une part, post opératoire d autre part Nombre de patients respectant les critères d admission Nombre de patients bénéficiant d une évaluation pluridisciplinaire pré-op Nombre de patients bénéficiant d un suivi postopératoire conforme aux recommandations Nombre de patients suivis à 1 an Nombre de patients suivis à long terme Composition de l équipe médicale en équivalent temps plein Composition de l équipe non médicale en équivalent temps plein Participation du chirurgien aux concertations pluridisciplinaires du territoire de santé Nombre de projets menés avec le centre spécialisé d une part, le centre intégré d autre part Cahier des charges régional_obésité_mars2013 Page 17