Lecture interprétative de l antibiogramme

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1 Lecture interprétative de l antibiogramme 47ème Colloque national des biologistes des Hôpitaux 26 septembre 2012 Toulouse Partie N 2 : Bacilles à Gram négatif H. Chardon Centre Hospitalier du Pays d Aix Aix en Provence Avec le soutien de la société I2A

2 Bacilles à Gram négatif

3 Entérobactéries Résistantes ou Intermédiaires à l imipénème.

4 Cas N 5 Proteus mirabilis Imipénème : 21 mm : Intermédiaire

5 P. mirabilis E-test Imipénème Imipénème : CMI : 3 à 4 mg/l : intermédiaire

6 Je ne sais pas Autre chose Un test Imipénème + EDTA Une PCR carbapénémas... Question Vous faite? 1 seules réponse possible 1. Un test de Hodge carbapénèmes 2. Un antibiogramme sur cloxacilline 3. Un test Imipénème + EDTA 4. Une PCR carbapénémase multiplex 5. Autre chose 6. Je ne sais pas 9% 21% 23% 21% 26% 0% Un test de Hodge carb... Un antibiogramme sur c...

7 QUESTION Vous testez? 1 seule réponse possible 1. Le doripénème 67% 2. L ertapénème 3. Le méropénème 4. Autre chose 18% 9% 5% 2% Le doripénème L ertapénème Le méropénème Autre chose Je ne sais pas 5. Je ne sais pas

8 P. mirabilis DORIPENEME 19 mm : I IMIPENEME 22 mm : I ERTAPENEME 32 mm : S MEROPENEME 6 mm : R

9 P. mirabilis E-TEST Ertapénème et Imipénème

10 P. mirabilis N 2 CMI Imipénème : 8 mg/l. Intermédiaire CMI Ertapénème : 0,032 mg/l. Sensible

11 Erta : 26 mm : I Morganella morganii Imi : 21 mm : I

12 CMI (mg/l) Proteus - Providencia Extrèmes CMI.50 CMI.90 Doripénème 0,03-0,5 0,125 0,25 Ertapénème 0,015-0,25 0,0015 0,25 Imipénème 0,06-4 0,5 4 Méropénème 0,015-0,25 0,06 0,125 E.J.C. Goldstein AAC 2008

13 Cas N 6 Ce Proteus mirabilis produit-il une BLSE? 1 OUI 2 NON 3 Tester autre disque 4 Eloigner les disques 5 Ne sait pas 1 réponse possible

14 Ce Proteus mirabilis produit-il une BLSE? 1. OUI 1 seule réponse possible 2. NON 49% 3. Tester autre disque 28% 4. Eloigner les disques 8% 15% 0% 5. Ne sait pas OUI NON Tester autre disque Eloigner les disques Ne sait pas

15 Tester ceftazidime P. mirabilis CASFM ATM 2012 : Tester Céfotaxime ET Ceftazidime ET Cefépime CAZ E. coli transconjuguant CAZ

16 AMC CAZ Cas N 7 Proteus mirabilis CTX

17 Ce Proteus mirabilis produit-il uneblse? 1 OUI 2 NON 3 - Erreur d identification 4 Autres tests nécessaires 5 Ne sait pas Plusieurs réponses possibles

18 1. OUI Ce Proteus mirabilis produit-il une BLSE? Plusieurs réponses possibles 2. NON 59% 3. Erreur d identification 4. Autres tests nécessaires 5. Ne sait pas 1% 12% 27% 1% OUI NON Erreur d identification Autres tests nécessaires Ne sait pas

19 Quels tests complémentaires voulez- vous pratiquer? 2 réponses possibles 1. Rapprochement des disques (< 3 cm) 2. Eloignement des disques (< 3 cm) 3. Tester le céfépime 4. Faire l antibiogramme sur cloxacilline (250 mg/l) 5. Ne sait pas

20 34% 42% Faire l antibiogramme su... Ne sait pas 18% 6% 0% Rapprochement des dis... Eloignement des disques.. Tester le céfépime

21 P.mirabilis CLOXA FEP FEP CF AMC CAZ CF CAZ CTX CTX

22

23 Sensible E. coli Après conjugaison FEP FEP CF AMC CAZ CF AMC CAZ CTX CTX

24 Importance en clinique AmpC plamidiques : Espèces : P. mirabilis, K. pneumoniae, E.coli, Salmonella Plasmides conjugatifs (Co-résistance : aminosides, C, Su, Te, Tmp) Prévalence inconnue en France Large dissémination en Afrique du Nord Epidémies nosocomiales

25 Arrivée des céphalosporinases plasmidiques chez P. mirabilis? Pourquoi? Sienne : Luzzaro ICAAC 2007 % BLSE 10, AmpC

26 P. mirabilis et céphalosporinase plasmidique Patient X : P. mirabilis producteur de céphalosporinase plasmidique, R : Genta, Tobra, Tétra, Choram, Su, Tmp Urines (et portage rectal) de : novembre 2003 juin 2004 mars 2005 juin 2005 août 2005 janvier 2006 S.Camiade, H. Chardon, Ricai /67P

27 Cas N 8 K. pneumoniae AX TIC GT TOB FOX IPM MOX FEP PRL AMC KF NET FF CFM ATM TIM TET CTX AK C CPO AMC CXM CAZ CT SXT NA OFX CIP ETP CTT TZP

28 Cette souche de K. pneumoniae : 1 seule réponse possible 1. Produit une BLSE 2. Hyper-produit une céphalosporinase chromosomique 3. Produit une céphalosporinase plasmidique 4. Résiste au CIIIG par modification de porines 5. Ne sait pas 48% 28% 19% 3% 2% Produit une BL... Hyper-produit... Produit une cé... Résiste au CII... Ne sait pas

29 K. pneumoniae + cloxacilline

30 Conjugaison : E. coli receveur Avant Après IMI AMC FEP IMI AMC FEP CTT CAZ FOX CTT CAZ FOX KF TIC AX KF TIC AX

31 Dans la même hémoculture : sur l ATBG de la K. pneumoniae E. Coli résistant à tétracycline

32 E. coli dans la même hémoculture AX TIC GT TOB FOX IPM MOX FEP PRL AMC KF NET FF CFM ATM TIM TET CTX AK C CPO AMC CXM CAZ CT SXT NA OFX CIP ETP CTT TZP

33 E. coli dans la même hémoculture AX TIC GT TOB FOX IPM MOX FEP PRL AMC KF NET FF CFM ATM TIM TET CTX AK C CPO AMC CXM CAZ CT SXT NA OFX CIP ETP CTT TZP

34 La souche d E. coli : 1 seule réponse possible 1. Produit une BLSE 2. Hyper-produit sa céphalosporinase chromosomique 3. Produit une céphalosporinase plasmidique 4. Possède une pénicillinase 5. Hyper-produit sa céphalosporinase chromosomique et Possède une pénicillinase 6. Produit une céphalosporinase plasmidique et une pénicillinase 7. Ne sait pas 47% 19% 18% 8% 3% 2% 3% Produit une BL... Hyper-produit... Produit une cé... Possède une pé... Hyper-produit... Produit une cé... Ne sait pas

35 E. coli dans la même hémoculture + Cloxacilline

36 K. pneumoniae receveuse Avant conjugaison Après conjugaison AX TIC KF AX TIC KF FOX CAZ CTT FOX CAZ CTT FEP AMC IMI FEP AMC IMI

37 1 Si image d induction entre céfoxitine et/ou augmentin ET CIIIG chez E. coli, la céphalosporinase est plasmidique (DHA-1, ACT-1, CMY-13) 2 Prévenir les hygiènistes : isolement du patient porteur ou infecté par ce germe, comme pour les BLSE 3 Chez ce patient, la céphalosporinase plasmidique a été identifiée chez la K. pneumonie et E. coli : identique DHA-1

38 Richard BONNET Clermond-Ferrand CNR BLSE «La définition de BLSE : un problème effectivement récurrent. Pour ma part, j utilise une définition traditionnelle : enzyme de classe A sensible aux inhibiteurs et hydrolysant les C3G (test de synergie +) pour rester en phase avec les recommandations. Pour ma part, je n'intègre pas dans cette définition le support génétique. Les oxacillinases à spectre étendu échappent à cette définition car elles sont généralement peu sensibles au clavu» In l ANTIBIOGRAMME» : chapître entérobactéries : BLSE Chromosomiques et BLSE Plasmidiques

39 Cas N 9 K. pneumoniae AX TIC GT TOB FOX IPM MOX FEP PRL AMC KF NET FF CFM ATM TIM TET CTX AK C CPO AMC CXM CAZ CT SXT NA OFX CIP ETP CTT TZP

40 K. pneumoniae Sur cette souche : 1 Vous recherchez une carbapénémase 2- Vu la sensibilité aux CIIG, CIIIG et imipénème, vous ne recherchez pas une carbapénémase 3 Ne sait pas 1 réponse possible

41 K. pneumoniae Sur cette souche : 1 seule réponse possible 90% 1. Vous recherchez une carbapénémase 2. Vu la sensibilité aux CIIG, CIIIG et imipénème, vous ne recherchez pas une carbapénémase 10% 0% 3. Ne sait pas Vous recherchez une ca... Vu la sensibilité aux CIIG,... Ne sait pas

42 OXA-48 CQ3 COLBVH 2010

43 D après P. Nordmann

44 Cas N 10 E. coli AX TIC GT TOB FOX IPM MOX FEP PRL AMC KF NET FF CFM ATM TIM TET CTX AK C CPO AMC CXM CAZ CT SXT NA OFX CIP ETP CTT TZP

45 E. coli Cette souche 1 Produit une BLSE 2 Ne produit pas une BLSE 3- Je teste les ATB combinés sur Mueller Hinton 4 Je teste les ATB cominés sur MH + cloxacilline 5 Je ne sais pas 1 réponse possible

46 E. coli Cette souche : 1 seule réponse possible 1. Produit une BLSE 2. Ne produit pas une BLSE 3. Je teste les ATB combinés sur Mueller Hinton 4. Je teste les ATB cominés sur MH + cloxacilline 5. Je ne sais pas Produit une BLSE Ne produit pas une BLSE Je teste les ATB combin.. Je teste les ATB cominés... 78% 14% 6% 2% 0% Je ne sais pas

47 E. coli sur M.H. 20 mm FEP 22 7 mm CTX 11 6 mm CAZ 8

48 E. coli sur M.H.+ Cloxacilline FEP CTX BLSE + Hyperproduction de céphalosporinase chromosomique CQ 5 COLBVH 2008 CAZ

49 Cas N 10 bis E. coli AX TIC GT TOB FOX IPM MOX FEP PRL AMC KF NET FF CFM ATM TIM TET CTX AK C CPO AMC CXM CAZ CT SXT NA OFX CIP ETP CTT TZP

50 E. coli Cette souche 1 Produit une BLSE 2 Ne produit pas une BLSE 3 Ne sait pas sur ces éléments 1 seule réponse possible

51 E. coli Cette souche 1 seule réponse possible 1. Produit une BLSE 22% 9% 69% Ne sait pas sur ces éléments Produit une BLSE Ne produit pas une BLSE 2. Ne produit pas une BLSE 3. Ne sait pas sur ces éléments

52 E. coli CAZ CTX Pas de BLSE Production d OXA-30 FEP 18 21

53 OXACILLINASES Classe D De AMBLER

54 Oxacillinase OXA-30 et Céfépime CMI E.col 1484 Tc 1484 K12 (mg/l) Amox >512 > Amox + Cl > 512 > CTX 0,5 0,2 0,02 CAZ 0,2 0,2 0,1 FEP 4 2 0,02 Dubois AAC 2003

55 Oxacillinase CMI TEM OXA IRT (inoculum 10 8 /ml) Céfalotine Céfamandole Céfotaxime Ceftazidime Cefpirome Céfépime Imipénème 0,9 0,8 0,8 Libert Path Biol 1997

56 Cas N 11 E. cloacae AX TIC GT TOB FOX IPM MOX FEP PRL AMC KF NET FF CFM ATM TIM TET CTX AK C CPO AMC CXM CAZ CT SXT NA OFX CIP ETP CTT TZP

57 HODGE E. cloacae KPC T. NEG E. cloacae T. NEG KPC

58 E. cloacae KPC T. NEG E. cloacae + EDTA T. NEG KPC

59 E. cloacae de la classe B de T. NEG Ambler KPC Cette souche : 1 Produit probablement une carbapénémase 2 Ne produit pas de carbapénémase 3 Le test est incomplet E. cloacae 4 Ne sait pas + EDTA T. NEG 1 seule réponse possible KPC

60 E. cloacae Cette souche : 1 seule réponse possible 1. Produit probablement une carbapénémase de la classe B de Ambler 2. Ne produit pas de carbapénémase 34% 66% 3. Le test est incomplet 0% 0% 4. Ne sait pas Produit probablement... Ne produit pas de carb... Le test est incomplet Ne sait pas

61 E. cloacae Faire un témoin EDTA seul Donc TEST EDTA Négatif Absence de carbapénémase ERTA EDTA ERTA + EDTA

62 CASFM 2012 Il faut signaler que certains des inhibiteurs ci dessus cités manquent de spécificité : les acides boroniques peuvent inhiber des céphalosporinases et l EDTA peut avoir une activité antibiotique intrinsèque sur certaines souches.

63 Cas N 12 E. aerogenes E. aerogenes Témoin neg. Témoin +

64 E. cloacae T.neg T+ Cette souche : 1 Produit une carbapénémase 2 Ne produit pas une carbapénémase E. cloacae 3 Le test est incomplet 4 Ne sait pas T.neg T+ 1 seule réponse possible

65 E. cloacae Cette souche : 1 seule réponse possible 1. Produit une carbapénémase 2. Ne produit pas une carbapénémase 3. Le test est incomplet 39% 2% 55% 5% 4. Ne sait pas Produit une carbapén... Ne produit pas une car... Le test est incomplet Ne sait pas

66 E. aerogenes Hodge Faux + Faire un test à la cloxacilline : pas de carbapénémase + cloxa E. aerogenes T. neg. T. +

67 E. cloacae (Ertapénème touché) T.+ E. cloacae T.+ Aix : Hodge complet + EDTA à J1 T.neg T.neg + cloxacilline Hodge ERTA reste positif avec cloxacilline : TEST CARBA NP? Biologie moléculaire nécessaire T.+ E. cloacae T.+

68 CASFM 2012 Le test de Hodge peut parfois être faussement positif pour les souches ayant un défaut d accumulation des carbapénèmes associé à la production de céphalosporinases et/ou de BLSE. La réalisation du test de Hodge modifié en ajoutant de la cloxacilline sur le disque d ertapénème (déposer 10 µl d'une solution aqueuse à 75 mg/ml de cloxacilline sur le disque d'ertapénème) permet d éliminer les faux positifs liés à la production de céphalosporinase.

69 FIN

70 Scores du participant Point Participant