Pathologies de la valve tricuspide. P Raud Raynier Nantes avril 2011

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1 Pathologies de la valve tricuspide P Raud Raynier Nantes avril 2011

2 Rappels anatomiques Pilier ant ANT POST Pilier médian OD SEPTAL 3 feuillets Ant : étendu Post : plissé Septal : petit Piliers et cordages Anneau SIV membraneux Feuillet mitral antérieur Base feuillet septal tricuspide Apex VD

3 Septum membraneux postérieur septal antérieur postérieur

4 IT FONCTIONNELLE ORIFICE TRICUSPIDE Plus circulaire Plus plat Plus large

5 PSG cavités droites Apicale 4C Sous costale 4C Valve ANT et POST Valve SEPT et ANT Valve SEPT et POST NC CD CG AG Coupes ETT POST ANT SEPT A1 A2 A3 P3 P2 P1

6 4C 0 + rétro flexion 4C 90 + rotation horaire Base du cœur Valve ANT et SEPT Valve POST et ANT Valve SEPT et ANT NC CD CG AG Coupes ETO POST ANT SEPT A1 A2 A3 P3 P2 P1

7 Valvulopathies tricuspides Régurgitations tricuspides Fonctionnelles Organiques Pathologies congénitales Maladies d Ebstein Atrésie tricuspide Sténoses tricuspides

8 Insuffisance tricuspide (IT) Physiologique Fonctionnelle, associée à Des valvulopathies du cœur gauche Dysfonction VG HTAP Dysfonction VD Globale, cardiomyopathie, myocardite Segmentaire Ischémique, IDM bi ventriculaire DAVD Anomalies structurelles Post RAA Congénitales (Ebstein, prolapsus..) Endocardite infectieuse Pharmaco induites Post traumatiques Radio induites Sondes de stimulation Echocardiographie de l adulte. Abergel et Coll Estem Ed 2003 : p 461

9 IT physiologique Feuillets valvulaires de forme cinétique et structure normales Cavités droites anatomiquement normales Point de coaptation, jet central et fin, extension limitée, centimétrique Proto méso systolique, V max = 1,7 à2,3 m/s 65 à100% des patients selon les séries

10 Mensurations annulaires tricuspide Sujet normal 2,9 à3 ±0,3 cm en diastole 2 ± 0,29 cm en systole IT fonctionnelle à évoquer > 3,8 cm (2,1 cm/m2) en diastole >2,7cm (1,6 cm/m2) en systole

11 IT fonctionnelle mécanismes Mécanisme Volumétriques ou barométriques Dilatation de l anneau et des cavités droites Diminution de la surface de coaptation Diagnostic Modifications de la géométrie SIV (VG) Modifications de la géométrie VD Formes et dimensions de l anneau tricuspide Effet de longe sur les feuillets Apports de l écho 3D

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13 IT et valvulopathies mitrales Association fréquente en l absence de pathologie VD ou VG détectable, d HTAP Retrouvé pour toutes les causes de valvulopathies Facteur de mauvais pronostic (IC et mortalité à5 ans) Dégradation de pronostic post opératoire et post valvuloplastie mitrale Dynamique : grande dépendance des conditions de charge et de la volémie

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15 IT et valvulopathies mitrales Mécanismes évoqués Dilatation annulaire/ surcharge barométrique Dilatation VD / valvulopathie du cœur gauche Non réparée l IT évoluera pour son propre compte Indication opératoire IIa ESC dès IT modérée associée àla valvulopathie mitrale pour un anneau> 21mm/m2

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22 IT post RAA Atteinte poly valvulaire sujet âgé ou sujet jeune issu d un pays émergent Épaississement valvulaire prédominant aux extrémités Rétractions valvulaire, feuillet post+++ Gène àla mobilité par fusion commissurale Épaississement des cordages Fuite et sténose associées àdes degrés divers

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25 Endocardite du cœur droit Contexte particulier Matériel étranger cœur droit Réanimation Toxicomanie Végétations, face auriculaire ou extrémité libre des valves Lésions mutilantes, ruptures de cordages, perforations Rechercher atteinte associée au niveau des autres valves

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28 IT et tumeur carcinoides Plaque fibreuses endocardiques prédominant au niveau des valves du cœur droit Atteinte tricuspide : 83 à97% Feuillets épaissis et hypert échogènes rétractés peu ou pas mobiles Association des fuite et sténose àdes degrés divers

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31 IT dystrophique Associée àune atteinte mitrale ou aortique dystrophique type Marfan Feuillet septal> antérieur> postérieur

32 IT post traumatique Traumatismes fermés du thorax Appareil sous valvulaire du feuillet antérieur Visualisation du prolapsus du feuillet antérieur Des cordages rompus D un chef de muscle papillaire Après mise en place de stimulateur Après BEM Une IT massive de constitution rapide >>>>> réouverture du FOP par de la POD

33 IT associée àl IDMbi V IDM inférieur Modéré à sévère Fonctionnelle dilatation cavitaire et annulaire Secondaire dysfonction muscle papillaire

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35 IT pharmaco induite Polyvalvulopathie restrictive avec fuites minime à modérées Épaississement des feuillets valvulaires, rétractions et réduction de mobilité variables Anomalies de coaptation, Pas de fusion commissurale Déformation systolique en dôme Régurgitations de degré variable Stimulation directe du récepteur àla sérotonine 5HT2B

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37 Fuites tricuspides post PMK Fréquence estimée 24.2% aggravent une IT pré existante, dont 5% IT modérée àsévère Plus fréquemment après pose DAI Volume de sonde Pathologie sous jacente? Augmentation du risque de fuite parallèlement au nombre de sondes en place Indications opératoires pour IT sévère augmente avec le temps JASE 2008;21:284 JACC 2005;15:1672

38 Fuites tricuspides post PMK Lésions observées Fibrose Épaississement des feuillets valvulaires Limitation de la mobilité Mécanismes évoqués Adhérence Perforation feuillet septal ou postérieur Enchevêtrement Gène àla mobilité des feuillets

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40 Fuites tricuspides post PMK Pas de relation entre position de sonde et intensification IT Diagnostic de gravité délicat en raison de «l ombre portée» de la sonde Influence non connue sur le devenir des patients

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44 Autres causes d IT Maladies de système (LEAD) Post radiothérapie

45 Quantification de l IT Étude complète des valvulopathies Mesure de l anneau en 4C (21mm/m2 en diastole) Evaluation de l aire et de la hauteur de tenting > 1 cm2 fuite sévère > 1,63 cm2 et > 0,76 cm prédicteur de récidive après plastie Planimétrie couleur du jet dans l OD ne doit plus se faire

46 Quantification de l IT Largeur de la vena contracta, IT sévère 7mm PISA, IT sévère SOR 40mm2, VR 45 ml (Nq : 0,28m/s) Étude doppler IT sévère E tricuspide 1m/s Flux rétrograde systolique VSH Signal dense en DC, triangulaire avec maximum précoce < 2m/s, avec variations respiratoires

47 Conséquences au niveau des cavités droites d une IT sévère Dilatation de l OD > 33ml/m2 en 4C apical index d excentricité VD (GA/PA) >2 FEVD en 4C apical 32% diminution de surface < 20% corrélé à la mortalité post opératoire corrélé au TAPSE (< 8,5 FEVD < 25%) VCI et VSH

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