état des lieux unique et partagé

Transcription

1 DRASS du Limousin 1

2 De nombreux organismes collectent des données sur la santé : ARH, DRASS, INSEE, ORS, URCAM Toutes ces informations sont précieuses mais parfois éparses, difficiles à mobiliser. De manière inédite, dans le cadre d un partenariat fructueux, l Agence Régionale de l Hospitalisation (ARH), la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS) et l Union Régionale des Caisses d Assurance Maladie (URCAM) au nom de tous les organismes d assurance maladie 1, ont souhaité établir un état des lieux unique et partagé. Cet ouvrage vise à fournir au lecteur un large éventail des données les plus pertinentes permettant de guider les orientations, de fixer des recommandations et des plans d actions spécifiques : au SROS de 3 ème génération, à la Mission Régionale de Santé (MRS), au Programme Régional de l Assurance Maladie (PRéCAM), au Programme Régional de Santé Publique (PRSP). En effet, il convient tout particulièrement de veiller à une cohérence d ensemble des politiques régionales au regard des objectifs communs, notamment en termes de prévention et de santé publique et des interfaces entre les différents domaines que sont les secteurs sanitaire, ambulatoire, médico-social et social. La synthèse et les éléments de diagnostic de cet état des lieux sont présentés ci-après. 1 Ces organismes sont les suivants : Mutualité Sociale Agricole (MSA), Caisse Mutuelle Régionale (CMR), Caisse Primaire d Assurance Maladie (CPAM), Direction Régionale de Service Médical (DRSM) 4

3 Données de cadrage Présentation générale du secteur de l offre de soins «Le secteur sanitaire, social et médico-social se consacre aux personnes malades, aux plus âgés, aux enfants et adultes en situation de handicap et/ou difficulté sociale, mais aussi aux familles par l aide au maintien à domicile ou la garde d enfants» Rapport Michel PINAUD, Conseil Economique et Social 2004 Le domaine de l offre de soins se caractérise tout d abord par un double mode d exercice de la profession, notamment dans le secteur de la santé : libéral ou salarié. Il est marqué ensuite par la diversité des statuts des établissements : établissements publics et groupements d intérêt public, services des collectivités publiques relevant soit de la fonction publique hospitalière, soit de la fonction publique territoriale ; établissements privés se répartissant eux-mêmes en deux catégories : - les organismes à caractère commercial (principalement les cliniques privées), - les organismes à but non lucratif gérés essentiellement par les associations, les fondations et les mutuelles. Pour les établissements privés, une distinction est faite entre ceux qui participent ou non au service public hospitalier, ceux qui fonctionnent sous dotation globale ou sous Objectif Quantifié National (OQN). Ces deux notions sont désormais remplacées par un nouveau mode de financement : la tarification à l activité. Par ailleurs, les secteurs du sanitaire, du social et du médico-social sont couverts par différentes conventions collectives. Dans le secteur lucratif, une convention collective regroupe depuis 2002 les dispositifs conventionnels préexistants dans ce champ. 5

4 6

5 1. La présentation générale du Limousin Une population à forte dominante rurale Le Limousin s étend sur Km 2, soit 3,1 % du territoire métropolitain (16ème rang des régions françaises). Il comprend 3 départements, 8 arrondissements, 106 cantons et 747 communes. En 1999, près de la moitié de la population réside dans une commune rurale (48,3 %), population nettement plus élevée que la moyenne de France métropolitaine (24,5 %). Toutefois, l espace rural perd des habitants. et des zones péri-urbaines en développement Le tissu urbain 2 reste donc relativement peu développé mais est en progression depuis 10 ans, tant en nombre de communes qu en population, confirmant la poursuite de l urbanisation, tendance également observée au niveau national. Les flux migratoires 3 se caractérisent par le passage de l espace rural vers l espace urbain, ainsi que par une population jeune (étudiants). Les zones péri-urbaines se développent et le flux migratoire est essentiellement favorable au département de la Haute-Vienne. Les aires urbaines de Limoges et Brive-la-Gaillarde progressent tandis que celle de Saint- Junien se stabilise et celles de Tulle, Ussel et Guéret perdent des habitants. La population concernée est jeune, il s agit de trentenaires avec enfants. 2 L espace à dominante urbaine est constitué de l ensemble des aires urbaines et des communes multipolariséees. 3 Flux migratoire : mobilité résidentielle. 7

6 Les zones de fragilité et les zones blanches sont à prendre en compte au sein des territoires de santé Le Limousin est un territoire qui s organise de manière différente selon que l on se situe au niveau des territoires administratifs, des bassins de vie, du monde urbain et de l espace rural, car ils répondent à des logiques différentes. Les territoires de santé à identifier dans le cadre de l élaboration du SROS de 3 ème génération doivent intégrer ces différentes logiques de territoire et prendre en compte les zones de fragilité et les zones blanches. En effet, de récents travaux 4 révèlent des «zones de fragilité» au niveau de la santé dans la mesure où l'accessibilité aux soins s'avère difficile en raison de : - l éloignement des plateaux techniques, - l évolution défavorable prévisible de la démographie des professionnels de santé, - un cumul de facteurs défavorables concernant la population d un territoire (vieillissement, isolement, précarité, ). Ces zones se situent au Nord de la Haute-Vienne et à l Est du Limousin. Les difficultés d accès aux urgences se définissent quant à elles par des «zones blanches». 4 Travaux de l ORS sur «Les inégalités infra régionales», étude sur «les zones blanches» de l AROMSA, travaux DRASS/INSEE/CAF sur la typologie des cantons limousin face à la précarité («Les bénéficiaires des principales prestations sociales en Limousin» 8

7 9

8 10

9 2. Les données démographiques Une faible densité de population avec de fortes disparités sur le territoire La densité de la France métropolitaine est proche de la moyenne des pays de l Union européenne, soit environ 116 habitants/km 2. Le Limousin appartient au groupe des régions françaises présentant les plus faibles densités. Il compte en effet habitants 5 (dont 52 % de femmes), pour km 2, soit une densité de 42 habitants/km 2, avec des disparités importantes : le département de la Haute-Vienne regroupe à lui seul près de la moitié de la population régionale, avec une densité moyenne de 64 habitants/km 2, la Corrèze compte plus de 32 % de la population avec une densité de 40 habitants/km 2, la Creuse représente 17 % de la population avec une densité de 22 habitants/km 2. Les disparités se retrouvent également au niveau infra départemental : les zones les plus denses (Limoges, Saint-Junien, Brive et Tulle) connaissent une évolution positive de leur population ; ainsi, les zones à faible densité gagnent du terrain en Limousin. La population du Limousin ne cesse de diminuer Contrairement à la tendance nationale (+ 1,7 million au cours de la période ), la population du Limousin ne cesse de diminuer depuis le recensement de La région se situe au 21 ème rang des 22 régions françaises métropolitaines. L évolution moyenne annuelle est de + 0,03 % entre 2000 et 2004, soutenue par un sursaut des naissances dans une conjoncture de reprise de la fécondité. Bien que le solde migratoire soit favorable à la région, 5 Recensement

10 l aggravation du solde naturel 6 laisse envisager une nouvelle phase de décroissance démographique. La Haute-Vienne est le département le plus peuplé. Cet écart avec les deux autres départements risque de s accentuer car c est le seul des trois départements à n avoir globalement pas vu sa population diminuer (+ 0,01 %) entre 1990 et Les populations de Corrèze et surtout de Creuse continuent de décroître rapidement depuis de nombreuses années (respectivement - 0,25 % et - 0,6 % entre 1990 et 1999). En 2003 la Corrèze compte habitants, la Creuse et la Haute-Vienne Cette baisse sensible de la population depuis maintenant 25 ans s explique par un solde naturel déficitaire. En effet, le solde naturel du Limousin est négatif : 0,41 % entre 1990 et C'est la conséquence à la fois de la structure de population assez âgée et d'un niveau de fécondité parmi les plus faibles de France. Elle continue de vieillir En 2003, l'âge moyen de la population limousine dépasse de 5,3 ans celui de l'ensemble de la France : 43,8 ans contre 38,5 ans, ce qui reste le record national. En considérant l âge moyen des habitants, le Limousin a une trentaine d années d avance sur le reste du pays et une dizaine sur les autres régions vieillies comme l Auvergne, Poitou-Charentes ou Midi- Pyrénées. Les échanges migratoires, déterminés par le départ des jeunes et des arrivées des retraités, limitent la diminution de la population, mais tendent à accélérer le vieillissement régional. Ainsi la part des moins de 20 ans représente 19,5 % de la population Limousine. La part des personnes âgées de 60 ans et plus est de 28,2 % ; elle excède de 7,6 points la valeur de la France entière qui s'établit à 20,6 %. Au sein de la région, la creuse est le département le plus âgé de France avec une moyenne d âge de 45,5 ans ; mais c est la Corrèze qui vieillit le plus vite (moyenne d âge de 44 ans). La population de la Haute-Vienne affiche la moyenne d âge la moins élevée : 42 ans. Ceci s explique en partie par le fait que les communes les plus jeunes sont généralement situées en zone urbaine et péri-urbaine. 6 Le solde naturel est la différence entre le nombre de décès et le nombre de naissances survenus au cours d une même période. 12

11 Si le seuil de 60 ans est intéressant, car assez proche de l âge moyen de la fin de l activité professionnelle, celui des 75 ans correspond aujourd hui mieux à l acception de la population «âgée» dite «senior». En effet, avec l allongement de la durée de vie, le cap des 75 ans marque le début des problèmes de santé, le veuvage, parfois le début de la perte d autonomie Les personnes âgées de 75 ans et plus représentent désormais 11,3 % de la population limousine. Cela distingue le Limousin, car aucune autre région ne dépasse 10 % de personnes de 75 ans ou plus (moyenne nationale à 7,6 %). Cette classe d âge, constituée de plus de 60 % de femmes, se répartit de la façon suivante : la Haute-Vienne se situe en dessous de la moyenne régionale (10,5 %), la Corrèze se situe à hauteur de 12,24 %, la Creuse représente 14,06 %. Les personnes âgées vivent le plus souvent seules, ce sont essentiellement des femmes vivant en milieu rural Le Limousin est la région ayant la plus grande part de personnes vivant seules en France (14,6 % de sa population totale, en 1999), notamment à cause du fort nombre de personnes âgées. 40 % des solitaires sont des femmes ayant dépassé 60 ans. La tendance observée est qu en moins de dix ans, le nombre de personnes seules a augmenté de 25 %, plus rapidement qu'au niveau national. La proportion d'octogénaires et de nonagénaires habitant seuls a aussi augmenté. 13

12 Les projections 7 de la population ne sont pas favorables à la région D'ici 2030, si les comportements démographiques du passé se poursuivent, le Limousin continuerait à perdre des habitants. Avec 40 % d habitants de 60 ans et plus, la région resterait la plus âgée de France, ce qui aura un impact fort sur la consommation de soins ambulatoires et hospitaliers. Les jeunes générations seraient, elles, de moins en moins représentées. Au niveau des arrondissements, seuls Limoges et Brive-la-Gaillarde connaîtraient une situation plus favorable et limiteraient leur dépopulation. À l opposé, les arrondissements d Ussel et d Aubusson accuseraient la baisse démographique la plus marquée de la région. Le poids des migrations joue un rôle déterminant au niveau de la population. Le solde migratoire, certes positif, ne pourrait cependant pas contrecarrer la baisse démographique attendue. Ainsi, le Limousin compterait habitants en 2030 (perte de 7,8 % de ses habitants en trente ans, soit habitants en moins). A contrario, la France métropolitaine gagnerait 9 % d'habitants sur la même période. 7 Projections OMPHALE (outil de modélisation et de projection d habitants, d actifs, de logements et d élèves) réalisées par l INSEE. 14

13 3. Les populations dites «fragiles» Ces populations dites «fragiles» concernent plus particulièrement la mère et l enfant, les personnes âgées, les personnes en situation de handicap et de précarité La situation de la mère et l enfant, la prise en charge de l enfance et de l adolescence Le Limousin est caractérisé par une fécondité plus faible que la moyenne nationale En France, enfants sont nés en 2003 poursuivant la hausse des naissances, constatée depuis Le Limousin montre par contre un fléchissement du nombre de naissances en 2002, confirmé en 2003, après une progression entre 1999 et L indice conjoncturel français de fécondité 8 s élève en 2001 à 1,91 enfant par femme en âge de procréer, contre 1,75 en Le Limousin occupe la dernière place du classement national (1,7), avec toutefois des disparités. Ainsi, seule la Corrèze semble continuer sa progression vers un niveau proche de la fécondité nationale (1,8) contre 1,5 en Haute-Vienne (taux le moins élevé de tous les départements de France) et 1,69 en Creuse. Le taux de natalité a légèrement augmenté ces dernières années, mais reste toujours le plus faible de toutes les régions françaises, soit 9,2 naissances pour habitants en 1999 contre 13,2 en France métropolitaine. Les grossesses sont, d une façon générale, de plus en plus tardives (29,4 ans en moyenne, en 2001). Les jeunes femmes devenant mères avant l âge de 20 ans sont de plus en plus rares, à tel point que la fécondité des femmes de ans est supérieure à celles des ans. Le Limousin suit cette tendance nationale avec un âge moyen de 29,1 en On observe également une augmentation de la prématurité (6,2 % en 1998) et de la proportion d enfants de poids de naissance inférieur à grammes (6,8 %), essentiellement due à une augmentation des naissances multiples. En Limousin, ces taux sont inférieurs. 8 Indicateur conjoncturel de fécondité exprime le nombre moyen d enfants mis au monde par une génération fictive de femmes (15 à 49 ans) qui seraient soumises, tout au long de leur vie, aux mêmes conditions de fécondité que celles de l année observée, en l'absence de mortalité. Il s'obtient en faisant la somme des taux de fécondité par âge de 15 à 49 ans. Le taux de fécondité est le rapport du nombre de naissances issues de mères d'un âge donné au nombre de femmes appartenant à la même tranche d'âge. Il est calculé pour femmes. 15

14 Les pratiques obstétricales continuent à évoluer avec le développement de l anesthésie péridurale et l augmentation du nombre de césariennes (passant de 12 % à 17,5 % entre 1985 et 2000). Le taux de césariennes réalisées en Limousin (18,9 %) se situe dans la tendance nationale (18,2 % en 2001). Les techniques de diagnostic anténatal sont de plus en plus précises et la prise en charge de la stérilité s est développée, notamment l assistance médicale à la procréation. En Limousin, le taux de réussite des fécondations in vitro est de 26,1 % (le laboratoire d'assistance médicale à la procréation du CHU de Limoges est le seul centre dans la région, depuis 1997). Sur les 274 grossesses cliniques réalisées entre 1997 et 2002, près de 82 % ont donné lieu à un accouchement. La mortalité maternelle se situe en France à un niveau très faible, environ 9 décès pour naissances. Près de 30 % de cette mortalité est évitable, notamment par une meilleure prise en charge des hémorragies maternelles. Aussi, le plan quinquennal fixait des objectifs de santé publique en la matière 9. Le nombre d'interruptions volontaires de grossesse (IVG) réalisées en Limousin a augmenté à partir de 1993 et ne diminue pas depuis. En 2003, IVG ont été réalisées, soit 130 de plus que dix ans auparavant. La Haute-Vienne arrive largement en tête avec plus de 58 % des interventions de la région. Viennent ensuite la Corrèze (31 %) puis la Creuse (un peu plus de 10 %). 88 % de ces IVG sont réalisées dans des établissements publics (83 % en Corrèze, 98 % en Creuse et 82 % en Haute-Vienne). Compte tenu de l'aire d'attraction large de certains hôpitaux de la région, 11 % des actes pratiqués l'ont été sur des femmes ne résidant pas dans la région. Il est dénombré 21,9 IVG pour 100 naissances vivantes, soit un point de moins qu'au niveau national, (23 en Haute-Vienne, 22 en Corrèze, 17,5 en Creuse). Concrètement, cela signifie que près d'une conception sur cinq se termine par une interruption volontaire de grossesse. En 2002, l âge moyen des femmes ayant recours à l IVG est de 28,5 ans, les moins de 25 ans représentant plus du tiers des interventions. Dans près de deux cas sur cinq, l avortement intervient lors de la première grossesse. Cependant, le nombre de femmes ayant recours à plusieurs IVG au cours de leur vie ne cesse d augmenter (un quart des femmes ayant recours à l IVG). 9 4 objectifs : réduire de moitié le nombre de femmes peu ou pas suivies au cours de la grossesse, diminuer la mortalité maternelle de 30 %, abaisser la mortalité périnatale d au moins 20 % et réduire le nombre d enfants de faible poids de naissance de 25 %. 16

15 L augmentation du nombre de naissances dans les maternités du Limousin concerne majoritairement les établissements publics L'ensemble des établissements du Limousin ayant un service de gynéco obstétrique ont pratiqué accouchements au cours de l'année 2003, soit une augmentation de 9 % par rapport à % de ces accouchements sont réalisés en Haute-Vienne, 36 % en Corrèze et 7 % en Creuse, cette répartition restant la même de 1995 à Ces accouchements ont lieu pour 65 % d'entre eux dans des établissements publics. Entre 1995 et 2003, les établissements publics ont vu le nombre d accouchements augmenter de 13 %, les établissements privés présentent une hausse de 2 %. Le mode de vie des jeunes enfants a suivi les mutations de la famille Depuis plus de 30 ans, les mères de jeunes enfants sont de plus en plus nombreuses à exercer une activité. De même, le nombre de familles monoparentales a beaucoup augmenté dans les années 80, semblant se stabiliser depuis les années 90 autour d un million. Ces évolutions ont entraîné un besoin croissant en termes de capacités d accueil individuel et collectif. En outre, l école maternelle occupe une place importante dans l accueil des jeunes enfants : le taux de scolarisation en est de 35 % dès l âge de 2 ans et de 99 % dès 3 ans. En 2000, la proportion d enfants limousins confiés à l Aide Sociale à l Enfance (ASE), soit 8 enfants pour habitants de moins de 20 ans, est proche de celle observée au niveau national (7 pour 1 000). En revanche, le nombre de bénéficiaires d une Aide Educative rapporté à la population des moins de 20 ans est plus élevé dans la région qu en France métropolitaine : respectivement 13 bénéficiaires pour habitants de moins de 20 ans contre 8 pour en France. La volonté des services de protection de l enfance de maintenir l enfant dans son environnement s exprime nettement dans notre région, avec une augmentation des actions de l ASE s orientant davantage vers les Aides Educatives. 17

16 En 2005, avec une capacité totale d accueil de lits ou places dans les 38 établissements de l aide sociale à l enfance, le Limousin possède un taux d équipement très supérieur à la moyenne nationale : 11 places pour jeunes de moins de 20 ans, contre 4,45 places. Il existe d autres types d établissements et de services sociaux concourant à la protection de l enfance : établissements et services du ministère de la justice pour mineurs. Par ailleurs, le problème de la maltraitance des enfants prend une importance croissante : en 1999, l Observatoire national de l enfance en danger estime à le nombre «d enfants en danger» en France dont enfants maltraités. Le nombre de signalements a progressé de 41 % entre 1994 et 1997 pour se stabiliser en Il est cependant difficile de faire la part entre une réelle augmentation du phénomène, une plus grande sensibilisation des structures de protection de l enfance et de l opinion publique en général, un élargissement de la définition, et des modifications législatives concernant l obligation des signalements Les personnes âgées En Limousin, la population âgée est majoritairement féminine Au cours de ces dix dernières années, l espérance de vie nationale a progressé de 0,25 an en moyenne chaque année pour les hommes et de 0,15 an pour les femmes. En 2003, elle atteint 75,8 ans pour les hommes et 82,9 ans pour les femmes. En Limousin, l espérance de vie 10 à la naissance continue de progresser. Les hommes vivent en moyenne 75,2 ans et les femmes 83 ans. Cet écart tend donc à se réduire légèrement et présente des disparités sensibles selon les départements. Ainsi les Creusois ont une espérance de vie à la naissance d'1,2 an, inférieure à la moyenne nationale. Après 65 ans, les femmes représentent 58,6 % de la population de la région, soit une proportion quasiment identique à celle du reste du pays (59,3 % en France en 1999). En Limousin, un peu plus du quart (26,2 %) des personnes âgées vivent seules (proportion proche de la moyenne nationale, soit 27,1 %). Les trois quarts des personnes âgées vivant seules sont des femmes personnes âgées de plus de 75 ans (36 % de la population) vivent seules à leur domicile, et les femmes de cette tranche d âge sont deux fois plus nombreuses que les hommes. La proportion de personnes seules est plus importante dans les pôles urbains qu en milieu rural, où l accessibilité aux commerces et services exige une bonne autonomie ou un soutien actif. 10 L'espérance de vie est la durée moyenne de vie d'individus soumis à partir de leur naissance aux conditions de mortalité d'une année ou d'une époque donnée, décrite par la table de mortalité. 18

17 Part des personnes seules parmi les 80 ans et plus en 1999 par cantons Saint-Junien Rochechouart Mézières sur Issoire St-Laurent sur Gorre Oradour sur Vayres Saint-Mathieu Le Dorat Bellac Châlus Nantiat Nieul Aixe sur Vienne St-Sulpice les-feuilles Dun le-palestel La Souterraine Magnac Laval Châteauponsac Limoges Nexon St-Yrieix la Perche Part des personnes seules parmi les 80 ans et + 50 % et plus De 40 à 50 % De 25 à 40 % Inférieure à 25 % Bessines sur Gartempe Ayen Laurière Ambazac Pierre-Buffière Lubersac Juillac St-Léonard de Noblat Donzenac Larche Bénévent l'abbaye Malemort Brive Beynat Bonnat Royère de Vassivière Beaulieu sur Dordogne Guéret-Nord Ahun La Roche Canillac Châtelus Malvaleix Saint-Vaury Le Grand-Bourg Guéret-Sud-Est Châteauneuf la Forêt St-Germain les Belles Treignac Vigeois Uzerche Bourganeuf Eymoutiers Seilhac Meyssac Tulle Pontarion St-Sulpice les Champs Gentioux Pigerolles Bugeat Corrèze Égletons Argentat Mercœur Meymac Boussac Aubusson Lapleau Saint-Privat Jarnages Chénérailles Felletin Sornac Chambon sur Voueize Bellegarde en Marche La Courtine Ussel Neuvic Évaux-les-Bains Crocq Eygurande Bort les Orgues Auzances Insee - IGN 2004 Source : INSEE - Recensement de la population de 1999 La vie à domicile reste très majoritaire chez les personnes âgées En 1999, 90 % des personnes de 75 ans ou plus vivent à leur domicile (y compris les logements-foyers) ou chez un membre de leur famille. La même tendance, très élevée, est observée en Limousin. Avec le vieillissement de la population s accroît le nombre de personnes atteintes de problèmes de santé pouvant compromettre la capacité à effectuer certains actes de la vie courante. Selon les premiers résultats de l enquête Handicap Incapacité Dépendance (HID) réalisée en , personnes de plus de 60 ans sont confinées au lit ou au fauteuil ou ont besoin d aide pour la toilette et l habillage, soit 5 % de la population de 60 ans et plus avec une prévalence fortement croissante selon l âge (1,7 % des ans, 9 % à 80 ans, 20 % à 85 ans, 35 % à 90 ans ou plus). Parmi ces personnes dépendantes, 35,5 % résident en établissement pour personnes âgées ou dans d autres institutions. Au regard des estimations réalisées au début des années 90 à partir de diverses enquêtes sur la santé dans les établissements, les données récentes issues de l enquête HID semblent indiquer une baisse de la prévalence de la dépendance physique lourde (de 8,5 % à 6,4 % pour les 65 ans ou plus). 19

18 Ces résultats semblent donc bien confirmer la tendance déjà observée entre 1981 et 1991 d une progression de l espérance de vie sans incapacité au moins aussi rapide que celle de l espérance de vie globale. Le renouvellement des générations et les mutations culturelles qui l accompagnent, le meilleur état de santé de la population âgée, la progression du niveau moyen de ses revenus, transforment le vécu de la vieillesse et sont des éléments essentiels du changement social des années à venir. Il est difficile d anticiper les évolutions en termes d état de santé et de besoins de services des personnes âgées. Des incertitudes demeurent concernant non seulement l incidence à venir des pathologies liées au vieillissement, mais aussi la place et le rôle des solidarités familiales et de voisinage et leur interaction avec les professionnels. En 1999 en Limousin, 4,6 % des personnes de plus de 60 ans vivent en collectivité. Parmi ces personnes, près de 70 % sont âgées d'au moins 80 ans. La vie en institution ne progresse qu aux grands âges : 15 % des personnes âgées de plus de 80 ans en 1999 vivent en maison de retraite ou en unité de soins de longue durée, contre 14,3 % en Les personnes âgées y entrent de plus en plus tardivement, souvent quand elles ne peuvent plus assurer, seules, leur quotidien. La sédentarité de cette génération se traduit par la faiblesse des migrations intercensitaires : 96 % des personnes de 75 ans ou plus n ont pas changé de département de résidence entre 1990 et % résident dans leur département de naissance (contre 55 % des ans). Celles qui ont quitté leur logement sur les 9 dernières années n ont en général pas déménagé très loin : 76 % n ont pas changé de département, contre 65 % pour l ensemble des déménagements, toutes tranches d âge confondues. Les ressources des retraités limousins sont inférieures au niveau national retraités limousins perçoivent une retraite du régime général de la sécurité sociale. Ils représentent 18 % de la population régionale. Au niveau national, ce taux est de loin le plus élevé et s explique par le fait que le limousin est la région la plus âgée de France. Même si le vieillissement de la population a pour conséquence inéluctable la croissance rapide du nombre de retraités dans toutes les régions, le Limousin fait cependant partie de celles où la hausse a été la moins marquée ces dernières années. Conséquence de la proportion élevée de seniors, les retraites constituent, en Limousin, une part importante du revenu de l ensemble des ménages. Elles ont joué un rôle sensible dans la progression du pouvoir d achat depuis le début des années 80. Comme partout, les générations arrivant à l âge de la retraite ont bénéficié de meilleurs salaires, de carrières plus longues et de conditions de calcul plus favorables que les générations plus anciennes. Le montant moyen des retraites en Limousin reste toutefois moins élevé qu ailleurs pour des raisons qui tiennent essentiellement aux caractéristiques des retraités. En effet, les personnes très âgées, les anciens exploitants agricoles et la forte proportion de femmes dont les pensions sont plus faibles, sont en effet particulièrement représentés dans la région. Ainsi, en 2002, personnes résidant en Limousin sont titulaires de l'allocation Supplémentaire du minimum Vieillesse (ASV), soit 11,1 % de la population âgée de 65 ans ou plus. En France, à la même date, personnes percevaient cette allocation, soit 6,7% des 65 ans ou plus. L objectif est d améliorer le niveau de revenu des personnes âgées les moins favorisées (d'au moins 65 ans ou d'au moins 60 ans en cas d'inaptitude au travail), de manière à atteindre un niveau de revenu égal au «minimum vieillesse». Le niveau de faibles ressources des aînés est donc important en Limousin et notamment en Creuse où 16 % des personnes de 65 ans ou plus bénéficient de l'asv, soit 2,5 fois plus qu'en France. Un bénéficiaire sur trois de l'asv est Creusois alors que ces derniers ne représentent que 17 % de l'ensemble de la population limousine. Depuis 1996, le nombre de bénéficiaires de l ASV a 20

19 diminué de 40 %, soit près de deux fois plus qu'au niveau national. Globalement, la baisse sur le long terme du nombre des bénéficiaires du «minimum vieillesse» s'explique par l'amélioration progressive des retraites. Les carrières des plus jeunes générations ont été plus favorables du point de vue des salaires, les femmes ont été plus nombreuses à travailler et donc à cotiser, les dispositifs d'assurance des régimes les moins généreux se sont améliorés Les personnes handicapées L évaluation du nombre de personnes handicapées revêt différentes formes : les pathologies à l origine du handicap (étiologie), les altérations des organes et de leur fonction (déficiences), l importance de la perte d autonomie (incapacités) et les désavantages qui en découlent dans la vie sociale, et couvre plusieurs types de population : l enfance, l adolescence et les adultes. La connaissance du handicap de l enfant est traitée au travers de l Allocation d Education Spéciale En 1999, l'allocation d Education Spéciale est versée à 857 familles limousines : le taux d'allocataires est proche de 6 pour jeunes de moins de 20 ans. En France métropolitaine, le taux moyen est voisin de 7 pour Cette allocation est attribuée par la Commission Départementale d Education Spéciale (CDES). C est une prestation familiale versée aux personnes qui ont la charge d un enfant âgé de moins de 20 ans atteint d un handicap (taux d incapacité permanente 80 %. ou compris entre 50 % et 80 % si l enfant bénéficie d une éducation spéciale et s il est à la charge des parents). Son financement est effectué par les Caisses de Sécurité Sociale, les Caisses d Allocations Familiales ou les Mutuelles Sociales Agricoles. Entre 1993 et 1999, le nombre de bénéficiaires de l AES est passé de 900 à 857, soit une diminution de près de 5 %. Si l on rapporte ce nombre de bénéficiaires à la population des jeunes de moins de 20 ans de la région, il est relevé une relative stabilité du taux de bénéficiaires de l AES, au cours de cette période. 21

20 L intégration scolaire des enfants handicapés : des améliorations notables Durant l'année scolaire 1999/2000, 149 enfants handicapés ont été scolarisés dans des écoles maternelles et primaires du Limousin, dont 63 % ont bénéficié d'une intégration à temps plein, les autres étant scolarisés à temps partiel. Depuis la rentrée , il est observé une légère progression de l'effectif de ces enfants handicapés intégrés dans les écoles. Parmi ces enfants, plus de 6 sur 10 souffrent d'un handicap mental (61 %), près d'un sur 5 d'un handicap moteur (19 %), plus d'un sur 10 d'un handicap auditif (11 %), 5 % d'un handicap visuel et 4 % d'une déficience somatique. La personne adulte handicapée relève d un dispositif complexe En 2001, les Commissions Techniques d'orientation et de Reclassement Professionnel (COTOREP) du Limousin ont reçu demandes de toute nature et ont examiné décisions (accordées et rejetées), soit un taux moyen de 64 décisions pour habitants âgés de 20 à 59 ans. Les demandes enregistrées ont émané de demandeurs différents qui ont déposé chacun près de 2 demandes en moyenne. En France métropolitaine, le taux moyen de décision s élève à 45 pour personnes âgées de 20 à 59 ans. A l échelle départementale, le taux de décision oscille entre 55 (Creuse) et 67 22

21 (Corrèze) pour La Haute-Vienne a une position intermédiaire avec un taux de 64 pour personnes âgées de 20 à 59 ans. La part des premières demandes représente plus de la moitié de l ensemble de ces demandes examinées, notamment en Creuse et en Haute-Vienne, comme à l échelle nationale. Les différentes COTOREP de la région ont pris décisions. Plus de la moitié correspondent à des premières demandes. Pour demandes déposées, ces commissions ne se sont pas prononcées. Le taux d'absence de décisions s élève en moyenne à 17 % en Limousin contre 22 % en France métropolitaine. Parmi les différentes mesures liées au travail, la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RTH) concerne plus de la moitié (55 %) des demandes. Plus de 4 décisions sur 10 représentent des orientations professionnelles (ORP). Les autres mesures liées au travail ne sont pas significatives. 23

22 L'attribution d'une carte d'invalidité (CIN) est une mesure très fréquemment sollicitée (45 %). Parmi les trois types d allocations sur lesquelles les COTOREP peuvent statuer, l Allocation aux Adultes Handicapés (AAH) est la plus représentée (32 %). En 2002, un peu plus de Limousins bénéficient de l'allocation adultes handicapés (AAH), ( en 2003), soit 11 % de plus qu'il y a six ans. Au niveau métropolitain, plus de personnes en bénéficient, soit 20 % de plus qu en La progression nationale a donc été deux fois plus importante que celle du Limousin. Néanmoins, il est largement audessus de la moyenne nationale concernant la part des allocataires de l'aah dans la population âgée de 20 ans ou plus : 23,8 pour mille contre 15,7 pour mille au niveau national. Cette sur représentation limousine existait déjà il y a six ans même si l'écart s'est légèrement creusé. Ce constat peut s'expliquer en partie par le fait que les décisions des COTOREP subissent l'influence de la situation économique des départements. Depuis 1996, le nombre de bénéficiaires de l'aah a fortement augmenté en Haute-Vienne : plus d'un quart d'allocataires en plus. Alors que dans le même temps, une baisse de 5,5 % était observée en Creuse et une quasi-stagnation en Corrèze. En 2002, la moyenne d'âge des bénéficiaires limousins de l'aah est de 50 ans, soit 4,1 ans de plus qu en Depuis 1996, le nombre total de bénéficiaires de l'aah de moins de 25 ans a fortement diminué : -53 %. La baisse est également marquée pour ceux ayant entre 25 et 34 ans : -24 %. Six allocataires sur dix sont des adultes vivant seuls. Un allocataire sur quatre vit en couple mais n'a pas d'enfant à charge. Les couples avec enfants représentent 10 % des bénéficiaires de l'aah. D'une manière générale, les allocataires isolés sont peu autonomes. Ils résident soit chez des parents ou amis, soit dans des centres d'accueil spécialisés. Un quart des bénéficiaires de l'aah exerce une activité professionnelle, principalement en milieu protégé (centres d'aide par le travail et dans les ateliers protégés), ce qui a permis une amélioration de leur niveau de ressources. 24

23 Ce dispositif est réformé par la loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées qui identifie, au niveau national, un organisme qui centralise les fonds dédiés à la perte de l autonomie : la Caisse nationale de solidarité pour l autonomie (CNSA). Cette réforme se traduit, au niveau local, par la création de maison départementale des personnes handicapées 11, afin de simplifier les démarches, notamment administratives, nécessaires à la prise en charge du handicap. Il s'agit d un «guichet unique» qui aura notamment pour missions : - d accueillir, d informer et de conseiller les personnes handicapées ; - d assurer l organisation et le fonctionnement de la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées. Celle-ci est plus particulièrement chargée de prendre les décisions concernant l ensemble des droits de la personne handicapée, notamment les décisions d attribution des prestations et d orientation ; elle se substitue à la CDES et à la COTOREP Les personnes en situation de précarité L évaluation de la précarité est examinée au travers des ressources des allocataires limousins (base CAF 12, hors données MSA), étudiées à travers le concept de quotient familial (QF) 13. En 2002, la moitié des allocataires avait un quotient familial mensuel inférieur à 450, 23 % entre 300 et 450, 16 % entre 150 et 300 et 11 % étaient en deçà des 150. Les personnes seules, les familles monoparentales et les chômeurs sont les plus exposés à la précarité En six ans, la situation a évolué favorablement et le niveau moyen des ressources des allocataires a progressé. La partie Est du Limousin est la plus concernée par la pauvreté, notamment le département de la Creuse pour lequel plus du quart des allocataires a un quotient familial mensuel inférieur à 300. Quant à la Haute-Vienne, la seule commune de Limoges fait augmenter fortement la moyenne départementale (29 %) des allocataires ayant un quotient familial mensuel inférieur à 300 puisque 40 % de ses allocataires sont dans cette catégorie. Le nombre de bénéficiaires des minima sociaux a augmenté En 2002, en Limousin, plus de quatre allocataires sur dix sont des adultes vivant seuls. Parmi eux, la moitié a un quotient familial mensuel inférieur à 300. Plus de huit sur dix en a un inférieur à 450. C'est 9 % de plus qu en C'est donc une des populations pour lesquelles le niveau de vie s'est détérioré en six ans. Autre catégorie familiale touchée par la précarité et en augmentation constante ces dernières années : les familles monoparentales. Plus d un allocataire CAF limousin sur dix est un adulte 11 Groupement d intérêt public, dont le département assure la tutelle administrative et financière. Le département, l'etat et les organismes locaux d'assurance maladie et d'allocations familiales du régime général de sécurité sociale sont membres de droit de ce groupement. La maison départementale des personnes handicapées est administrée par une commission exécutive présidée par le président du conseil général. 12 Caisse d allocations familiales 13 Le Quotient Familial a pour objet d aménager le calcul de l impôt sur le revenu en fonction de la situation et des charges familiales de chaque contribuable. Il consiste à diviser le revenu imposable du contribuable (revenus annuels augmentés des prestations familiales) en un certain nombre de parts définies en fonction de sa situation familiale (célibataire, marié, partenaire d un pacte civil de solidarité, divorcé) et du nombre de personnes à charge. 25

24 seul avec enfant(s). Ce sont très majoritairement des femmes avec un seul enfant. Leur niveau de vie s améliore progressivement. En effet, six sur dix ont un QF inférieur à 450 par mois. Elles étaient sept sur dix, il y a six ans. Aujourd'hui, 15 % des familles monoparentales ont plus de 600 par mois de QF contre 11 % en Les couples avec enfant(s) sont moins touchés par la précarité et ont vu leur niveau de vie s'améliorer en six ans. Néanmoins, ils n'échappent pas complètement à la précarité, particulièrement lorsqu'il s'agit de familles nombreuses. En effet, le risque de précarité augmente avec la taille de la famille. Le chômage est un facteur fort d'une situation de précarité. Un peu plus de 10 % des allocataires CAF du Limousin sont au chômage en 2002, soit une augmentation d'un point par rapport à Ce sont majoritairement des adultes vivant seuls. Même si leur nombre a progressé en six ans, leur niveau de vie s'est légèrement amélioré : 12 % des chômeurs ont aujourd'hui plus de 600 de QF contre 8 % il y a six ans. Ce sont en fait les allocataires actifs qui ont vu leur niveau de vie baisser légèrement depuis Face à la précarité, les réponses développées en matière de ressources sont multiples LA CMU : En 2003, soit trois ans après l entrée en vigueur de la couverture maladie universelle 14 (CMU), près de personnes résidant en Limousin sont affiliées à l'assurance maladie 15 par le biais de la CMU de base. Plus de trois sur cinq sont haut-viennois, un sur cinq est corrézien et moins d un sur cinq est creusois. Le taux de couverture de la CMU de base 16 atteint 1,3 % contre 2 % au niveau national. Il varie de 0,8 % en Corrèze à 1,6 % en Haute- Vienne. La répartition géographique des bénéficiaires est très inégale. En effet, il est noté une 14 Objectif : généraliser complètement l accès à l assurance maladie, d où le caractère universel du droit ainsi créé et assurer, à tous, l effectivité de l accès aux soins par la mise en place d une couverture complémentaire pour les plus démunis. Ainsi, l ambition de la CMU est, au-delà de l universalité du droit à l assurance maladie, d assurer l universalité de l accès aux soins. 15 Le critère de résidence conditionne l octroi de la CMU. 16 Part des bénéficiaires rapportée à la population totale. 26

25 concentration au Nord et aux franges ouest de la Haute-Vienne ainsi que dans le centre de la Creuse et dans les communes de taille importante que sont Limoges, Tulle, Guéret et dans une moindre mesure Brive-la-Gaillarde. Pour l année 2000, une étude nationale de la DREES a permis de connaître l'impact de la CMU sur la consommation individuelle de soins. Il en ressort que les bénéficiaires ont eu, globalement, des dépenses de soins (hospitaliers et en ambulatoire), supérieures de 13 % à celles des personnes ne disposant pas d une couverture maladie, et ce, malgré une structure d âge plus jeune. En effet, à âge et sexe équivalents, cet écart atteint 30 %. Il s'explique principalement par un état de santé moins bon chez les bénéficiaires que chez les autres assurés, notamment pour les anciens bénéficiaires de l'aide Médicale Départementale (AMD). À état de santé égal, les dépenses des bénéficiaires sont comparables à celles des autres assurés complémentaires. La CMU permet donc de limiter le renoncement aux soins pour des raisons financières, dans une proportion voisine à celle observée pour les autres assurances complémentaires. L AME : En 2003, en Limousin, 400 étrangers bénéficient de l'aide Médicale de l'état (AME) 17. La France en dénombre environ Plus de 80 % des bénéficiaires résident en Haute- Vienne ; les 20 % restant se répartissent équitablement entre la Corrèze et la Creuse. Les trois quarts des bénéficiaires limousins de l Aide Médicale de l État sont des étrangers en situation irrégulière résidant en France depuis moins de trois ans. LE RMI : En 2002, environ Limousins, (8 440 en 2003), touchent le revenu minimum d insertion (RMI), soit deux fois plus qu'en En six ans, l'écart avec la France s'est creusé. En effet, le taux a diminué d'un point alors qu'au niveau national il augmentait dans les mêmes proportions. Le caractère rural du Limousin, la petite taille de ses unités urbaines et la moyenne d'âge élevée de sa population peuvent expliquer en partie ces constats. 17 Aide médicale de l Etat : assure l accès aux soins des étrangers qui ne remplissent pas les conditions de résidence (stabilité ou régularité), leur permettant de bénéficier de la CMU 27

26 55 % des bénéficiaires du RMI sont haut-viennois, soit six points de plus qu'il y a douze ans. Ils représentent plus de personnes. Depuis 1990, ce département a vu son nombre de rmistes multiplié par 2,2. L on assiste à une féminisation des bénéficiaires du RMI puisque les femmes sont plus nombreuses à toucher le RMI que les hommes : pour les premières contre pour les seconds. Cette situation est exactement à l'opposé de celle observée il y a six ans. Cette sur-représentation féminine s'observe surtout pour les allocataires de moins de 25 ans, mais, phénomène nouveau par rapport à 1996, elle demeure jusqu'à 44 ans. Au-delà, les hommes sont légèrement plus nombreux. La moyenne d'âge des bénéficiaires limousins du RMI est d'environ 41 ans, soit deux ans de plus qu en 1996, confirmant ainsi le vieillissement des rmistes. Celui-ci est plus prononcé pour les femmes, dont la moyenne d'âge a progressé de presque trois ans, que pour les hommes, pour lesquels l'augmentation atteint à peine deux ans. Comme au niveau national, plus de la moitié des rmistes limousins sont des adultes vivant seuls. L API : En 2002, personnes en Limousin, (1 389 en 2003), étaient bénéficiaires de l'allocation de parent isolé (API) 18, soit 5 % de plus qu'il y a six ans. Dans le tiers des cas, l'obtention de l API fait suite à une rupture de la cellule familiale. La métropole dénombre allocataires de l'api, soit 7 % de plus que six ans auparavant. Le nombre de bénéficiaires de l'api en Limousin est inférieur de deux points à celui observé en France. Trois bénéficiaires sur dix a un quotient familial mensuel inférieur à 300. Six ans plus tôt, ils étaient 53 % dans ce cas. Inversement, sept allocataires sur dix ont un QF mensuel supérieur à 300 contre 47 % début Le niveau de ressources des bénéficiaires de l'api s'est donc amélioré en six ans même s'il demeure relativement faible. Cette faiblesse des revenus tient au fait que seulement 10 % des bénéficiaires ont une activité professionnelle, de surcroît souvent peu rémunérée, et que la moitié sont inactifs. Compte tenu des ressources des bénéficiaires limousins de l'api, près des trois quarts d'entre eux bénéficient également d'une aide au logement. L ALS : Actuellement, trois aides au logement existent : l'aide personnalisée au logement (APL), l'allocation de logement familial (ALF) et l'allocation de logement à caractère social (ALS) 19. L'accès au logement des plus démunis est assuré par l'als. En 2002, près de Limousins, ( en 2003), bénéficient de l'allocation de logement social, soit 7,8 % de plus qu'il y a six ans. Les évolutions constatées aux niveaux régional et national sont sensiblement identiques. La Haute-Vienne concentre plus de la moitié des bénéficiaires de l'als, la Corrèze un tiers et la Creuse un peu moins d'un sixième. Cette répartition territoriale est très proche de celle de l'ensemble de la population limousine et n'a quasiment pas évolué en six ans. 18 L API : l objectif : garantir un «revenu minimum» au parent qui se retrouve seul avec ses enfants. 19 ALS: Objectif : diminuer la charge mensuelle du locataire ou du nouvel accédant en assurant une couverture partielle des frais de logement. 28

27 Augmentation des allocataires dans les trois départements Limousins Nombre d'allocataires de l'als Corrèze Creuse Haute-Vienne Limousin France métropolitaine Au 1er janvier Au 1er janvier Dans 57 % des cas, les allocataires limousins de l'als sont des femmes et 90 % des bénéficiaires vivent seuls. Les personnes très majoritairement concernées sont donc soit des étudiants sans ressources suffisantes pour pouvoir accéder à un logement, soit des retraités dont les retraites et les pensions sont trop faibles pour financer leur habitation. Le quart des bénéficiaires a un quotient familial mensuel inférieur à 150. Seulement un allocataire sur cinq a un QF mensuel supérieur à 450. L accès à l hébergement constitue une autre forme de réponse à la précarité Cette analyse des situations de pauvreté par type de prestations sociales est complétée par l accès à l hébergement des personnes en situation de précarité. Sont dénombrés : Les Centre d Hébergement et de Réadaptation Sociale (CHRS), se situant entre l urgence et le logement. Ils sont à la fois agents et médiateurs d insertion pour les personnes en difficulté financière (chômage, RMI) et en difficultés psychologiques et sociales liées à de multiples ruptures. Les CADA assurent l'hébergement et l'accompagnement social des personnes accueillies pendant la durée d'examen de leur demande d'asile. Les centres d'accueil non conventionnés au titre de l'aide sociale sont des ateliers de réentraînement au travail et à l'effort destinés à recevoir des personnes en difficulté sociale. Hébergement pour adultes et familles en difficulté Places installées au Corrèze Creuse Hte-Vienne Limousin France Equipement en CHRS - Places installées Taux d'équipement 20 0,57 0,47 0,55 0,54 0,93 Equipement en CADA - Places installées Taux d'équipement 0,08 0,33 0,84 0,51 0,25 Autres centres d'accueil - Places installées Taux d'équipement 0,67 0,15 0,19 0,27 Effectifs des 20 à 59 ans au Il existe d autres type de logements sociaux mais à caractère provisoire tels que : les foyers de jeunes travailleurs (FJT), les foyers de l'unafo (Union des professionnels de l'hébergement social) et les établissements gérés par la Société Nationale de Construction pour les Travailleurs (SONACOTRA). En Limousin, les 12 foyers de jeunes travailleurs offrent 826 places au 1 er janvier 2005, dont 323 en Corrèze, 310 en Haute-Vienne et 193 en Creuse. 20 En places pour adultes de 20 à 59 ans. 29

28 4. Les facteurs socio-économiques 4.1. L économie générale et le commerce extérieur Le Limousin participe modestement à l économie générale au niveau national Le Produit Intérieur Brut 21 s établit en 2002 à millions d euros, soit à peine 1 % du PIB de la France métropolitaine. Ce PIB place la région au 21 ème rang des 22 régions de France métropolitaine. Il est équivalent à par habitants 22, ou encore par emploi 23. La richesse créée par habitant se situe 20 % en deçà des valeurs de la France métropolitaine, le même constat vaut pour le PIB par emploi. La modestie de ces performances s explique par la structure des activités exercées. L agriculture, plutôt extensive, est réputée pour la bonne qualité de ses productions bovines. La valeur ajoutée 24 régionale s élève à millions d euros contre millions d euros en France métropolitaine. Une répartition de la valeur ajoutée brute par secteur d activité marque une place prépondérante des services administrés et marchands dans la région : 70,9 % de la valeur ajoutée brute était réalisée dans ce secteur en l an 2000 (72,5 % en France métropolitaine). La part générée par l agriculture est supérieure à la moyenne nationale avec 4,3 % contre 2,8 % en France métropolitaine. Le plus faible de France, le commerce extérieur régional connaît toutefois un essor significatif En 2003, le montant global des échanges extérieurs ne représente que 0,3 % de l'ensemble national ce qui le positionne toujours au dernier rang des régions métropolitaines. Cependant ces échanges marquent une hausse de près de 13 % par rapport à l'année précédente, tandis que ceux de la France entière accusaient un repli de 2,5 %. Ce résultat est d'autant plus remarquable qu'il a été obtenu dans un contexte économique morose. La région a encore renforcé ses liens commerciaux avec l'union européenne. Cette prédominance demeure plus marquée que celle observée pour la France entière, puisque 70 % des exportations contre 63 % au niveau national et 78,5 % des importations contre 60 %, se sont effectuées dans ce cadre. Ainsi près des trois quarts des exportations se font à destination de ces pays. Le limousin exporte essentiellement les productions traditionnelles de la région : produits de l agriculture et de l élevage, produits du bois et dérivés (14 % de l ensemble des exportations), matériel de distribution et de commande électrique (plus de 25 %), produits minéraux (11 %) et des produits pharmaceutiques, de parfumerie et d entretien (11 %). La répartition des échanges extérieurs entre les trois départements traduit leur poids économique respectif. La Haute-Vienne qui draine près des deux tiers des flux occupe une position dominante, suivie de la Corrèze avec un peu plus du quart, tandis que la Creuse ferme la marche avec moins de 8 %. 21 Produit Intérieur Brut (PIB) : somme des valeurs ajoutées brutes augmentées de la TVA et des droits de douane, moins les subventions à l importation. 22 PIB par habitant :ratio qui permet de comparer la richesse produite par habitant. 23 PIB par emploi ; ratio significatif des productivités du travail comparées par région ou secteur d activité. 24 Valeur Ajoutée Brute (VAB) : différence entre la valeur des biens ou services produits par une entreprise ou un secteur et celles des biens ou services utilisés pour la production (consommations intermédiaires). 30