Prise en charge des dyspnées aiguës. P. Ray Service d Accueil des Urgences Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Juin 2010

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1 Prise en charge des dyspnées aiguës P. Ray Service d Accueil des Urgences Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Juin 2010 U

2 CONFLICTS OF INTEREST biomérieux Roche Diagnostic B.R.A.M.S. Sanofi-Aventis Novartis Boehringer Ingelheim

3 Epidémiologie? QUESTIONS/OBJECTIFS Évaluation des marqueurs cardiaques (BNP et NT-proBNP) dans les dyspnées aiguës pour le diagnostic d ICA Données récentes sur la physiopathologie et le traitement de l ICA Intérêt de la PCT dans les suspicion d IRB En pratique?

4 Dyspnée aiguë du sujet âgé 514 patients > 65 ans % plusieurs causes Prévalence de la maladie Mortalité hospitalière % OAP pn IRC EP bronchite AA 0 Ray, Crit Care 2006

5 TTT inapproprié au SAU PaCO2 > 45 mmhg Taux de BNP et/ou de NT-pro-BNP Clairance créat < 50 ml/min Signes de détresse ventilatoire n (%) mortalité (%) Ray, Crit Care Mortalité des patients âgés s admis pour dyspnée e aiguë en fonction du nombre de facteurs de mauvais pronostic associés. s.

6 Ray, Critical Care patients âgés admis pour dyspnée Impacte d un diagnostic erroné (environ 30%) ou pas et d un TTT adéquat ou pas (environ 30%) sur le pronostic hospitalier 25% 11%

7 DIFFICULTES DIAGNOSTIQUES Sensibilité du diagnostic «clinique» médiocre : examen physique, ECG, RThx 30-80% pour ICA Ray Critical Care 2006 Gillespie Br Med J 1997 Cowie Lancet 1997

8 Incertitude diagnostique 31% Mortalité à 1 an Green Arch Med Intern 2008

9 patients avec KTG avec suspicion d OAPc 3 radiologues indépendants % de RThx normale Sensibilité des signes radio. Œdème interstitiel: 27-42% Œdème alvéolaires: 6% Epanch t pleural: 25% Redistribution vasculaire: 41% 0 < >24 PTDVG (mmhg) Hermann Radiology 1990 Collins et al. Ann Emerg Med Knudsen et al. Am J Med. 2004

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11 ECHO-DOPPLER CARDIAQUE OAPc diastolique sous-estimée Pourtant 50% sujets âgés Examen de référence non-invasif Mais coûteuse opérateur-dépendant exceptionnellement en urgence ou pré-hospitalier difficile chez l emphysémateux ou obèse critères de dysfonction «diastolique» difficile Marantz South Med J 1994 Vasan Circulation 2000

12 Embolie pulmonaire, CPA HTA Altération Myocarde Dilatation VD Dilatation VG Elévation de la pression et de l étirement des myocytes VG +++ BNP Actions directes Vasodilatation périphérique et pulmonaire la diurèse la natriurèse la filtration glomérulaire la résorption sodée Action indirecte activité du SRAA

13 Libération de BNP des myocytes ventriculaires préprobnp probnp (134 aa) probnp probnp (108 aa) Peptide signal (26 aa) sécretion myocyte NT-proBNP (1-76) Forme inactive (90 min?) Elimination urinaire +++ BNP (77-108) Forme active Elimination par endopeptidase, rein et récepteurs A,B,C

14 Comparaison entre BNP et NT-proBNP Performance diagnostique globalement identique Comparaison BNP vs. NT-proBNP Mueller Chenevier- Gobeaux Alibay Lainchbury Ray Nombre de patients Age moyen AUC BNP AUC NT-proBNP * Quand âge,, seuil BNP Etudes hors US, seuil BNP

15 Antécédents, examen physique, RThx, GdS, ECG Etiologies intriquées ATCD de maladies respiratoires, sujet âgé > 70 ans Diagnostic évident Pneumonie, OAPc, asthme allergique Suspicion d ICA BNP ou NT-proBNP NT-proBNP <500 pg/ml 500 < NT-proBNP < 2000 NT-proBNP >2000 pg/ml ICA très peu probable Causes respiratoires? ICA toujours possible Doppler-echocardiographie ICA très probable Bolus IV de dérivés nitrés, diurétiquess, VNI, Doppler-EC Autres investigations TDM thoracique sans puis avec injection pour éliminer une EP

16 BNP et morbi-mortalité Admission au SAU Dyspnée aigue 213 exclus cause traumatique évidente état de choc - insuffisance rénale Randomisation * Dosage du BNP Pas de dosage du BNP 225 patients 227 patients Mueller NEJM 2004

17 Résultats Tableau end-points Hospitalisation Coûts Mortalité Réadmission Durée d Hosp. 8 vs 11 jours * % Hosp. 75% vs 85% ** USI 15% vs 24 % * Prise en charge 5410$ vs 7264$ * USI 874$ vs 1516$ Hôpital : 6% vs 9% A 30 jours : 10% vs 12% À 30 jours 10% vs 12%

18 BNP et sujets âgés: BASEL's study jours* BNP+, n=136 9%* 11j 17% BNP-, n=133 Durée de séjour Mortalité à 30 j Mueller Int J Med 2005

19 CONCLUSIONS A ce jour, 4 études interventionnelles 1 monocentrique suisse vraiment positive 1 avec le NT-proBNP moins impressionante 1 autre avec le NT-proBNP négative 1 autre avec le BNP négative Le dosage du BNP ou NT-proBNP: Réduit le temps de prise en charge au SAU Diminuerait les coûts de prise en charge

20 ICA=CLASSIFICATION ACTUELLE Cas clinique 1> 50% des cas Pression artérielle systolique > 140 mmhg, symptôme d apparition brutale, œdème pulmonaire diffus, patient euvolémique ou hypo-volémique (pas ou peu d'omi), fonction systolique conservée. Les vasodilatateurs sont recommandées, es, alors que les diurétiques ne le sont que s il y a une hypervolémie manifeste. Les diurétiques en monothérapie sont déconseillés. s. Cas clinique 2: Pression artérielle entre 100 et 140 mmhg, symptômes progressifs, avec une prise de poids, OMI présent, parfois dysfonction d organes associée, (insuffisance rénale, foie cardiaque ). Les vasodilatateurs sont recommandées, et les diurétiques s il y a un OMI. Autres cas cliniques: Pression artérielle diastolique < 100 mmhg, signes d hypoperfusion, état de choc Insuffisance cardiaque droite. European Society of Cardiology Eur J Heart Fail 2008

21 ECHO-DOPPLER CARDIAQUE OAPc diastolique sous-estimée Pourtant 50% sujets âgés Examen de référence non-invasif Mais coûteuse opérateur-dépendant exceptionnellement en urgence ou pré-hospitalier difficile chez l emphysémateux ou obèse critères de dysfonction «diastolique» difficile Marantz South Med J 1994 Vasan Circulation 2000

22 Clinical scenarios in acute heart failure 65% European Society of Cardiology Eur J Heart Fail 2008

23 Œdème pulmonaire Hormones vasoconstrictrices Trouble de compliance VG = Défaut de remplissage ICA à fonction systolique conservée = «diastolique» Chez le sujet âgé: ICA à fonction systolique conservée > systolique Volémie globale le plus souvent normale Redistribution vasculaire = Œdème pulmonaire et «effet» insuffisance rénale fonctionnelle

24 Vasodilatateurs veineux Dérivés nitrés ou IEC Diminution du retour veineux Œdème pulmonaire Vasodilatateurs artériels Dérivés nitrés ou IEC Éjection du VG favorisée Diurétiques pour traiter le symptôme Homogénéisation vasculaire Paradoxalement, l insuffisance rénale fonctionnelle biologique va s améliorer alors que le patient aura uriné ml en quelques heures! Trop de diurétiques majore les risques de troubles hydro-électrolytiques et d hypotension lors de la re-prise des IEC

25 2 clinical studies of dinitrate isosorbide IV bolus in acute heart failure 1. Confirmed CHF 2. SpO 2 < 90% 3. O 2 > 10 L/min + morphine 3 mg IV + furosemide 40 mg IVD 4. Exclusion if SBP < 110 mmhg Repeated IV boluses of dinitrate isosorbide : 3 mg IV / 5 minutes vs. 80 mg of furosemide + dinitrate isosorbide 1 mg/h of 1 mg/h / 10 min Repeated IV boluses of dinitrate isosorbide : 4 mg IV / 4 minutes vs. BiPAP (AI= 8 et PEP = 3 cmh 2 0 increased according to physician) + dinitrate isosorbide IV Cotter Lancet 1998 Sharon JACC 2000

26 Cotter et al. Lancet 1998; 351: Oxygen saturation (%) 95 Nitrates Furosemide

27 Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus highdose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. 1 - Le furosémide ne commence à agir qu'au bout de 15 mn avec un pic ne survenant qu'en 1 à 2 heures les patients sont souvent «normo-volémiques» 2 - Les dérivés nitrés à petite dose n'agissent que sur le versant veineux (& mg/h en SEIV) alors qu'à forte dose (bolus répétes de «3-4 mg en IVD / 5 min), ils agissent sur le versant artériel Cotter Lancet 1998

28 High dose intravenous isosorbide dinitrate is safer and better than and BiPAP ventilation combined with conventional treatment for severe pulmonary oedema. 1. In-hospital mortality 2/20 vs. 0/20 2. Intubation 16/20 vs. 4/20 (p<0,01) 3. AMI 11/20 vs. 2/20 (p<0,01) Quicker improvement of physiologic parameters with isosorbide dinitrate at a mean doses of 11 mg in IV boluses However, no competition between NIV/CPAP and isosorbide dinitrate IV boluses! Sharon JACC 2000

29 100% 80% 60% 40% Nitrés = 2 mg / 3 minutes 1/3 = 3 bolus nitrés contrôle 20% 0% Intubation CV events VNI Réa-USI Morphine est CI! Levy, AnnEmergMed 2007

30 Risordan chez le sujet âgé? Group B+ Group B Group B- Group B Systolic BP on admission Lower Systolic BP after treatment Group B- Group B Hospitalisation ICU admission In hospital mortality données de la Pitié 2009

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33 Dosage de la PCT pour la prise en charge des suspicions de pneumonie? Standard group ProCT group CAP AECOPD Bronchitis Asthma Others Réduction de la consommation en ATB et du coùt de ~50% Avec la même évolution finale Christ Crain M et al., Lancet 2004; 363:

34 Study N 2 PCT pour guider la durée de l ATB dans les pneumonies aiguës communautaires Concept:adapter la durée de l ATB au besoin du patient Réduction du temps de TTT ATB de 12 à 5 jours. Réduction de la durée de l ATB de ~55% Christ-Crain M et al. Am J Respir Crit Care Med Même devenir! (Safety)

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36 KEY MESSAGES Importance du diagnostic et du TTT adéquat en urgence Intérêt du BNP/NT-proBNP dans les dyspnées aiguës de diagnostic difficile (sujets âgés +++) Intérêt de la PCT dans les suspicions d IRB Respecter «evidence based medicine» pour le TTT de ICA