* ASTHME *

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Timothée Goudreau
il y a 7 ans
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1 * ASTHME * I DEFINITIONS DE L'ASTHME L asthme est un syndrome dont la définition est fondée sur les symptômes cliniques, argumentés par une exploration fonctionnelle respiratoire. Depuis 1960 l asthme s accroît d environ 6 à 10 % par an chez l enfant Définition clinique: Accès de dyspnée sifflante, survenant par crises, variable dans le temps, volontairement nocturne, réversible spontanément ou sous l'effet du traitement. Définition fonctionnelle : Obstruction bronchique variable dans le temps et réversible d'au moins 15 % après inhalation de béta2 mimétiques; la mesure biquotidienne du débit de pointe peut-être utile notamment dans l asthme professionnel. Définition physiopathologique : Hyperréactité bronchique (HRB) quasi constante à l inhalation de médiateurs chimiques. Mais il existe des asthmes sans HRB et d autres pathologies avec HRB. Définition histopathologique:bronchite desquamative à éosinophiles " Définition étiologique : L'asthme est un syndrome multifactorie1: - facteurs congénitaux : terrain atopique ( prédisposition héréditaire à souffrir d allergies procédant d une réactivité immunologique particulière à certains antigènes et résultant en la sécrétion d IgE vis-à-vis d allergènes et de l environnement) - facteurs acquis : environnement II PHYSIOPATHOLOGIE ******************* A Obstruction bronchique - spasme : test de broncho motricité - inflammation bronchique : oedème et infiltrat cellulaire polymorphe dans la muqueuse et la sous muqueuse. L'infiltrat inflammatoire bronchique est constitué

2 principalement d'éosinophiles, mais aussi de polynucléaires neutrophiles et de lymphocytes. Il s'y associe un pseudo épaississement de la membrane basale. L augmentation de volume de la muqueuse bronchique peut être responsable d'une augmentation des résistances bronchiques. - L hypersécrétion est quasi constante. Les crachats perlés de Laennec sont classiques dans la crise simple; les bouclions muqueux périphériques expliquent la qravité et la résistance aux traitement de l'état de mal asthmatique. - trouble dynamique des voies aériennes., B Inflammation des voies aériennes et du poumon profond C Réponse immunitaire locale dans l'asthme allergique. III ASPECTS CLINIQUES DE L'ASTHME ********************************* Les aspects cliniques de l'asthme sont extrêmement variés dans cette maladie chronique, où la multiplicité des facteurs déclenchants et des complications modifie l'évolution et les circonstances de découverte. 1 ) Asthme à dyspnée intermittente: la crise d'asthme Episode typique de dyspnée aiguë résolutive. Le début est brutal, la symptomatologie vite impressionnante; - la respiration est "bruyante, sifflante - c'est une dyspnée avec orthopnée et inversion du rythme respiratoire: inspiration difficile, expiration sifflante active et prolongée. - thorax distendu, immobile, bloqué en inspiration forcée. - auscultation: râies sibilants Forme moins bruyante: toux sèche Après la crise crachats perlés de Laennec Entre les crises, il existe un certain essoufflement et à l' auscultation des sibilances Attaque d'asthme: plusieurs crises aux mêmes heures pendant plusieurs jours, voire semaines.

3 Les facteurs déclenchants sont multiples: émotion, exposition à un allergène, changement de température, effort, effort musculaire, infection, rire... Parfois des complications peuvent survenir: pneumothorax, pneumo médiastin, fractures de côtes. Asthme professionnel: Isocyanates, farine, nickel et chrome... 2 ) Asthme à dyspnée continue. Il peut résulter de l'évolution d'un asthme à dyspnée intermittente, ou parfois, dans les asthmes du sujet mature, revêtir d'emblée cet aspect. Le problème diagnostique est d'importance: Evaluer la réversibilité de la bronchopathie, et donc faire la part d'une bronchopathie chronique fixée avec ou sans emphysème Cliniquement: dyspnée permanente et persistance de majorations dyspnéiques paroxystiques. Il s'ajoute une expectoration parfois relativement abondante et visqueuse, et souvent franchement surinfectée. A l'examen: le thorax est distendu avec des râies sifflants (sibilances). E.F.R.: Trouble ventilatoire obstructif. 3 ) Asthme aigu grave : cf. cours annexe. 4 ) Asthme avec insuffisance respiratoire chronique : Trouble ventilatoire obstructif sévère, avec anomalies gazométriques : hypoxémie et hypercapnie. 5 ) Asthme de l'enfant: souvent bronchite aiguë fébrile. Toux vespérale et nocturne, caractère bruyant et présence de sibilances IV DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL *********************************** ASTHME COMMUN

4 Insuffisance cardiaque Embolies pulmonaires ASTHME A DYSPNEE CONTINUE Bronchite chronique Dilatation des bronches Sténose trachéale (tumeur) : fibroscopie et TDM V BILAN D'UN ASTHME **************************** 1 ) Interrogatoire Antécédents familiaux Terrain atopique : eczéma urticaire, œdème de Quincke Environnement domestique ou professionnel Etat psychologique antérieur 2 ) Radiographie Pulmonaire: signes de distension, infiltrat, trouble de ventilation. Rx sinus et clichés de panoramique dentaire 3 ) Fibroscopie Surtout pour le diagnostic différentiel. 4 ) Hémogramme Eosinophilie sanguine supérieure à 10 5 ) Recherches allergologiques Classification des allergies respiratoires - throphallergènes - pneumallergènes pollens, plumes, acariens, moisissures céréales - autres allergènes: bois exotiques, Isocyanates, métaux (sels de platine), formol, polyvinyle...

5 6 ) Explorations fonctionnelles Gaz du sang Courbe Débit Volume: Epreuves pharmacologiques: variation du vems sous DLAC Peakflow : indice théorique en l/mm utilisable en pratique courante VI CLASSIFICATION ***************** 1 ) Asthme léger: - Symptômes brefs inférieurs à 1 à 2 crises par semaine. - Asthme nocturne, symptômes inférieurs à 2 fois par mois. - Sujet asymptomatique entre les crises

6 - E.FR. Vems supérieur à 80 % théorique - Variabilité du Vems inférieure à 20% - Vems normal après traitement broncho-dilatateur 2 ) Asthme modéré: - crises plus d'une à deux par semaine - asthme nocturne, symptômes plus de deux fois par mois - symptômes nécessitant des B2 quotidiennement E.FR. Vems est à 60-80% de la théorique Vems varie de 20 à 30% de la théorique normal après traitement bronchodilatateur 3 ) Asthme sévère: - crises fréquentes - symptômes permanents - manifestations nocturnes fréquentes - activité physique limitée par l'asthme - crise antérieure ayant mis en jeu le pronostic vital E.F.R. : Vems est inférieur à 60 % de la théorique Variabilité du vems est supérieure à 30 % Vems reste en dessous de la normale malgré un traitement optimal VII TRAITEMENT ************** A LES MEDICAMENTS: 1 ) les bêtas 2 mimétiques en spray: = corrige la contraction musculaire lisse. 2 ) La théophylline: voie orale effet idem mais moins efficace et plus d'effets toxiques. 3 ) Les corticoïdes en spray: tt électif de l'inflammation 4 ) Les corticoïdes per os : lors des crises importantes B LES RECOMMANDATIONS INTERNATIONALES (CONSENSUS) 1 ) asthme léger: Béta2mimétiques de courte durée par intermittence.

7 2 ) asthme modéré: Traitement anti-inflammatoire tous les deux jours, possibilité de prendre un broncho-dilatateur de longue durée d'action pour les manifestations nocturnes. 3 ) asthme sévère: Corticoïdes inhalés en tant qu'agent anti-inflammatoire à hautes doses. Broncho-dilatateurs de longue durée d'action plus particulièrement pour les manifestations nocturnes. Emploi fréquent de corticoïdes systémiques 4 ) Surveillance du traitement Symptômes E.F.R. est l'élément de base. Surveillance du traitement par le peakflow Education du patient

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