Le suivi de la femme enceinte au deuxième et troisième trimestres

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1 Le suivi de la femme enceinte au deuxième et troisième trimestres ODPC G&O 2014 ODPC G&O

2 Code de la Santé Publique code de la sécurité sociale! Sept consultations médicales obligatoires! Premier examen : dans les 3 premiers mois de grossesse! Puis consultations mensuelles! Déclaration de grossesse faite avant 15 SA par une sage femme, un gynécologue ou un médecin généraliste ODPC G&O

3 R Q l 7 U A N Q UU UU I N N U A QU Q U E

4 CONSULTATIONS T2-T3! INTERROGATOIRE :! Présence de CU?! Normale : < 15/jour! Mais dépend des femmes! MAF perçus?! À partir de 20 SA pour les primipares! Parfois plus tôt, en particulier pour les multipares! Métrorragies? Pertes vaginales liquidiennes?! Signes fonctionnels urinaires?! Oedèmes? Signes neuro-sensoriels? ODPC G&O

5 CONSULTATIONS T2-T3! EXAMEN CLINIQUE! Poids! Normale : + 1kg/mois au T1, + 1 kg/ mois au T2, +2 kg/ mois au T3! Dépend des patientes (prise de poids plus importante si patiente mince initialement normalement )! PA! Normale : PAS < 140 mmhg, PAD < 90 mmhg! BU 5

6 IMC avant grossesse Gain de poids total recommandé (kg) IMC<18,5 Poids insuffisant 12,5 à 18 18,5 à 24,9 Poids normal 11,5 à à 29,9 Excès de poids 7 à 11,5 IMC>30 obésité 5 à 9 Institute of Medicine (IOM) des États-Unis Les recommandations de l'iom sont formulées d'après des données d'observation indiquant que, de façon constante, l'issue de la grossesse des femmes qui prennent du poids dans les limites recommandées est meilleure.

7 CONSULTATIONS T2-T3! EXAMEN CLINIQUE suite! HU! Normale = nombre de SA 4, cm en fin de grossesse.! Augmentation entre chaque CPN! BDC : Doptone, normale entre 110 et 150 bpm, possible à partir de 16 SA environ mais dépend de la corpulence de la patiente! OMI? OMS? Œdème du visage?! Examen gynécologique (speculum et/ou TV) NON SYSTEMATIQUE, mais en fonction de l interrogatoire! Au 8 ème mois : TV pour s assurer de la présentation foetale 7

8 Mesure de la hauteur utérine A A Q A Q Q G v 4 O E & 4 Q A Q A Q U r aè ae à ac aè 7 1a ac c 1à 1e o èl 1è

9 CONSULTATIONS T2-T3! EXAMENS COMPLEMENTAIRES BIOLOGIQUES! Glycosurie/Albuminurie : inutile si BU lors de la consultation! Sérologie toxoplasmose mensuelle si négative! Sérologie rubéole mensuelle si négative jusqu'à 18 SA! Dépistage de la trisomie 21 par dosage des marqueurs sériques du T2 si non fait au T1 9

10 CONSULTATIONS T2-T3! EXAMENS COMPLEMENTAIRES BIOLOGIQUES - suite! Groupe : 2 ème détermination avec phénotype complet à M6! Prescrire le groupe du père si patiente rhésus négatif! RAI :! T1 puis M9 si primipare rhésus positif sans ATCD (transfusion, toxicomanie)! T1 puis M6-M8-M9 dans les autres cas! T1 puis M6-accouchement si Rhesus nég et prophylaxie par Rhophylac à 28 SA 1 0

11 CONSULTATIONS T2-T3! EXAMENS COMPLEMENTAIRES BIOLOGIQUES - suite! Hémoglobine à M6! Dépistage du DG par une HGPO 75g entre 24 et 28 SA si FDR! Age > 35 ans! IMC > 25! ATCD familiaux de DT2! ATCD de DG ou de macrosomie ODPC G&O

12 CONSULTATIONS T2-T3! EXAMENS COMPLEMENTAIRES BIOLOGIQUES - suite! Prélèvement vaginal pour rechercher un portage de streptocoque B à M8 ou M9! Attention : inutile si Strepto B déjà retrouvé sur un prélèvement urinaire ou vaginal auparavant : la patiente est alors considérée comme porteuse. Prévenir l équipe obstétricale +++! Bilan de coagulation : plaquettes, TP, TCA à M8 ou M9! ECBU mensuel en cas d ATCD d IU à répétition ou si survenue d une IU pendant la grossesse ODPC G&O

13 NB : l entretien précoce individuel ou en couple peut être réalisé par un médecin ou une sage-femme 1 3

14 Conseils alimentaires - Alimentation équilibrée o Apport calorique: pas en dessous de 1600 kcal/j o Alimentation équilibrée: besoins énergétiques! 2000 kcal " à 150 kcal les 6 1ers mois " à 285 kcal au 3 ème trimestre - Pas de complément alimentaire - Prévention de la toxoplasmose si sérologie négative - Prévention de la listériose (fiches d information du conseil départemental du Nord) ODPC G&O

15 THERAPEUTIQUES! Supplémentation en fer si Hb < 10,5 g/dl à M6! 1 ampoule de vitamine D ( UI) à M6 ou M7! Prévention de l allo-immunisation Rhésus! En cas de métrorragies ou de traumatisme abdominal avant 28 SA! Systématique entre 28 et 30 SA par injection de 300 microgrammes d immunoglobulines anti-d (Rhophylac)! Vaccination anti-grippe en période d épidémie ODPC G&O

16 La grippe, un risque pour la femme enceinte (1)! Dans le Nord Pas de Calais en hiver ! 14 cas graves de grippe hospitalisés en réanimation dont! 4 décédés! 3 (21 %) femmes enceintes, dont 2 sont décédées et 1 présente des séquelles graves.! aucune des 3 femmes enceintes n était vaccinée! présentait une comorbidité connue (obésité sévère).! Au niveau national en hiver ! 745 cas graves de grippe hospitalisés de réanimation dont:! 7 (1 %) étaient des femmes enceintes sans autre

17 La grippe, un risque pour la femme enceinte(2)! Les données de la littérature confirment que les femmes enceintes constituent une population à risque d infection grippale d une gravité particulière avec :! des complications à court terme (mort fœtale et mort maternelle, hypoxémie réfractaire, complications des soins de réanimation)! des complications à long terme sous forme d insuffisance respiratoire! aggravée par l existence de comorbidités (obésité, carences (incluant by-pass ) et précarité

18 Les recommandations! 3 messages de prophylaxie! la vaccination des femmes enceintes contre la grippe! la vaccination des professionnels de la périnatalité! les mesures «de barrière»! 3 messages de prise en charge! la supplémentation des femmes enceintes en vitamine D! le diagnostic précoce! Le traitement rapide par oseltamivir

19 La vaccination chez la femme enceinte! efficace pour prévenir l infection grippale et ses complications graves chez la femme enceinte:! une immunité prolongée à la fois pour la mère et le nouveau né! recommandée à tous les trimestres de la grossesse! justifiée pendant toute la saison épidémique, dès que la femme sait qu elle est enceinte! pas d effets secondaires de la vaccination anti grippale saisonnière ou H1N1décrits! possible de télécharger les bons de vaccinations (formulaire Cerfa n 11264*02) et de les donner aux femmes enceintes, les personnes présentant une obésité sévère et les professionnels de santé

20 La transmission de la grippe aux femmes enceintes peut être réduite! la vaccination des professionnels au contact des femmes enceintes! les mesures de prophylaxie, dite «barrière» (port de masque en cas d infection respiratoire, solution hydroalcoolique, limitation des visites)! a supplémentation des femmes enceintes en vitamine D, permettant d améliorer la résistance à l infection

21 Le traitement précoce par oseltamivir permet de limiter la survenue des cas graves! le diagnostic précoce évoqué systématiquement devant une atteinte rhinopharyngée et une toux! la confirmation par prélèvement nasal ou PCR ne doivent pas retarder la mise en route du traitement! le traitement précoce par oseltamivir (Tamiflu ) dans un délai inférieur à 48 heures après l apparition des premiers signes

22 SUIVI ECHOGRAPHIQUE T2-T3! ET2 et ET3 sont recommandées mais non obligatoires! ET2 :! SA! Etude biométrique et morphologique du fœtus! Critères qualité du compte-rendu (rapport du CFEF 2005)! 9 clichés obligatoires ODPC G&O

23 COMPTE-RENDU ECHO! Identification du praticien effectuant l échographie : Nom Prénom Adresse Téléphone! Identification de la patiente!: Nom Prénom Date de naissance! Identification du demandeur de l examen! Indication de la machine utilisée: Marque Type Date de première mise en circulation! Informations initiales : o Date de l examen o Date des dernières règles o Date de début de grossesse si établi o Terme théorique (semaines et jours d aménorrhée) o Terme corrigé (semaines et jours d aménorrhée, mode de détermination du début de grossesse) ODPC G&O

24 COMPTE-RENDU ECHO! Contenu de l examen :! Nombre de fœtus! en cas de grossesse multiple: les informations relatives à chacun des fœtus doivent être clairement individualisées. Il faut s efforcer de confirmer ou de déterminer la chorionicite.! Identification de la position de chaque fœtus et de chaque placenta)! Mobilité spontanée, Activité cardiaque! Biométrie :BIP, PC, PA, LF ODPC G&O

25 COMPTE-RENDU ECHO! Morphologie :! Contour de la boîte crânienne! Aspect des ventricules latéraux! Aspect de la ligne médiane! Cavum du septum pellucidum! Aspect de la fosse postérieure et du cervelet! Continuité de la lèvre supérieure! Aspect des poumons! Position du cœur! Quatre cavités cardiaques! Equilibre des cavités! Aspect et position des gros vaisseaux ODPC G&O

26 COMPTE-RENDU ECHO! Morphologie :! Position de l estomac! Aspect de l intestin! Aspect de la paroi abdominale antérieure! Aspect et volume de la vessie! Aspect des reins! Aspect du rachis.! Présence de quatre membres! Présence des 3 segments de chaque membre ODPC G&O

27 COMPTE-RENDU ECHO! Estimation qualitative du volume amniotique! Aspect du placenta, Localisation du placenta: signaler et décrire si bas-inséré. ODPC G&O

28 COMPTE-RENDU ECHO! Conclusion : o Si examen sans particularité :! o Nombre de fœtus. o Phrase synthétique résumant la biométrie o Indiquer que l examen morphologique n a pas permis de révéler d anomalie! o Le cas échéant: o Elément inhabituel ou suspect o Demande d avis diagnostique o Difficulté technique rencontrée (préciser laquelle). ODPC G&O

29 ICONOGRAPHIE

30 Pôle céphalique

31 Abdomen : circonférence +++! Coupe axiale de l abdomen ++! Si oblique :!! Difficultés : âge gestationnel! Coupe passant par! Estomac! Sinus porte! Surrénale! Visualisation d une cote au moins! Mesure : contour externe cutané (ellipse)! Taille de l image suffisante

32 PA:

33 Ne pas faire..

34 Fémur! Coupe frontale de l os! Visualisation du col fémoral! Mesure du col fémoral " bas de la diaphyse

35 Fémur Ne pas faire.

36 SUIVI ECHOGRAPHIQUE T2-T3! ET3 :! SA! Croissance fœtale! Etude morphologique : 7 clichés obligatoires! Dopplers non obligatoires si croissance normale! Présentation fœtale! Localisation placentaire ODPC G&O

37 FORMALITES ADMINISTRATIVES

38 AUTRES! Proposition de l entretien du 4 ème mois! Information sur les symptômes devant faire consulter aux urgences : métrorragies, arrêt des MAF, perte de liquide, contractions > 4/heures pendant plusieurs heures ne cédant pas au repos, traumatisme abdominal ++++! Proposition de préparation à la naissance, 8 séances remboursées, sans prescription médicale! Information sur la maternité (visite?), information sur le déroulement du travail et de l acccouchement, la CAT au moment du terme ODPC G&O

39 AUTRES! Aborder le choix du type d alimentation envisagée pour le bébé, information sur les bénéfices de l allaitement maternel! moins d obésité et de diabète chez l enfant! Moins d infections ORL, moins d allergies! Consultation pré-anesthésie au troisième trimestre! Anticiper d éventuels problèmes psycho-sociaux pouvant rendre difficile l arrivée du bébé : rôle du médecin qui connaît la patiente +++ ODPC G&O

40 Comment choisir la structure de soins pour l accouchement? Il est fonction : l des préférences de la femme et/ou du couple, l du lieu d habitation et des structures en place, l du niveau de risque (risque maternel et risque fœtal) 1. soit une unité d'obstétrique, (maternité de type I I)ou maison de naissance ou domicile. 2. soit une unité d'obstétrique et une unité de néonatologie, (maternité de type II) 3. soit une unité d'obstétrique, une unité de néonatologie et une unité de réanimation néonatale.» (maternité de type III). ODPC G&O 2014

41 Travailler en réseau! Echographistes! Sage femmes! Gynécologue obstétricien! Clinique ou Hôpital! CPDPN

42 Les 3 types de maternités! Maternités de Niveau I! Prise en charge des grossesses à bas risques! Pas d unité de néonatalogie! La très grande majorité des maternités en France pour la très grande majorité des accouchements! Maternités de niveau II: ces maternités disposent:! D une Unité de néonatalogie (niveau IIa)! D une unité de soins intensifs de néonatalogie (niveau IIb)! Maternité de niveau III: ces maternités disposent:! D une Unité de Réanimation néonatale! Dans un CH doté d une unité de Réanimation adulte ODPC G&O

43 PATHOLOGIES DEPISTEES ODPC G&O

44 LE DIABETE GESTATIONNEL! Définition! Diabète découvert pendant la grossesse! Comprend! Le diabète de type 2 méconnu, antérieur à la grossesse! Le diabète gestationnel vrai : anomalie de la tolérance glucidique qui disparaîtra au moins temporairement dans le post partum! Prévalence :! 1,5 à 6 % en France ODPC G&O

45 LE DIABETE GESTATIONNEL! Corrélation linéaire entre l hyperglycémie maternelle et la survenue de complications périnatales! Risques pour l enfant :! Macrosomie (17 à 29%)! Dystocie des épaules, fracture de clavicule/humérus, lésion du plexus brachial! Mortalité périnatale! Obésité de l enfant plus fréquente par la suite! Risques pour la mère :! HTA et PE! Césarienne, HPP, complications périnéales! Diabète de type 2 ODPC G&O

46 LE DIABETE GESTATIONNEL! Dépistage :! Si présence de FDR :! IMC > 25 kg/m2! Age > 35 ans! ATCD familiaux au premier degré de DT2! ATCD de DG ou ATCD de macrosomie fœtale! Comment?! GAJ au T1 : N < 0,92 g/l, > 0,92 g/l = DG, > 1,26 g/l = DT2! HGPO 75g entre 24 et 28 SA! HO <0,92 g/l! H1 < 1,80 g/l! H2 < 1,53 g/l! Pas d intérêt du dosage de l HbA1C en dehors du diabète antérieur à la grossesse ODPC G&O

47 L ALLO-IMMUNISATION RHESUS! Prévention par injection par voie IM de 300 microgrammes d immunoglobulines anti-d entre 28 et 30 SA! Toute patiente rhésus négatif! RAI négative < 72 heures! Ne plus répéter les RAI jusqu à l acccouchement ODPC G&O

48 Données récentes et perspectives sur la prévention de l allo-immunisation anti-d! 1- le génotypage Rhésus D du fœtus actuellement disponible! Par ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel! Dès 10 SA! Si fœtus RH négatif: aucune prophylaxie n est nécessaire! Si fœtus RH Positif: faire la prophylaxie selon les recommandations actuelles! Disponible actuellement ( EFS, labos privés)! Mais pour l instant: pas de prise en charge par l assurance maladie ( coût: environ 150 euros)! 2- Perpectives: utilisation future de gamma-globulines monoclonales et non d origine humaine ODPC G&O

49 CONCLUSION BUT : Assurer la continuité du suivi Groupe restreint de professionnels: MG, SF, GO Nécessité d un coordinateur Favorisé par le dossier médical unique et partagé! Gardé par la femme! Amélioration probable par l informatisation ODPC G&O