PRISE EN CHARGE DE LA MIGRAINE ET DES CEPHALEES. Pr Fabien Zagnoli Hôpital d Instruction des Armées Brest

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1 PRISE EN CHARGE DE LA MIGRAINE ET DES CEPHALEES Pr Fabien Zagnoli Hôpital d Instruction des Armées Brest

2 CAS CLINIQUE 1 Une jeune femme de 28 ans vous consulte car la veille elle a présenté, dans la matinée, un trouble visuel apparu en quelques minutes. Il s agissait d éclairs lumineux, de phosphènes avec une vision floue dans la partie droite du champ visuel. Ce trouble visuel a duré environ 5 minutes et a été suivi d une sensation de picotement de la main droite et du bord droit de la bouche. Ces phénomènes ont disparu spontanément en quelques minutes pour laisser place à une céphalée d intensité rapidement croissante, l obligeant à s aliter : «ça tapait très fort dans ma tête». La patiente se sentait alors nauséeuse, gênée par les bruits. Lorsqu elle a voulu prendre un comprimé de paracétamol, elle a vomi. Les symptômes se sont progressivement atténués dans la soirée et après une bonne nuit de sommeil, elle se sent n forme mais vous consulte car elle est inquiète.

3 CAS CLINIQUE 1 (SUITE) Il s agit d une célibataire, sans enfant, cadre en entreprise, sans antécédent personnel ou familial particulier. Elle prend une contraception orale et fume 15 à 20 cigarettes par jour. A l interrogatoire, elle vous apprend que depuis la fin de l adolescence elle présente des épisodes peu fréquents de céphalées avec nausées, surtout au moment de ses règles (mais pas systématiquement), «comme ma mère»!, et aussi lorsqu elle est fatiguée ou stressée. Les céphalées durent entre 4 et 8 heures, sont souvent modérées, mais parfois l obligent à s aliter dans l obscurité Elles sont tantôt droite, tantôt gauches, tantôt bilatérales. Elles sont habituellement calmées par le paracétamol. Cette fois, la céphalée ressemblait à celles qu elle ressent habituellement mais tait plus intense, n a pu être calmée du fait des vomissements et surtout, c est la première fois qu elle présente ce trouble visuel et ces fourmillements de la main et du visage. Son examen clinique est strictement normal.

4 QUESTION 1 : Quel est le diagnostique le plus probable de l évènement qui a conduit à la consultation? Sur quels arguments?

5 REPONSE 1 : Migraine avec aura Aura visuelle avec phénomènes productifs (phosphènes) Marche migraineuse du trouble Critères de migraine : durée 4 à 72h, pulsatile, nausées, phonophobie

6 DIAGNOSTIC CLINIQUE Trépied clinique 1) une évolution par crises récurrentes, séparées par des intervalles libres de toute douleur 2) des caractéristiques sémiologiques propres 3) un examen clinique normal

7 MIGRAINE SANS AURA A. Au moins 5 crises répondant aux critères B C D B. Crises de céphalée durant de 4 à 72 heures (sans traitement) C. Céphalée ayant au moins 2 des caractères suivants : 1. Unilatérale 2. Pulsatile 3. Intensité modérée ou sévère 4. Aggravation par l activité physique de routine, telle que la marche ou la montée d escaliers D. Durant la céphalée, au moins l un des symptômes suivants : 1. Nausées ou vomissements 2. Phonophobie et photophobie E. Examen clinique normal entre les crises

8 MIGRAINE SANS AURA Si les critères A, B, C, D, E sont présents Migraine sans aura certaine Si l un des critères A, B, C ou D n est pas rempli en totalité Migraine sans aura probable

9 MIGRAINE AVEC AURA A: Au moins 2 crises répondant aux critères B et C B: L aura consiste en au moins 1 des symptômes suivants, à l exclusion d un déficit moteur : C: Au moins 2 des caractères suivants : 1. Symptômes visuels homonymes et/ou symptômes sensitifs unilatéraux 2. Au moins un des symptômes de l aura se développe en 5 minutes ou plus 1. Symptômes visuels totalement réversibles comprenant des signes positifs (tâches lumineuses, flashs, zigzag lumineux ) et/ou négatifs (perte de vision) 2. Symptômes sensitifs totalement régressifs comprenant des signes positifs (fourmillements, piqûres d aiguille) et/ou négatifs (engourdissement) 3. Trouble du langage de type dysphasique totalement réversibles 3. Chaque symptôme dure entre 5 et 60 minutes D: L examen clinique doit être normal entre les crises E: L Aura peut être: suivie d une céphalée ayant les caractéristique d une migraine sans aura Suivie d un céphalée n ayant pas ces caractéristiques Isolée ESCULAPES DE LA RADE 4 MARS 2014

10 QUESTION 2 : Quel(s) examen (s) complémentaire(s) prescrivez vous?

11 REPONSE 2 : Aucun

12 Place des examens complémentaires Pas d indication de TDM/IRM Si critères IHS remplis Pour migraine et céphalée de tension Pas d indication de : EEG Rx sinus, Rx rachis cervical Examen ophtalmologique Examen orthoptique Echographie abdominale

13 Place des examens complémentaires Chez un migraineux connu: TDM sans puis avec injection ou IRM et Angio IRM si : Céphalée en coup de tonnerre Céphalée récente céphalée habituelle Aura prolongée > 1h Aura atypique : apparait après la céphalée/ troubles moteurs.. Anomalie de l examen clinique Début de la migraine > 50 ans

14 QUESTION 3 : Quelles sont les classes thérapeutiques efficaces sur ce type de céphalée?

15 REPONSE 3 : Antalgiques de classe 1 (paracétamol, aspirine) ; AINS, dérivés de l ergot de seigle ; triptans

16 ATTENTES DU PATIENT Différentes de celles du médecin Diffèrent d un patient à l autre projet thérapeutique personnalisé

17 ATTENTES DU PATIENT Objectifs: 2 patients sur 3 attendent tout simplement d'être mieux soulagés même partiellement 1 patient sur 7 est en attente d'une disparition totale de la douleur : Dans d'autres cas, l'attente est purement psychologique 1 patient sur 12 n'exprime aucune attente : "c'est mon médecin qui m'a envoyé, moi je ne serais pas venu(e) " Moyens: 2 patients sur 3 expriment une attente précise en termes de moyens: partenaires du projet thérapeutique. 28% des patients attendent la prescription d'un médicament 34% attente PEC non médicamenteuse 25%: pas d idée: s'en remettent au jugement du soignant

18 LES MÉDICAMENTS RECOMMANDÉS 1) Traitements non spécifiques AINS (grade A) (Ibuprofène, Kétoprofène, Naproxène Diclofénac) Aspirine (grade A) (monothérapie, association avec métoclopramide (Migpriv*) Paracétamol (grade C) Eviter les opioïdes (codéïne, dextropropoxyphène, tramadol, morphine) Caféine non recommandée: risque abus/addiction 2) Traitements spécifiques Triptans (grade A) Tartrate d ergotamine (grade B) ANSM: 24/09/ Suspension d AMM des médicaments par voie orale contenant : dihydroergotamine, dihydroergocristine, dihydroergocryptine-caféine, nicergoline Les produits dérivés ergotés indiqués dans le traitement aigu de la crise de migraine ne sont pas concernés. Dihydroergotamine : per-nasale (grade A) ou injectable (grade B)

19 TRAITEMENTS SPÉCIFIQUES Triptans: Almotriptan (Almogran*): 12.5 mg Eletriptan (Relpax*): 40 mg Naratriptan (Naramig*): 2.5 mg Sumatriptan (Imigrane*; Imiject*): 50 à 300mg/j ou 6mg SC Zolmitriptan (Zomig*): 2.5 mg (cp ou orodispersible) Frovatriptan (Tigreat*): 2,5mg Rizatriptan (Maxalt*): 10mg (cp ou Lyoc)

20 LES TRIPTANS Différences minimes d efficacité et de tolérance Variabilité interindividuelle de réponse Tester sur 3 crises consécutives pour juger de l efficacité Si une 2 ème prise est nécessaire, respecter 2h entre les prises Ne pas dépasser 2 prises/24h Si la posologie de 1cp est insuffisante, un traitement d emblée par 2c peut être proposé, mais 1seule fois/24h Un patient non répondeur à un triptan peut répondre à un autre. La prise précoce du traitement au stade de céphalée légère est plus efficace En cas d aura, attendre le début de la céphalée

21 STRATÉGIE DU TRAITEMENT DE CRISE 1) Patient déjà traité par des traitements NON spécifiques : 4 questions: Etes-vous soulagé de manière significative 2 heures après la prise? Ce médicament est-il bien toléré? Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse? La prise de ce médicament vous permet-elle une reprise normale et rapide de vos activités sociales, familiales, professionnelles? oui non

22 STRATÉGIE DU TRAITEMENT DE CRISE RÉPONSES AUX 4 QUESTIONS oui aux 4 questions : Ne pas modifier le traitement non à au moins une des 4 questions : Prescrire sur la même ordonnance un AINS et un triptan Commencer par l AINS Triptan : Traitement de secours si pas de soulagement 2h après l AINS

23 STRATÉGIE DU TRAITEMENT DE CRISE Après 3 crises: Si AINS efficace sur 2/3 des crises et si bien toléré: AINS en 1 ère intention (dès le début des symptômes : aura ou céphalée) Si AINS inefficace OU mal toléré: Triptan en 1 ère intention (dès le début de la céphalée, pas pendant l aura)

24 Stratégie du traitement de crise 2) Patient déjà traité par des traitements spécifiques : AINS: Si inefficace OU Mal toléré: TRIPTAN TRIPTAN: Si inefficace ou mal toléré: Vérifier la précocité de la prise Essayer un autre Triptan sur 3 crises Si échec: associer Triptan + AINS

25 MODALITÉS D UTILISATION D UN TRAITEMENT DE CRISE Le prendre le plus précocement possible Attendre l apparition de la céphalée en cas de crise avec aura pour prendre les triptans ou les dérivés de l ergot de seigle Comptabiliser le nombre de prises par mois afin de repérer un abus médicamenteux, susceptible d entraîner des céphalées chroniques Si rebond, préférer Triptan à demi vie longue Almotriptan (Almogran*): 3,5h Eletriptan (Relpax*): 4h Naratriptan (Naramig*): 6h Sumatriptan (Imigrane*; Imiject*): 2h Zolmitriptan (Zomig*): 2,5-3h Frovatriptan (Tigreat*): 12h Rizatriptan (Maxalt*): 2-3h Si nausées ++: Imigrane Spray ou Imiject

26 CRISE AUX URGENCES Métoclopramide IV 10mg Kétoprofène IV 100mg > Valproate IV 1000mg

27 QUESTION 4 : Quel (s) conseil (s) d hygiène de vie lui donnez-vous? Pourquoi?

28 REPONSE 4 : Régularité de vie, sport, relaxation pour prévenir les crises Arrêt du tabac car risque majoré d AVC devant l association pilule, migraine et tabac

29 FACTEURS DÉCLENCHANTS OU FAVORISANTS ET HYGIÈNE DE VIE Psychologiques: Stress, anxiété, contrariétés, soucis, émotions Facteurs généraux: Règles, pilule, fatigue, surmenage Rythme de vie: Manque ou excès de sommeil Odeurs fortes, jeûne, lecture, travail sur écran Facteurs alimentaires: Alcool, graisses, œufs, chocolat Environnement climatique: Luminosité, vent, température, pression, changement

30 STRESS ET MIGRAINE Facteur déclenchant pour 50 à 80% des patients Crise survient en phase de relaxation post stress Lien entre efficacité personnelle basse et migraine: difficulté à effectuer modifications comportementales choisies. Stress ++ dans l enfance: risque de migraine ++ Migraine et PTSD: risque X5 Physio: Stress aigu: activation Cortico Releasing Hormone; dégranulation mastocytes; activation V Stress chronique: activation médiateurs inflammation (IL, TNF..); activation récepteurs NMDA; céphalées chroniques

31 MIGRAINE ET CONTRACEPTION ORALE Ethynil oestradiol favorise la migraine Mais OP non CI chez migraineuse (variabilité de la susceptibilité) Risque 2 ème génération (20 à 50mg) > 3 ème (15 à 35mg) Si Migraine AVEC aura + FDR vasculaire (tabac+++) = OP contre indiqués

32 CAS CLINIQUE 1 (SUITE) Un an plus tard, la patiente vous reconsulte car les crises de céphalées sont de plus en plus fréquentes, de l un et l autre type. : 4 à 8 par mois. Même si le traitement prescrit est souvent efficace, cela provoque un absentéisme au travail qui lui attire des remarques désagréables.

33 QUESTION 5 : Quelles mesures thérapeutiques prescrivez-vous?

34 REPONSE 5 : Rappel des conseils d hygiène de vie Traitement de fond afin de réduire fréquence et intensité des crises. Choisir une molécule validée par des essais thérapeutiques bien conduits

35 TRAITEMENTS DE FOND Efficacité démontrée Valproate (Dépakine*) (hors AMM): 5OO à 1500 mg/j Tremblement, chute de cheveux, prise de poids, surveillance foie Métoprolol (Séloken*, lopressor*) (AMM) 1 cp/j bétabloquant Propanolol (Avlocardyl*) (AMM) 20 à 160 mg/j bétabloquant Topiramate (Epitomax*) (AMM) 25 à 100mg Somnolence ++

36 TRAITEMENTS DE FOND Efficacité probable Amitryptiline (Laroxyl*) 10 à 50 gouttes ou mg Somnolence, prise de poids, asthénie Aténolol (Ténormine*) 1 cp Bétabloquant Candesartan (Atacand*, Kenzen*) 8 à 16mg NFS, nausées, arthralgies, hypotension Oxérotone (Nocertone) Arrêt 2013 mais reprise 2014: Pizitofène (Sanmigran) (AMM): 3 cp/j Somnolence, prise de poids, nausées Flunarizine (Sibélium*) (AMM) 1cp Somnolence, prise de poids, sd extrapyramidal, dépression Prescription < 6 mois

37 TRAITEMENTS DE FOND Efficacité douteuse: Indoramine (Vidora*) (Arrêt Juin 2013) Gabapentine (Neurontin*) 1200 à 2400mg/j Vertiges

38 TRAITEMENT DE FOND Objectifs: réduire (50%) fréquence intensité Durée Indications: Crises invalidantes Crises fréquentes > 2/semaine Consommation > 2 traitements de crise/semaine depuis + de 3 mois (soit 8 traitements/mois)

39 TRAITEMENT DE FOND Education thérapeutique: Expliquer objectifs Tenue d un agenda Prise en compte du contexte psychologique Instauration: Monothérapie Faibles doses progressivement croissantes Tenir compte des effets indésirables pour atteindre la posologie optimale

40 TRAITEMENT DE FOND STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE (SUITE) Quelles molécules utiliser lors du traitement prophylactique? Pas de preuve de supériorité d une molécule/autre Choix en fonction des effets indésirables, des contreindications, des interactions et des éventuelles pathologies associées

41 TRAITEMENT DE FOND STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE (SUITE) En première intention : Bétabloquants Si CI ou intolérance Selon terrain, comorbidité, sévérité de la migraine, E2 (somnolence, prise de poids, dépression..) Valproate (si troubles dysthymiques+) Amitryptiline (si anxiété +) Topiramate Flunarizine Pizotifène Oxérotone (si crises du petit matin ou nocturnes)

42 TRAITEMENT DE FOND (SUITE) Comment débuter le traitement? Monothérapie Faibles doses progressivement croissantes Tenir compte des effets indésirables pour atteindre la posologie optimale

43 TRAITEMENT DE FOND (SUITE) Comment évaluer le traitement prophylactique? Traitement de fond efficace si : Réduction =50 % de la fréquence des crises Diminution de la consommation des traitements de crise, Réduction de l intensité et de la durée des crises L évaluation se fait au terme de 3 mois

44 TRAITEMENT DE FOND (SUITE) En cas d échec, deux possibilités peuvent être envisagées : La posologie peut être augmentée, en l absence d effets indésirables Un autre traitement de fond peut être proposé L association de 2 traitements de fond à faible dose peut être envisagé (tolérance) En cas d échecs répétitifs, il faut se méfier de l observance ou d un abus médicamenteux

45 TRAITEMENT DE FOND Quand et comment arrêter un traitement prophylactique? En cas de succès, le traitement à dose efficace sera poursuivi pendant 6 mois à un an Puis, il sera diminué très lentement avant d être arrêté Le même traitement pourra être repris si la fréquence des crises augmente à nouveau

46 AUTRES TRAITEMENTS (CONCOMITANTS DU TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX) Preuves d efficacité (grade B) : réduction de 30 à 50% des crises Relaxation Rétrocontrôle (biofeedback) Thérapies cognitives et comportementales de gestion du stress Pas de preuves : Acupuncture Homéopathie Manipulations cervicales Eviction des facteurs déclenchants Soumission régulière aux facteurs déclenchants? (Martin Céphalalgia 2010)

47 CAS CLINIQUE 1 (SUITE ) 1 an plus tard, la patiente vous reconsulte car elle souhaite débuter une grossesse; Que lui conseillez vous?

48 PROJET DE GROSSESSE Rassurer: «meilleur traitement»!!! Traitement de crise: Triptans les 2 premières semaines du cycle AINS ou Aspirine le reste du cycle Traitement de fond: CI: ergotés, valproate, automédication, phytoothérapie Posologie minimale efficace

49 MIGRAINE ET GROSSESSE Amélioration (50 à 90% des cas) Aggravation (3 à 7%) Traitement de crise: Relaxation; Paracétamol +++ AINS ou Aspirine avant 5 ème mois CI: Ergotés, Triptans: Mais pas de risque au 1 er trimestre Traitement de fond: posologie minimale Propanolol Amitrityline Pizotifène (déconseillé au 1 er trimestre) Flunarizine (préférable de ne pas utiliser mais pas de CI ni d E2)

50 CAS CLINIQUE 2 Femme de 28 ans présentant des céphalées intenses pulsatiles avec nausées, phonophobie, 24h avant le début de ses règles. La douleur dure 48 à 72h, l oblige à 1 à 2 jours d absence du travail. Le paracétamol codéiné n a pas d effet. Elle en prend 4 ou 5 et ça la fait dormir. Le reste du temps elle n a que de rares céphalées, quand elle est stressée ou fatiguée, pulsatiles, droites ou gauche, facilement calmées par le paracétamol. De quoi s agit-il? Que proposez vous?

51 MIGRAINE CATAMÉNIALE Définition: Crise sans aura Sur 2 à 3 cycles consécutifs Début entre le 2 ème jour précédant et le 3 ème jour suivant Forme pure si pas de crise en dehors de cette période (10%) Physiopathologie: Chute en oestrogènes lors de la phase lutéale idiosyncrasie

52 CRISES MENSTRUELLES Plus sévères Plus longues Plus anxiogènes Traitement: usuel des crises Préventif séquentiel: Estradiol cutané 1,5mg/j 2 jours avant et pendant 7 jours Triptans: 2X/j pendant 7 jours Si contraception: Oestroprogestatif en continu Progestatif pur.

53 CAS CLINIQUE 3 Laura 23 ans présente depuis 6 mois des épisodes céphalalgiques. La céphalée est frontale, en barre, à type de serrement. Il n y a pas de nausée mais la lumière est désagréable La douleur est calmée par du paracétamol et le repos dans l obscurité Cela dure 4 à 6h Le facteur déclenchant: les leçons de conduite automobile! L examen de Laura (135kg pour 1,60m) est sans anomalie Que prescrivez vous?

54 CAS CLINIQUE 3 Un fond d œil à la recherche d un œdème papillaire Risque d hypertension intracranienne idiopathique Message: migraine + jeune femme obèse = FO

55 CAS CLINIQUE 4 René, 42 ans, se plaint car «Tous les jours, l après-midi et la nuit, vers 4 heures, je suis réveillé par une douleur qui devient très vite atroce, autour de l œil puis au niveau du maxillaire supérieur et de la tempe. C est tellement douloureux que mon œil pleure. Ça dure une grosse heure puis je me rendors. Ça dure depuis un mois. Mon dentiste n a rien trouvé. Ça m était déjà arrivé il y a 2 ans après le décès de mon père, Qu en pensez-vous? Quel(s) traitement(s) préconisez vous?

56 CAS CLINIQUE 4 Réponse: Algie Vasculaire de la Face Traitements: de la crise: Sumatriptan: Imiject ou Imigrane spray O2: 10l/mn pendant 15 à 30mn en cas de crise De fond Isoptine:120 à 360mg/j

57 CAS CLINIQUE 5 Viviane, 75 ans, n en peut plus. Voilà des jours qu elle a des douleurs faciales gauches qui débutent au niveau de l aile du nez pour se projeter au niveau de la joue, du palais, et du maxillaire inférieur : «Dès que je parle, que je mange, allez, boom, coup de courant! Si ça continue, je vais sortir mon fusil, c est intolérable! Je ne suis tranquille que la nuit.» Quel est votre diagnostic? Quelle prise en charge proposez vous?

58 CAS CLINIQUE 5 Réponse: Névralgie du V Recherche d une étiologie: IRM pour recherche conflit vasculo nerveux V/ AICA Tumeur du V Carbamazépine, gabapentin Chirurgie

59 CAS CLINIQUE 6 Antoine, 50 ans, se plaint depuis 6 mois de céphalées frontales et du vertex, quotidiennes, comme un poids, avec parfois des petits coups, parfois une barre. Il n a pas d autres symptômes. C est un sportif qui continue ses entraînements de vélo. Il dort mal et se sent fatigué depuis qu il a pris un poste de direction dans son entreprise. Son examen clinique est normal Quel est votre hypothèse diagnostique? Quelle prise en charge proposez vous?

60 CAS CLINIQUE 6 Réponse: Céphalées de tension Pas d imagerie Relaxation Anxiolytiques/ antidépresseur si besoin

61 CÉPHALÉE DE TENSION OU DE STRESS Fond douloureux continu: En étau, en casque, non pulsatile Non aggravé par l effort Pas de signe d accompagnement Parfois Photo OU Phonophobie Pas de signe digestif Contexte psychologique > 3 à 6 mois, souvent des années Mais parfois intrication avec migraine

62 CAS CLINIQUE 7 Julie, 35 ans, migraines avec aura visuelle 2 à 3 fois/mois migraines sans aura 4 à 5 fois /mois, durant 24 à 48h Elle est enseignante, débordée d activités et gère un divorce plus ou moins difficile, depuis un an, ce qui correspond d ailleurs à l aggravation de sa migraine. Elle prend quotidiennement, en raison d une vague sensation céphalalgique du Paracétamol et de l aspirine mais sans amélioration Elle prend également préventivement un cp de triptan dès qu elle sent que ça va mal aller. Quel est votre hypothèse diagnostique? Que proposez vous?

63 CAS CLINIQUE 7 Réponse: Céphalée chronique quotidienne par abus d antalgique Sevrage en antalgique: Hospitalisation 4 à 5 jours pour sevrage sous couvert de Amitriptylline IV (50mg/j) Si douleur durant le sevrage: AINS ou O2 Puis TTT de fond (amitriptyline 50 à 75mg/j) Si CI: ou mauvaise tolérance: Valproate 1g IV/J puis per os

64 CÉPHALÉES PAR ABUS MÉDICAMENTEUX Critères diagnostiques: Céphalée > 15j/mois Abus régulier > 3 mois de ttt antimigraineux de crise Aggravation de la céphalée dans le contexte d abus Retour à l état antérieur 2 mois après le sevrage

65 CÉPHALÉES PAR ABUS MÉDICAMENTEUX L abus est défini par une augmentation de fréquence et non de quantité ni de nombre de prises Ergotamine Triptans ++ Antalgiques (Paracétamol +++) Opioïdes Associations fixes > 10j/mois > 10j/mois > 15j/mois > 10j/mois > 10j/mois

66 CÉPHALÉES PAR ABUS MÉDICAMENTEUX Prévalence: 0,8%de la population générale 7% des céphalalgiques Délai d apparition: Triptans: 18 mois Ergotés: 3 ans Paracétamol: 5 ans Cout 2MM

67 CÉPHALÉES PAR ABUS MÉDICAMENTEUX Physiopathologie: ATCD de migraine Hypersensibilité induite par neuroplasticité secondaire aux médicaments Dimension neuropsychologique

68 MIGRAINE CHRONIQUE OU CÉPHALÉES CHRONIQUES QUOTIDIENNES (CCQ) Définition: ATCD de migraine sans ou avec aura depuis + de 3 mois Céphalée > 15 j/mois Dont céphalées d allure migraineuse > 8j/mois Sans abus médicamenteux

69 TRAITEMENTS DE LA MIGRAINE CHRONIQUE Méthodes cognitivo Comportementales PEC de la comorbidité Eviction des FD Médicaments: limiter les traitements aigus à 10j/mois pour éviter céphalée par abus Valproate Topiramate Toxine botulique: Indication: migraine chronique Mauvaise tolérance/compliance TTT de fond Injection: splénius, temporaux Stimulation occipitale: Implantation électrodes en regard nerfs d Arnold Modulation des afférences sensitives cervico faciales et du système trigémino autonomique Modulation centrale de la nociception

70 MIGRAINE CHRONIQUE 2 à 3% des migraineux Invalidant+++ Fréquence de crises élevée au début Crises résistantes au traitement Dépression associée Physio: Sensibilisation centrale avec défaillance du contrôle endogène de la douleur et hyperactivité des noyaux monoaminergiques

71 MIGRAINE DE L ENFANT

72 MIGRAINE DE L ENFANT Prévalence 5 à 10% Céphalée bilatérale Crises plus courtes Sommeil réparateur Pâleur inaugurale fréquente Association fréquente à céphalée de tension

73 MIGRAINE DE L ENFANT Equivalents migraineux: Crises de vertiges paroxystiques «Crises de foie»: Douleur médiane, périombilicale Vomissements Durée 1h à 72h

74 MIGRAINE DE L ENFANT Traitement de la crise: AINS: (à disposition de l enfant ou infirmière scolaire) ibuprofène 10mg/kg Diclofénac (suppo Voltarène* 25mg sinausées) si > 16kg Naproxène si > 25kg Aspirine en monothérapie Paracétamol en monothérapie TRIPTANS: (si AINS inefficaces) Sumatriptan: > 30kg ou 12 ans) voie nasale ++

75 MIGRAINE DE L ENFANT Traitement de fond: Relaxation ++ Métoprolol 25-50mg/j Propanolol: 2-4 mg/kg/j Pizotifène si > 12 ans : 1mg/j Flunarizine si > 10 ans : 5mg/j Oxérotone: 15-30mg/j Amitriptyline 3-10mg/j Topiramate: 50 à 100mg/j Valproate: 20mg/kg/j Attention aux E2! Livret info :

76 CONCLUSION La migraine: une affaire de Médecin Traitant Un diagnostic reposant sur des critères simples

77 CONCLUSION Un traitement de crise: AINS: 1cp dès le début de la crise Triptan: 1 cp 2h plus tard si nécessaire sans dépasser 2cp/j

78 CONCLUSION Un traitement de fond si crises gênantes Avlocardyl 40: 1 le matin puis augmenter jusqu à Avlo 160 LP 1/j si besoin OU Valproate 500 CH: 1 le soir puis augmenter jusqu à 1 matin et 2 soir si besoin OU Amitriptyline 20 à 50 mg le soir OU Flunarizine: 1 le soir ET Ecoute/relaxation/PEC de l anxiété ou dépression

79 BIBLIOGRAPHIE Lantéri Minet M et al; Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine de l adulte et de l enfant Rev Neurol 2013; 169: Radat F: Stress et migraine. Rev Neurol 2013; 169: Lantéri Minet M: Céphalées par abus médicamenteux. Rev Neurol 2005; 161: Annequin D: Migraine de l enfant. Rev Neurol 2005; 161: Guegan-Massardier E, Lucas C: Migraine et risque vasculaire. Rev Neurol 2013; 169: Manack A et al: the evolution of chronic migarine. Headache 2009; 49:

80 MIGRAINE ET RISQUE VASCULAIRE Risque AVC: X 2,16 à 2,27 si migraine AVEC aura X 1,23 à 1, 83 si migraine SANS aura (NS) X 9 si migraine + tabac X 7 si migraine + OP IRM: hypert2 non spécifiques X 12 Infarctus cérébral X 3,4 Risque coronaire X 1,4 à 2,8 Risque F > H Risque si fréquence des crises élevée.. Migraine et FOP: Faible association Pas d indication à fermeture

81 MIGRAINE ET RISQUE VASCULAIRE Mécanismes: Comorbidité? Hypercoagulabilité? Dysfonction endothéliale? Triptans: NON ( > migraineux) (Hall Neurology 2004) CAT: Migraine + aura = rechercher FDR vasculaires: > 35 ans; IMC > 30; HTA; Tabac; ATCD vasculaires OP CI si 1 FDR (Contraception = progestatifs) Pas de ttt préventif (aspirine)

82 MIGRAINE ET THM Réduction des crises si: Estradiol transdermique (> à estrogènes oraux) THM continu (> à discontinu) Risque vasculaire: THM: X 1,29 risque AVC Pas de données sur THM + migraine CAT: Pas de CI au THM Si aggravation de migraine (surtout si aura): Préférer transdermique Réduire posologie Estradiol Ou Arrêt THM

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