FICHE DE RENSEIGNEMENTS 2016/2017

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1 FICHE DE RENSEIGNEMENTS 2016/2017 DOSSIER UNIQUE D INSCRIPTION Ce dossier concerne : - L école - La restauration scolaire - Les Nouvelles Activités Périscolaires (NAP) - Les Accueils de Loisirs péri et extrascolaires - L Ecole Municipale des Sports (EMS) et stages sportifs A déposer au service des Affaires scolaires à l Hôtel de Ville Pour tous renseignements : Tél : affaires-scolaires@ville-orange.fr RENSEIGNEMENTS ENFANT Nom :... Prénom :... Date de naissance :... /... / Fille Garçon Établissement scolaire fréquenté :... Maternelle Élémentaire

2 FICHE PARENTALE Père Mère Tuteur (Tutrice) Le responsable légal 1 Marié(e) Union libre Pacsé(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) Célibataire Nom :.. Prénom :.. Conjoint(e) (si différent du responsable légal 2) :... Nom : Prénom : Adresse : N. Rue :... Bât :.. App :... Code postal :.. Commune : Tél. fixe :.. Tél. portable :.. Tél. pro : Courriel : Profession : Employeur : N Allocataire : CAF MSA.. Père Mère Tuteur (Tutrice) Le responsable légal 2 Marié(e) Union libre Pacsé(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) Célibataire Nom :.. Prénom :.. Conjoint(e) (si différent du responsable légal 2) :... Nom : Prénom : Adresse : N. Rue :... Bât :.. App :... Code postal :.. Commune : Tél. fixe :.. Tél. portable :.. Tél. pro : Courriel : Profession : Employeur : N Allocataire : CAF MSA.. Si les adresses sont différentes, la résidence habituelle de l enfant durant la semaine est fixée chez le : Responsable légal 1 Responsable légal 2 Garde alternée, merci de préciser le rythme :... (justificatif à joindre au dossier)

3 La situation familiale FICHE SANITAIRE DE LIAISON Nom de l enfant :.. Prénom :.. Date de naissance : Vaccins Oui Non Date Diphtérie Tétanos Poliomyélite S il manque des vaccins obligatoires à l enfant, merci de joindre obligatoirement un certificat médical de contre-indication. 2. Dispose-t-il d un Protocole d Accueil Individualisé (PAI)?. Prend-il un traitement médical régulier?. Connaît-il des restrictions médicales particulières?. Souffre-t-il d allergie? Si au moins l une des cases «OUI» est cochée, pour assurer la sécurité de l enfant, il ne sera accueilli qu après signature d un PAI 2016/2017. Pour la mise en place de ce protocole, merci de cont acter le Fait le :../../ à.. Signature du responsable légal : Certificat médical Ecole Municipale des Sports (EMS) uniquement Je sousigné(e), Docteur certifie que l enfant. né(e) le.. ne présente aucune contre-indication à la pratique sportive. Fait le :. A.. Cachet du médecin

4 CONTACTS L'enfant sera remis à la personne désignée (à l'exclusion de tout mineur) sur présentation obligatoire d'une pièce d'identité. Personne 1: Nom: Prénom: Téléphone fixe: Téléphone portable: Lien avec l'enfant: Grands parents Assistante maternelle Ami Autres (précisez) Personne 2: Nom: Prénom: Téléphone fixe: Téléphone portable: Lien avec l'enfant: Grands parents Assistante maternelle Ami Autres (précisez) Personne 3: Nom: Prénom: Téléphone fixe: Téléphone portable: Lien avec l'enfant: Grands parents Assistante maternelle Ami Autres (précisez) AUTORISATION J'autorise mon enfant : Nom de l enfant :. à rentrer seul : ( uniquement pour les enfants fréquentant l école élémentaire) ATTESTATIONS Prénom :.. Je soussigné(e) : Représentant légal de l enfant : - Atteste sur l'honneur, l'exactitude des renseignements fournis et m'engage à prévenir le service des Affaires scolaires/ secteur Relations Familles de tout changement éventuel (adresse, numéro de téléphone...) - Reconnais avoir pris connaissance des règlements intérieurs relatifs à la restauration scolaires, aux accueils de loisirs péri et extrascolaires et NAP. - Autorise les responsables de la Mairie à prendre, en cas d'urgence, les dispositions jugées indispensables pour la santé de mon(mes) enfant(s), y compris le(s) faire transporter à l'hôpital le plus proche. - Autorise mon(mes) enfant(s) à participer aux activités organisées par la Direction des Affaires scolaires/animation Sport Loisirs -Autorise mon(mes) enfant(s) à être éventuellement pris en photo pendant les activités et autoriser l'exploitation de ces images dans les outils d'information ou de communication de la Municipalité. - Autorise mon(mes) enfant(s) à être maquillé. - Autorise mon(mes) enfant(s) à être transporté en minibus du service- secteur d'orange. - Reconnais avoir pris connaissance que les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à la gestion de la Direction des Affaires scolaires/ Animation Sport Loisirs. Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifié en 2004, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent en vous adressant à la Mairie. Fait à :.. Le :.. Signature(s)

5 FICHE D INSCRIPTION 2016/2017 DOSSIER UNIQUE D INSCRIPTION Ce dossier concerne : - L école - La restauration scolaire - Les Nouvelles Activités Périscolaires (NAP) - Les Accueils de Loisirs péri et extrascolaires - L Ecole Municipale des Sports (EMS) et stages sportifs A déposer au service des Affaires scolaires à l Hôtel de Ville Pour tous renseignements : Tél : affaires-scolaires@ville-orange.fr Nom :... Prénom :... Date de naissance :... /... / Fille Établissement scolaire fréquenté:... Maternelle Élémentaire RENSEIGNEMENTS ENFANTS Garçon

6 INSCRIPTION SCOLAIRE OUI Une inscription scolaire doit obligatoirement être faite pour la rentrée dans les cas suivants: 1ère année de maternelle (enfants nés en 2013) enfant entrant en cours préparatoire pour chaque nouvel arrivant. Si vous souhaitez inscrire votre(vos) enfant(s) dans une école qui n'est pas dans le secteur de votre habitation veuillez joindre, la demande de dérogation. INSCRIPTION RESTAURATION SCOLAIRE OUI PAI signé (Protocole d Accueil Individualisé), panier repas préparé par la famille PAI déposé, en attente de signature (pour la sécurité de l enfant, il ne sera accueilli qu après signature du PAI) Pour tout renseignement: INSCRIPTION NOUVELLES ACTIVITES PERISCOLAIRES (NAP) OUI Ecoles Castel, Croix Rouge, Deymarde, Martignan, Sables Lundi Jeudi Ecoles Camus, Coudoulet, Grès, Mistral, Pourtoules Mardi Vendredi Par défaut, les inscriptions seront enregistrées pour l année.

7 INSCRIPTION ACCUEILS DE LOISIRS Périscolaire : OUI Extrascolaire : OUI Pour les familles utilisatrices de chèques CESU, merci de prendre rendez-vous au INSCRIPTION ECOLE MUNICIPALE DES SPORTS OUI Pour tout renseignement et programmation: L inscription administrative ne correspond pas à une réservation. - Nous vous invitons à prendre connaissance des règlements intérieurs (disponibles au guichet des Affaires scolaires ou sur le site de la ville) afin de connaître les modalités de fréquentation. - Mise en ligne des agendas 2016/2017 à compter du 11 juillet 2016

8 µ ATTESTATION Je, soussigné(e) : Responsable légal 1 : Père Mère Tuteur(tutrice) Responsable légal 2 : Père Mère Tuteur(tutrice) Atteste valider toutes les inscriptions souscrites M engage à formuler par écrit toute demande de modification de ces mêmes inscriptions Atteste avoir pris connaissance des diverses informations et conditions mentionnées dans les règlements intérieurs : - de la restauration - des NAP - des Accueils de loisirs M engage à respecter les Règlements Intérieurs en vigueur Fait à : Signature(s) Le :

9 PIECES A FOURNIR Documents à fournir Copie du livret de famille Photocopie d'un justificatif de domicile de moins de 3 mois. ou si vous êtes hébergé, attestation sur l'honneur légalisée de l hébergeant + facture de moins de 3 mois à son nom En cas de séparation des parents, toute pièce justificative de l'attribution du droit de garde Inscription scolaire X Restauration scolaire NAP ALSH périscolaire ALSH extrascolaire EMS Stages sportifs X X X X X X X X X X X Numéro CAF ou copie de l'avis d'imposition X X Attestation d'assurance responsabilité civile Certificat médical d'aptitude à la pratique sportive Un chèque de 8 par enfant libellé à l'ordre de la "Régie CANT-ASL-ALSH- CLAE"(gratuit après le 3 ème enfant) X X X Pour + de précisions : Service des Affaires scolaires/ secteur Relations Familles : Tèl : Courriel : affaires-scolaires@ville-orange.fr Horaire d ouverture : Guichet: Lundi 8h00-11h45 Services du lundi au jeudi 8h00 à 12h00 de réservations Mercredi 8h00-11h45 administratifs 13h30 à 17h30 15h00-17h00 vendredi 8h00 à 12h00 Vendredi 8h00-11h45