POSE DE GASTROSTOMIE PAR VOIE PERCUTANEE: INTERET ET TECHNIQUE CHEZ LES PATIENTS EN CANCEROLOGIE

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1 POSE DE GASTROSTOMIE PAR VOIE PERCUTANEE: INTERET ET TECHNIQUE CHEZ LES PATIENTS EN CANCEROLOGIE A.GUYENNON, M.CUINET, B.RICHIOUD, P.BACHMAN, P.THIESSE JFR 2011

2 POURQUOI UNE GASTROSTOMIE? Le but est de créer une communication entre la paroi antérieure de l estomac et la paroi antérieure de l abdomen, Pour permettre de compléter ou de se substituer à l alimentation orale si les apports sont insuffisants ou si la déglutition est impossible, Utilisation de l abord percutané lorsque le passage endoscopique n est pas possible.

3 INDICATIONS EN CANCEROLOGIE Tumeurs oro-pharyngées ou cervicales empêchant la déglutition et/ou responsables de fausses routes (sondes posées en général définitivement, à titre palliatif) Avant une chirurgie et/ou une radiothérapie cervicales qui risquent d altérer la déglutition (sondes posées en général de façon préventive et temporaire) En cas de troubles nutritionnels générés par une altération de l état général ou par les traitements (anorexie, chimiothérapie émétisante ): vérifier la tolérance de l alimentation entérale par une sonde naso-gastrique.

4 CONTRE-INDICATIONS ILÉUS MECANIQUE OU PARALYTIQUE INFECTION INTRA-ABDOMINALE (contexte septique) TROUBLES DE LA COAGULATION INTERPOSITIONS SUR LE TRAJET DE PONCTION ATCD DE CHIRURGIE GASTRIQUE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN (discuter une sonde gastro-jéjunale) ETAT GENERAL TRES ALTERE: il faut que le pronostic soit amélioré par l utilisation d une sonde de gastrostomie, Risque de défaut de cicatrisation si l état nutritionnel est trop altéré

5 CONSULTATION PRE-INTERVENTIONNELLE Interrogatoire du patient: antécédents, traitement Vérifier l indication (intérêt d une décision prise en réunion de concertation multi-disciplinaire) Expliquer le geste, son intérêt, les éventuelles complications de la procédure et la nécessité d un suivi Obtenir le consentement du patient Organiser la consultation auprès des diététiciens et des anesthésistes Prescription d un bilan de coagulation Programmer l acte et l hospitalisation

6 ROLE DU SERVICE DE NUTRITION ET DIETETIQUE Evaluation calorique des apports oraux avant le geste, surveillance du poids et de l état nutritionnel du patient, Lors de la pose de sonde de gastrostomie: mise en place de l alimentation entérale, éducation du patient, organisation du retour à domicile Suivi régulier du patient par la suite.

7 ROLE DE LA CONSULTATION D ANESTHESIE Geste possible sous anesthésie locale mais beaucoup mieux toléré grâce à l équipe d anesthésie, Nécessite une consultation pré-opératoire, Anesthésie générale: vérification des possibilités d intubation en cas d obstacle oropharyngé, Neurolept-analgésie possible.

8 TECHNIQUE

9 1) PREPARATION DU PATIENT A jeun Douche bétadinée +/- rasage de la paroi abdominale supérieure Antibioprophylaxie et Inhibiteurs de la pompe à protons Mise en place d une sonde naso-gastrique: Parfois elle est déjà en place Parfois utiliser des sondes de très petit calibre pour pouvoir passer un important obstacle de la filière ORL (sonde urétérale ou sonde d entéroscanner).

10 2) INSUFFLATION A L AIR DE LA CAVITE GASTRIQUE Injection de seringues d air par la sonde nasogastrique Va permettre l accolement de la cavité gastrique à la paroi abdominale Doit permettre le refoulement des autres structures digestives: à vérifier impérativement par fluoroscopie, scanner ou échographie pour éviter la blessure d un segment digestif Limiter la vidange de l estomac (injection IV de Glucagon ou de Scoburen )

11 3) CHOIX DU POINT DE PONCTION Théoriquement vers la jonction antro-fundique, à égale distance de la petite et de la grande courbure gastrique Sous contrôle fluoroscopique S assurer que le bord inférieur du foie gauche est à distance (si besoin s aider d un contrôle scanner ou échographique) Anesthésie locale (même sous anesthésie générale): Lidocaïne et Naropéïne

12 4) GASTROPEXIE Fixation de la paroi gastrique à la paroi abdominale Système de points d ancrage à effectuer autours du point de ponction choisi

13 5) PONCTION DE LA CAVITE Au centre des points d ancrage Mise en place d un guide rigide à enrouler dans la cavité gastrique Incision autours du trajet à dilater GASTRIQUE

14 6) DILATATION DU TRAJET Dilatateurs progressifs sur le guide Passage de la paroi abdominale et de la paroi gastrique Permet de créer le trajet de stomie

15 Retrait des dilatateurs Seul le dernier dilatateur pelable est laissé en place

16 7) MISE EN PLACE DE LA SONDE Au travers du dernier dilatateur qui est pelé progressivement

17 Gonflage du ballonnet à l eau Mise en traction de la sonde Descente de la collerette à la peau pour immobiliser la sonde Réalisation d un pansement

18 8) CONSIGNES IMMEDIATES Patient à jeun 24H Puis début de l alimentation par la sonde de gastrostomie: protocole à établir avec les diététiciens (en général l alimentation débute par du sérum glucosé) Éducation du patient avant le retour à domicile Pansement refait à J3 puis suppression de tout pansement occlusif: l orifice de stomie doit rester propre et sec, seule une compresse suffit (à changer aussi souvent que nécessaire) Ablation des points d ancrage à J7

19 COMPLICATIONS MINEURES Douleurs Assez fréquentes pendant 48H Intérêt de l utilisation de Naropéïne pour une anesthésie locale plus longue Infection de l orifice de stomie: Rougeur, douleur, tuméfaction locales Traitement par antibiotiques si besoin + soins locaux

20 COMPLICATIONS MAJEURES Exceptionnelles, en particulier si respect des contre-indications et si vérification de l absence d interposition avant la ponction: Blessure d un segment digestif ou mauvais positionnement de la sonde Hémorragie Péritonite Peuvent nécessiter une intervention chirurgicale.

21 SUIVI DU PATIENT Vérifier la bonne tolérance de la sonde, discuter éventuellement la mise en place d un bouton de gastrostomie Vérifier le suivi nutritionnel et les résultats de la nutrition entérale Changement systématique et régulier de certaines sondes En cas de reprise de l alimentation orale, la sonde peut être retirée (fermeture spontanée de l orifice de stomie)

22 COMPLICATIONS LORS DU SUIVI Arrachement ou perte accidentelle de la sonde Repositionnement d une sonde dans les 12H Sinon risque de rétrécissement du trajet pouvant nécessiter de nouvelles dilatations sur guide Granulome inflammatoire Présence d un bourgeon charnu autours de la stomie Application de nitrate d argent Fuites autours de la sonde Risque d irritation cutanée et de défaut de cicatrisation Changement de sonde pour un calibre supérieur et soins locaux

23 INTERETS DES BOUTONS DE GASTROSTOMIE Meilleure tolérance pour les patients en terme de confort et d esthétique Bouton choisi par rapport à l épaisseur de la paroi abdominale qui doit donc être mesurée (et à adapter en cas de modification importante du poids du patient) Généralement positionné dans un second temps après la mise en place d une sonde gastrostomie, mais peut également se placer d emblée Education du patient: apprentissage des techniques de connexion-déconnexion du prolongateur

24 DANS NOTRE CENTRE 30 à 40 poses de sonde de gastrostomie par voie percutanée par an Indications validées avec les médecins ORL, les radiothérapeutes et l équipe de diététique Geste réalisé sous double guidage fluoroscopique et scannographique en salle de radiologie interventionnelle depuis mars 2009: depuis aucune complication per-procédure ni mauvais positionnement des sondes. Quelques indications en pédiatrie (adapter le calibre des sondes, proposer les boutons).

25 CONCLUSION Nombreuses indications de sondes de gastrostomie à poser par voie per-cutanée en cancérologie liées aux pathologies ORL et cervicales, Nécessite un contrôle parfait du trajet de ponction au cours du geste, Suivi des patients et des sondes de gastrostomie indispensable.

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