Améliorer le parcours de santé des personnes âgées

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1 Améliorer le parcours de santé des personnes âgées Séminaire Territorial TS n 1 Diagnostic territorial 13 Mai 2014

2 2 Programme du séminaire 9h00 9h30 10h 12h 12h15 12h30 13h45 15h15 15h30 17h Accueil des participants Discours introductifs Présentation du Diagnostic Territorial Choix des pistes de travail Inscription aux ateliers Buffet Ateliers de travail Pause Restitution des travaux & constitution des groupes Clôture

3 1. Contexte Enjeux 3

4 4 Le parcours de santé de la PA Le parcours de santé est complexe, notamment avec une approche multidimensionnelle, difficile à maîtriser (acteurs nombreux, fragmentés, mal identifiés) environn ementale physique Personne Agée psychique L enjeu est pourtant majeur pour améliorer la qualité des soins et maîtriser les coûts. sociale psycholo gique

5 Besoins de la PA 5

6 Des démarches nationales Expérimentation PAERPA Stratégie Nationale de Santé Qualité de vie Transversalité et coordination Adaptation des pratiques Le vieillissement de la population implique des réponses adaptées et coordonnées Tenant compte des projections démographiques de l INSEE et des travaux de la DRESS (augmentation du recours à l hôpital, le taux de l ambulatoire, diminution des DMS), le nombre de lits d hospitalisation complète nécessaire pour absorber l activité serait inchangé par rapport aux capacités actuelles. Source : Outil projection capacitaire GE Healthcare Performance Solutions 6

7 7 Démarche régionale «Parcours PA» Objectif stratégique : favoriser le maintien à domicile (ou substitut) en organisant la complémentarité et la continuité des prises en charge et des accompagnements, Objectifs opérationnels du SROS MS: - Anticiper les situations de rupture (en sortie d hôpital, à domicile), - Assurer l adéquation des missions des acteurs (exhaustivité, absence de doublons), - Organiser la coordination des acteurs (existence et pertinence des structures de coordination ; circulation de l information), - Rendre lisible l ensemble du dispositif (pour les usagers et les professionnels), Effets attendus et indicateurs : - Diminuer le recours aux urgences, - Eviter les hospitalisations inadéquates, - Limiter les ré hospitalisations

8 8 Pilotage et méthodologie 1 démarche, 4 projets territoriaux Pilotage : - Gouvernance conjointe : un comité de pilotage composé de l ARS, des CG et des établissements porteurs, - Pilotage territorial Méthodologie : - Etat des lieux quantitatif du parcours des PA - Analyse de données démographiques, socio-économiques, médicales,. - Les diagnostics réalisés par les 2 MAIA du TS (Haguenau -Wissembourg et Saverne) ont été pris en compte dans ces analyses 67% de professionnels de santé, 44% de médecins, 23% infirmiers et 19% pharmaciens - Etat des lieux qualitatif : - Repérage et valorisation des initiatives locales, - Questionnaire des acteurs du T1 (57 répondants au 07/5), une trentaine d entretiens (Professionnels de santé, professionnels du médico-social, directions d établissement, acteurs de la coordination au domicile patient, ), - Séminaire territorial multisectoriel (S/MS/social/libéraux) portant sur les besoins des personnes âgées et la réponse apportée par les acteurs du territoire (exhaustivité, redondance, qualité), - Construction de plans d actions d amélioration de la fluidité du parcours des personnes âgées.

9 Diagnostic territorial TS n 1 9

10 2. Portrait de la personne âgée 10

11 Evolutions démographiques Les personnes âgées de 75 ans et plus représentent 7,5% de la population totale du Bas-Rhin (+33,1% depuis 1999) Les personnes âgées de 75 ans et + représentent aujourd'hui 8% de la population totale du TS1 (~6% en 1999) L effectif des 75 ans et + a augmenté de 53,6% entre 1999 et 2010 La situation actuelle Evolution de la population du TS1 de 1999 à 2010 Âges Evol ,1% ,2% ,3% ,3% ,2% ,6% Total ,4% La situation à horizon 2030 : la part des 75 ans et plus dans la population totale du Bas-Rhin sera de 10,1 % 2042 : les projections démographiques réalisées par les 2 diagnostics MAIA du TS1 (source INSEE) annoncent des évolutions d effectifs de PA de 75 ans et + / à 2007 de : + 131% pour la zone Haguenau-Wissembourg +80% pour la zone de Saverne Avec le vieillissement de la population le ratio Actifs / PA diminuera de 35% en Le ratio aidants / aidés reste cependant stable Projections des ratios Actifs / PA et Aidants /Aidés à l horizon 2030 pour le Bas Rhin ,6 3,8 3, ,9 Actifs (20-59) / PA (80+) Aidants (60-79) Aidés (80+) Source : INSEE 11 11

12 La situation au regard des revenus La situation départementale Le Bas Rhin : un des départements ayant le plus d allocataires de : CMU de Base = ~3% de bénéficiaires dans la population totale tous âges confondus APA : 13,2 % des personnes de 75 ans et plus bénéficient de l APA à domicile. Haut-Rhin : APA : 9,2 % des personnes de 75 ans et plus bénéficient de l APA à domicile Alsace : APA : 10,8 % des personnes de 75 ans et plus bénéficient de l APA à domicile La situation sur le TS1 Les 2 diagnostics MAIA du TS1 font apparaître des taux de personnes âgées de 75 ans et plus bénéficiaires de l APA à domicile suivants : sur la zone de Haguenau-Wissembourg : 15,2% sur la zone de Saverne : 16,4% Carte = INSEE / BENEFICIARES CMU 12 12

13 La situation au regard des revenus Revenus des 75 ans et +, en euros 75 ans et plus Répartition des personnes vivant seules selon le sexe et l âge TS 1 MAIA de Saverne MAIA de Haguenau- Wissembourg TS1 Bas-Rhin Ménage d'1 personne Ménage de 2 personnes Moins de 20 ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans et plus Homme Femme Sources : Diagnostics MAIA TS1/ Insee DGI

14 Plus d ALD et moins de polypathologie (*) La situation régionale et départementale Retour questionnaires Le taux de PA bénéficiaires d au moins une ALD est de 74% dans le Bas Rhin (68% dans le Haut Rhin et 71% en Alsace). Le taux de poly pathologie est de 0,75% dans le Bas Rhin (0,63% dans le Haut Rhin et 0,69% en Alsace). Les besoins de la PA et des aidants sont jugés non satisfaits (connaissance des acteurs, solutions de répit ), Taux de personnes avec au moins 1 ALD Taux de personnes avec Polypathologie ALSACE 71% 0,69% Bas-Rhin 74% 0,75% T1 78% 0,56% HAGUENAU 79% 0,56% La situation sur le TS1 Le taux de PA bénéficiaires d au moins une ALD sur le TS1 est de 78% et le taux de poly pathologie est de 0,56%. Il y a proportionnellement moins de poly pathologie dans la ZP de Wissembourg. SAVERNE 76% 0,68% WISSEMBOURG 77% 0,32% T2 72% 0,86% Haut Rhin 68% 0,63% T3 69% 0,45% T4 68% 0,77% (*) ALD Polypathologie invalidante Source : DRSM

15 3. Autour du domicile 15

16 16 Carte SSIAD, CSI, HAD et EMG LEMBACH WISSEMBOURG DIEMERINGEN SARRE-UNION NIEDERBRONN-LES-BAINS WOERTH REICHSHOFFEN WOERTH SEEBACH SOULTZ-SOUS-FORETS BETSCHDORF DRULINGEN LA WALCK MERTZWILLER HAGUENAU N BOUXWILLER DAUENDORF SCHWEIGHOUSE-SUR-MODER BISCHWILLER HOCHFELDEN SAVERNE BRUMATH THAL-MARMOUTIER REUTENBOURG Commune d implantation HAD SSIAD Communes non couvertes par un SSIAD CSI Equipes mobiles gériatriques m Source : FINESS - Septembre 2013 Réalisation : ARS Alsace/DQP/OADS avec cartes&données Mai 2014

17 médecin généraliste médecin spécialiste Médecin hospitalier Urgence Moins de consultations qu en région La situation régionale et départementale La PA, en Alsace, consulte autant le généraliste que le spécialiste en ville (6 fois par an), elle consulte plus dans le Bas-Rhin que dans le Haut-Rhin Le recours à la médecine hospitalière est hétérogène (en particulier sur le TS3). La situation sur le TS1 Le nombre moyen de consultations est hétérogène : Consultation moindre pour le généraliste et le spécialiste de ville dans la ZP de Saverne, Moins de consultations en médecine hospitalière et aux urgences dans la ZP de Wissembourg, Plus de recours à tout type de consultations dans la ZP d Haguenau. Nb moyen de consultations par "personne consommante" ALSACE 6,36 6,54 0,87 0,10 T1 6,26 6,37 0,71 0,10 HAGUENAU 6,54 6,67 0,80 0,12 SAVERNE 5,88 5,97 0,67 0,10 WISSEMBOURG 6,14 6,26 0,53 0,04 T2 6,87 7,08 0,88 0,10 T3 6,03 6,14 1,24 0,13 T4 6,05 6,29 0,71 0,07 Source : DRSM

18 Moins de recours à l HAD La situation régionale et départementale Le recours à l HAD est disparate sur la région avec un recours plus important sur le TS4 probablement en rapport avec un développement plus important de l offre, Le TS1 recourt le moins à l HAD La situation sur le TS1 Un acteur principal: HAD Fondation St François (90% PDM) 91 séjours en HAD pour la PA du TS1 en 2011 dans 86% des cas depuis un service hospitalier La durée moyenne de cette prise en charge est proche des 44 journées (tendance à la baisse), Les principales prises en charge : pansements complexes / soins spécifiques et soins palliatifs. Territoire % de PA ayant eu au moins un séjour en HAD TS1 0,16% TS2 0,29% TS3 0,25% TS4 0,40% Alsace 0,29% Regard-attentes des partenaires Développement de l HAD + circulaire décembre 2013 en ce sens Source : PMSI

19 Recours à l Equipe Mobile de Gériatrie (EMG) L organisation régionale actuelle Territoire EMG Nb évaluations intrahospitalières Nb évaluations extrahospitalières ETP médecin ETP IDE ETP Psycho ETP Ergo Kiné ETP SM * ETP AS ** TS1 CH Haguenau ,5 1 TS2 HUS GHSV ,5 1 0,5 0,75 TS3 HC Colmar ,1 3,3 1,8 1,5 TS4 CH Mulhouse , ,2 Territoire EMG Ratio 1 ETP méd. / évaluations intra Ratio 1 ETP méd. / évaluations extra Ratio 1 ETP IDE / évaluations intra Ratio 1 ETP IDE / évaluations extra TS1 CH Haguenau TS2 HUS GHSV TS3 HC Colmar TS4 CH Mulhouse Points de vigilance : Moyens alloués partagés avec d autres activités (ex: oncogériatrie), Evaluations en binôme vs évaluations mono compétences * Secrétaire médicale ** Assistante sociale Source : Données FIR EMG 2013 ARS Alsace 19 19

20 Recours à l Equipe Mobile de Gériatrie (EMG) L organisation actuelle sur le TS1 L activité actuelle sur le TS1 Equipe : 1 ETP médecin, 2 ETP IDE, 0,5 ETP ergo, 1 ETP secrétaire Interventions : intra et extra hospitalières Nombre global d interventions : 780 Motifs de la demande d intervention 45,5% évaluation gériatrique globale 26% avis médical gériatrique 11,5% évaluation onco-gériatrique Délai de PEC Entre le début de l hospitalisation et la demande d intervention : 4,56 jrs Entre la demande d intervention et l intervention effective : 3,8 jrs Retour questionnaires Améliorer l accessibilité aux compétences, Améliorer le recours à l HDJ, Augmenter le nb d interventions extrahospitalières Origine demande de PEC en intra hospitalier : 23% : services cardio 21% service gastro Pathologies les plus fréquentes : 15% insuffisance cardiaque 14% chutes à répétition 10% troubles cognitifs Visites à domicile : 89 visites, dont 9 en EHPAD (~10%) Motifs : évaluation médicale spécifique gériatrique avec aide au diagnostic, évaluation thérapeutique, iatrogénie, dépistage de troubles cognitifs Localisations géographiques des visites 32,5% des visites sur Haguenau Temps moyen d intervention : 2h. Regard - attentes des partenaires Insuffisamment dimensionnée Périmètre d intervention à redéfinir Source : Rapport d activité EMG CH Haguenau - Entretiens - Questionnaire 20 20

21 Recours à la psychiatrie L organisation actuelle sur le TS1 Regard - attentes des partenaires Existence d une offre de soins spécifique de psychiatrie destinée aux personnes âgées ; Unité intersectorielle d hospitalisation à temps plein à Brumath, Hôpitaux de jours à Haguenau, Bischwiller, Saverne et Brumath, CMP et suivi ambulatoire y compris au domicile, sein des structures d hébergement pour personnes âgées (EHPAD, foyers, etc.) et en liaison avec les hôpitaux de Saverne, Haguenau, Bischwiller Wissembourg et Brumath (unités d hospitalisation, urgences et USLD) Dispositif sectoriel qui permet une continuité des soins entre l hospitalisation complète en psychiatrie et les structures de prise en charge ambulatoire (HJ, AT, CMP). Des référents par secteur identifiés (médecin et IDE), Des équipes de prise en charge pluri disciplinaires (psychiatre, Ide, psychologue, assistant socioéducatif, ergothérapeute, kiné, ) Attentes des partenaires Décrire le rôle et la mission de chacun en fonction des besoins de la PA (PEC somatique, PEC psychiatrique) Etre en soutien des médecins généralistes pour des soins psychiatriques (dépression, états suicidaires) et les suivis des traitements psychotropes Attentes de l EPSAN Trouver des solutions d aval en sortie d hospitalisation psychiatrique Etre associé à la réflexion sur l EMG territoriale. Développer le soutien aux médecins généralistes pour des soins psychiatriques (dépression, états suicidaires) et les suivis des traitements psychotropes Travailler collectivement la pertinence des indications en psychiatrie, Retour questionnaires Les compétences psychiatriques sont accessibles Service rendu jugé globalement satisfaisant Source : Projet Médical EPSAN , Entretiens 21 21

22 Une couverture en SSIAD plutôt favorable L organisation actuelle sur le TS1 Retour questionnaires Places installées TS1 Taux d'équipement Places installées ALSACE Taux d'équipement SSIAD - PA , ,75 Le taux d équipement du territoire est supérieur, en moyenne, au taux d équipement régional. La situation est variable selon les zones infra-territoriales concernées. L appel à projets lancé en 2012 a permis la couverture des dernières zones blanches de la région : ainsi le SSIAD de Thal-Marmoutier a-t-il bénéficié d une extension de 2 places pour couvrir des communes non encore desservies de la ZP de Saverne. Pour 58% des répondants, la continuité des soins (transmission des informations) n est pas assurée pour la personne âgée lors du passage d une structure de prise en charge (ou domicile) vers une autre structure de prise en charge (ou domicile), 88% des répondants considèrent qu il est nécessaire de développer des outils transversaux d échanges et de coordination (notamment DMP et dossier pharmaceutique), Focus «DLU»: 50% des répondants déclarent ne pas le formaliser systématiquement. Un nouvel appel à projets en 2014 devrait permettre de créer 100 places de SSIAD supplémentaires sur la région. Sources : ARS ; INSEE Alsace, Projections de population (modèle OMPHALE - scénario bas) 22

23 Couverture en professionnels libéraux Couverture TS1, 2013 Médecins Libéraux ou Mixtes GENERALISTES Lieu d'exercice Nombre Densité % 55 ans et plus Département 67 Bas-Rhin ,5 43% 68 Haut-Rhin ,4 46% 1 TS ,2 45% 2 TS ,0 48% Territoire de Santé 3 TS ,0 46% 4 TS ,4 51% 9 Remplaçants WISSEMBOURG 57 95,4 37% Zone de Proximité 002 HAGUENAU ,7 43% 003 SAVERNE ,2 50% Alsace ,1 44% 0 France métropolitaine ,4 47% Libéraux ou Mixtes SPECIALISTES Lieu d'exercice Nombre Densité % 55 ans et plus Département 67 Bas-Rhin ,4 49% 68 Haut-Rhin ,6 54% 1 TS ,0 48% 2 TS ,9 51% Territoire de Santé 3 TS ,9 50% 4 TS ,7 56% 9 Remplaçants WISSEMBOURG 19 31,8 58% Zone de Proximité 002 HAGUENAU ,7 43% 003 SAVERNE 56 46,9 57% Alsace ,1 51% 0 France métropolitaine ,3 53% Infirmiers LIBERAUX et MIXTES Département Territoire de Santé Lieu d'exercice Effectif Densité pour hab % des 55 ans et plus BAS-RHIN ,7 14,7% HAUT-RHIN ,6 17,3% TS ,7 12,8% TS ,6 15,4% TS ,8 16,1% TS ,7 18,8% ALSACE ,4 15,6% Lieu d'exercice Effectif Densité pour hab % des 55 ans et plus WISSEMBOURG ,1 15,4% HAGUENAU ,3 11,9% SAVERNE ,4 13,2% Sources : ARS ; INSEE Alsace, Projections de population (modèle OMPHALE - scénario bas) 23

24 24 Couverture des services d aide à domicile Nom du service Localisation O2 BRUMATH BRUMATH 2 APA MORSBRONN LES BAINS AID'ADOMI DIMBSTHAL DOMI CONFORT SERVICES WOERTH GARDE ET AIDE A DOMICILE SAVERNE LA MAISON DES SERVICES A DOMICILE KUTZENHAUSEN LE LOOSBERG PUBERG LMC AIDES A DOMICILE WEITBRUCH HOPLA WEITBRUCH Les fourmis de l'ajpa HOCHSTETT 1FINITY SERVICES BISCHWILLER Aux p'tits soins PFAFFENHOFFEN A VOS SERVICES RHIN ROPPENHEIM JUVENYS BRUMATH Solutia Saverne SAVERNE AU SERVICE DU SANDHAAS HAGUENAU 17 services d aide à domicile localisés sur le TS1

25 25 Les acteurs de la coordination au domicile : présentation des MAIA 2 MAIA couvrent actuellement le TS1 : - MAIA de Saverne - MAIA d Haguenau-Wissembourg Pour ces 2 MAIA, les diagnostics des ressources du territoire, des dynamiques en œuvre et difficultés repérées, des attentes des partenaires sont finalisés ou en cours de finalisation et, ont permis la mise en place de tables tactiques et d enclencher la dynamique de «guichets intégrés» - Il s agit d un mode d organisation partagé entre tous les partenaires chargés de l information, de l orientation de la population et de la coordination sur le territoire. - La participation au guichet intégré doit permettre à chaque service qui est saisi d une demande concernant une personne âgée de faciliter le parcours des personnes âgées en perte d autonomie pour les orienter directement vers la ressource adaptée : - L accueillant est chargé du repérage des alertes associées à la demande analyse des besoins - L accueillant saisit ensuite l organisme compétent pour répondre à cette demande - Le demandeur n a donc pas à effectuer une multiplicité de démarches, dès lors qu il a saisi l un des membres du guichet intégré, sa demande doit bénéficier d un traitement approprié.

26 26 Les acteurs de la coordination au domicile: présentation des MAIA Présentation du métier de Gestionnaire de Cas Les équipes des MAIA intègrent des gestionnaires de cas. Ils sont 2 pour la MAIA de Saverne et 3 pour la MAIA de Haguenau-Wissembourg. Le gestionnaire de cas est un référent pour les situations complexes : situations présentant à la fois une dimension sanitaire, un problème de sécurité individuelle et/ou environnementale, de perte d autonomie fonctionnelle, une instabilité de la situation avec ou sans plan d aide. Le gestionnaire de cas est positionné sur le suivi du parcours de vie et de soins de la personne, il s implique dans le soutien et l accompagnement des aidants familiaux et des intervenants professionnels des champs sanitaire, médicosocial et social. Ce suivi est intensif et continu.

27 Les acteurs de la coordination au domicile : présentation des ESPAS & de la plateforme de répit et d accompagnement Trèfle - Le Conseil Général du Bas Rhin a créé 6 espaces d'accueil destinés aux seniors et à leur entourage. - Un Espace d'accueil seniors (ESPAS) est un lieu d'information et d'orientation pour les seniors et leur entourage pour toutes les questions relatives à la vie des personnes âgées et à la prise en charge de la dépendance. -L'ESPAS a également pour mission de mettre en réseau les acteurs locaux de la gérontologie, de réaliser un diagnostic territorial partagé des besoins des seniors et d'impulser, avec l'ensemble des partenaires, l'élaboration de réponses adaptées. -- Au niveau de la coordination des acteurs = mise en place d'actions collectives comme la prévention de la dépendance et l aide aux aidants - Il existe 5 équipes projets sur le TS1 La Plateforme de répit est adossé à l accueil de jour du CHDB et offre des solutions de répit pour les aidants des PA Atteintes de la maladie d Alzheimer, des PA atteintes de la maladie d Alzheimer ou de troubles apparentés vivant au domicile Cette plateforme vise à : - Favoriser le maintient à domicile, ainsi qu une vie sociale et relationnelle - Éviter l épuisement de l aidant Ses missions sont : - offrir du temps libéré aux aidants - contribuer à améliorer, maintenir les capacités fonctionnelles, cognitives et sensorielles des personnes malades - répondre aux besoins d information, d écoute, de conseils et de relais des aidants - proposer diverses prestations de répit ou de soutien à la personne et à son aidant La Plateforme de répit démarre : les premiers constats sont les suivants - Des demandes émanant principalement des particuliers (aidants dont l aidé est déjà dans la structure) - Un recours insuffisant de la part des professionnels malgré une campagne ciblée ; réflexion en cours autour de la communication pour améliorer l appropriation et la compréhension par les professionnels 27

28 28 Les acteurs de la coordination au domicile : présentation du RAG Le Réseau Alsace Gérontologie - 1ère mission du RAG : la coordination de différents acteurs (professionnels de santé, travailleurs sociaux, SSIAD, prestataires, ) qui interviennent pour le maintien à domicile du patient âgé - Favorise l accès au soins, la coordination, la continuité et l interdisciplinarité Le RAG œuvre : - À la préparation d un meilleur retour à domicile après hospitalisation - À l organisation d une meilleure communication et coordination entre les acteurs sanitaires et sociaux en lien avec le MT Au niveau opérationnel, des coordinateurs attitrés suivent chaque personne âgée prise en charge Les interactions RAG-MAIA/MAIA-RAG - Important travail collaboratif entre RAG et MAIA - Participation aux tables tactiques - Participation à 3 groupes de travail (MAIA Saverne-Wissembourg) notamment sur l élaboration d un référentiel des missions-annuaire du qui fait quoi? Ainsi que sur la répartition des rôles et missions MAIA/RAG sur la gestion de cas complexes Regard - attentes des partenaires sur les acteurs de la coordination Avoir une meilleure visibilité sur qui fait quoi entre ces différents acteurs? La plateforme de répit : pas de véritable solution de répit car ne répond pas à la grande attente des aidants et PS : pouvoir confier une PA pendant un temps donné

29 Hébergement en EHPAD & USLD Résultats de l enquête régionale de 2013 sur les L organisation régionale actuelle astreintes IDE en EHPAD TAILLE MOYENNE DES EHPAD Places installées (HP, HT et AJ) Nb EHPAD Taille moyenne - places installées (HP, HT et AJ) TS TS TS TS ALSACE Source : Données ARS au L organisation actuelle sur le TS1 Les taux d équipement en lits (EHPAD et USLD) pour 1000 pers. de 75 ans et + au RP2010 : Territoire de la MAIA de Saverne : 91 Territoire de la MAIA de Wissembourg- Haguenau : 115,3 Bas-Rhin : 111 Sur le TS 1, 23 EHPAD sur 30 (soit 76,7 %) ont déclaré ne pas bénéficier d une couverture infirmière de nuit formalisée. Parmi les 7 EHPAD qui déclarent bénéficier d une telle couverture : - 5 sont adossés à des structures sanitaires et bénéficient de la présence de nuit de l infirmière en poste dans la structure sanitaire. - celle-ci n est pas complète pour 3 d entre eux (elle ne couvre pas tous les sites de l EHPAD ou elle n est organisée que quelques jours par semaine ou par mois). L ARS veut inciter au développement de la couverture IDE de nuit sous forme d astreinte et un appel à candidature sera prochainement lancé Priorité : EHPAD de plus de 100 lits, projet d établissement, mutualisation entre plusieurs établissements Financement par priorité d affectation de crédits de médicalisation entre 92 et 100% de la dotation plafond Source : Diagnostics des 2 MAIA TS1 29

30 Hébergement temporaire et d urgence L organisation régionale actuelle L organisation actuelle sur le TS1 L offre d hébergement (permanent et temporaire) et d accueil de jour Places installées TS1 Taux d'équipement Places installées ALSACE Taux d'équipement La zone du territoire MAIA de Wissembourg-Haguenau dispose de 16 places en hébergement temporaire, soit un taux d équipement (pour PA de 75 ans et plus) de 0,8 contre 2 dans le département Hébergement permanent Hébergement temporaire Accueil de jour (*) , , , , , ,71 TOTAL , ,01 (*) dont les AJ autonomes Regard - attentes des partenaires Absence et besoin de lits et places d accueil d urgence et spécialisés Absence d UCC et UHR La zone du territoire de MAIA de Saverne dispose de 17 places en hébergement temporaire, soit un taux de 1,6 (pour 1000 PA) contre 2 dans le département. Sources: ARS et diagnostics MAIA Lancement, depuis le 1er janvier, d un dispositif expérimental d hébergement temporaire d urgence : Identification par territoire de santé d un établissement disposant d un nombre de places d HT suffisant : pour le TS1, l EHPAD du Centre hospitalier de Bouxwiller. Restructuration de l offre d hébergement temporaire en lien avec les conseils généraux sur toute la région : Travail qui se réalisera progressivement à l échelle des zones de proximité, en lien avec les EHPAD concernés, par regroupement de places d HT actuellement dispersées, dans le but de disposer d unités d hébergement temporaire dotées d un projet de service autonome et disposant d une taille critique minimale. Source : ARS AU , INSEE Alsace, Projections de population (modèle OMPHALE - scénario bas) 30

31 Carte - la prise en charge des personnes âgées dépendantes en ES et ESMS dans le TS1 NIEDERBRONN-LES-BAINS WOERTH GOERSDORF SARRE-UNION SOULTZ-SOUS- DIEMERINGEN SELTZ OBERBRONN FORETS REICHSHOFFEN INGWILLER BETSCHDORF MERTZWILLER HAGUENAU LA PETITE-PIERRE PFAFFENHOFFEN DRULINGEN DAUENDORF SOUFFLENHEIM BOUXWILLER SCHWEIGHOUSE-SUR-MODER HOCHSTETT DRUSENHEIM HOCHFELDEN BISCHWILLER SAVERNE HERRLISHEIM THAL-MARMOUTIER WASSELONNE LEMBACH BRUMATH HOERDT WISSEMBOURG LAUTERBOURG Hôpital de jour - MCO N SSR avec activité gériatrique Court séjour à activité de médecine gériatrique >=30% (moyenne régionale) Hôpital de jour - SSR Places financées HP EHPAD HT AJ HP USLD Nombre de places m Source : FINESS - Septembre 2013 Réalisation : ARS Alsace/DQP/OADS avec cartes&données Mai

32 L offre médico-sociale pour les personnes atteintes de la maladie d Alzheimer L organisation actuelle sur le TS1 TS1 Places installées Dont places Alzheimer Hébergement permanent Hébergement temporaire 33 2 Accueil de jour (*) TOTAL (*) dont les AJ autonomes Source : ARS au équipes spécialisées Alzheimer (ESA) de 10 places chacune interviennent sur le TS1 : Mission : assurer la PEC à domicile des malades d Alzheimer dans le cadre de la prestation de soins d accompagnement et de réhabilitation l ESA adossée au SSIAD du CH de Molsheim intervient sur la zone de proximité de Molsheim et sur le sud de la zone de proximité de Saverne l ESA adossée au SSIAD de Saverne intervient sur le reste de la ZP de Saverne l ESA adossée au SSIAD du CH de Haguenau intervient sur les deux ZP de Haguenau et Wissembourg 32

33 33 Carte - la prise en charge médico-sociale et sanitaire Alzheimer dans le TS1 LEMBACH WISSEMBOURG DIEMERINGEN NIEDERBRONN-LES-BAINS WOERTH SOULTZ-SOUS-FORETS REICHSHOFFEN INGWILLER MERTZWILLER DRULINGEN HAGUENAU BOUXWILLER PFAFFENHOFFEN DAUENDORF SCHWEIGHOUSE-SUR-MODER HOCHSTETT BISCHWILLER SAVERNE HOCHFELDEN THAL-MARMOUTIER BRUMATH WASSELONNE CM médicales labellisées ou non labellisées N m CM en secteur psychiatrique MAIA Equipe Spécialisée Alzheimer PASA UVP HT AJ

34 4. A l HOPITAL 34

35 Le recours à l hôpital La situation régionale et départementale 39% de PA en Alsace ont fait au moins un séjour en MC (41,4% sur le TS1 et moins de 40% sur les autres TS). Territoire % ayant au moins eu 1 séjour en MC TS1 41,4% TS2 39,3% TS3 39,5% TS4 36,7% Alsace 39,09% Retour questionnaires 55% des répondants jugent les compétences hospitalières accessibles, 88% seraient favorables à un numéro de téléphone dédié pour avis gériatrique, Conciliation médicamenteuse à mettre en place. Parts de marchés (ETS prenant en charge les PA du TS1): CH Haguenau : 29% PDM CH Saverne : 15% PDM HUS : 12% PDM CH Wissembourg : 9% PDM Cl. Ste Odile : 8% PDM Cl. St François : 7% PDM CHD Bischwiller : 5% PDM Source : PMSI 2012 La situation sur le TS1 Recours hors ambulatoire et séances : 31% des PA ont fréquenté un ETS de MC pour un séjour en HC contre 27% en France et 33% en Alsace Le ratio Séjours /Patient est passé de 1,67 séjours par patient en 2009 à 1,73 en 2012, 1,67 (Alsace) et 1,71 (France), 40% des PA ont effectué de 3 à 25 séjours sur 2012 (1682 patients)

36 Flux inter établissements La situation départementale 788 «flux» concernant une PA, tous types de prise en charge confondus, enregistrés en 2012, dont 180 «flux» hors Séances et GHM Ambulatoire et de très courtes durées et 20 transferts «directs» à 1 nuit. La taille des bulles est proportionnelle au nombre de PA du TS1 prises en charge en 2012 par l hôpital. La taille du trait liant deux établissements (flux) correspond à la taille des échanges entre établissements (MCO-MCO à 7 jours, hors séances, très courtes durées et ambulatoires). La couleur du trait indique la provenance du flux La situation sur le TS1 Le CH d Haguenau est le CH pivot du TS1. Le CRLCC de Strasbourg joue un rôle pondérant dans les flux en HDJ avec le CH Saverne TOP 6 Séjours Emis 67-CH DE HAGUENAU CH DE SAVERNE CLINIQUE STE ODILE HUS CLINIQUE ST-FRANCOIS CH WISSEMBOURG 11 TOP 6 Séjours Reçus 67-CH DE HAGUENAU HUS CH DE SAVERNE LE NEUENBERG CHD BISCHWILLER GHSVDE STRASBOURG 15 Source PMSI 2012 : Echanges inter établissements à 7 jours hors séjours Séances, de très courte durée et en ambulatoire. Transferts directs = à 1 journée maximum 36 36

37 L HDJ et le Court Séjour Gériatrique (CSG) L organisation actuelle Le TS1 parait sous doté en CSG et en HDJ par rapport aux autres TS et à la région, L offre de soins en HDJ sur le TS1 comprend au 1 er janvier 2014 : 4 places à Wissembourg ouvertes certains jours, 12 places à Bischwiller (8 MC et 4 SSR) ouvertes 250 jours par an dont l utilisation n est pas optimale, 7 places à Saverne ( 6 MC et 1 SSR) 10 places HDJ médecine polyvalente dont une partie pouvant servie à la PEC de la PA Court séjour gériatrique sur Haguenau et Bischwiller (proximité CSG et SSR à Haguenau contribue à la fluidité du parcours entre MC et SSR). Pour 1000 PA Nb lits de CSG Nb de places MC TS1 1,03 0,41 TS2 2,01 0,47 TS3 1,22 0,76 TS4 0,95 0,88 Alsace 1,37 0,55 Source : Données ARS Entretiens- Questionnaire Regard - attentes des partenaires Les CH de Saverne et Wissembourg, n individualisent pas de CSG, proposent des prises en charge au sein de services de médecine à orientation gériatrique, Le recours et l utilisation de l HDJ ne semble pas optimale pour les acteurs hospitaliers notamment avec des délais de prise en charge jusqu à 8 semaines à Wissembourg et un taux d utilisation < à 100% à Bischwiller. Retour questionnaires Une meilleure utilisation de l HDJ et l augmentation des entrées directes en CSG peuvent contribuer à moins recourir aux urgences, L accès à l HDJ +/- intervention de l EMG, peuvent, dans certains cas, éviter des hospitalisations

38 Le recours aux urgences La situation régionale et départementale Regard - attentes des partenaires Le recours aux urgences, tous âges confondus, progresse en Alsace mais diminue sur le TS1 Le recours aux urgences des PA progresse, la proportion de PA (13,2%) reste bien en-deçà des taux nationaux (20%) ou de régions moins jeunes (25 à 30%). La situation sur le TS1 Le recours des PA aux urgences a progressé au niveau des 3 zones de proximité (904 PA de plus en 2012 qu en 2011), Les urgences restent la porte d entrée pour 45% des PA admises en hospitalisation (7 643 séjours sur les recours en 2012), Parmi les séjours, 1425 séjours d au moins une nuit sont réalisés en UHCD pour les PA du TS1, Tous régimes confondus, PA (29%) ont bénéficié en 2012 d une consultation aux urgences non suivie d une hospitalisation. Diminuer le recours aux urgences pour la PA ne le nécessitant pas Retour questionnaires 88 % des répondants estiment que le recours aux urgences peut être évité. EMG en extra hospitalier, Meilleure utilisation de l HDJ, Avis téléphonique gériatrique facilité, Admission directe en court séjour gériatrique Nb PA Nb PA % PA % PA Wissembourg ,8% 17,2% Saverne ,0% 14,7% Haguenau ,9% 14,8% T ,6% 15,2% T ,7% 13,4% T ,1% 12,5% T ,3% 12,4% ALSACE ,8% 13,2% Source : ARS 2012 PMSI *séjours d au moins une nuit en UM de type 7 et monorum 38 38

39 La ré hospitalisation à moins de 30j La situation régionale et départementale La pathologie cardio-vasculaire est à l origine de 20% des ré hospitalisations, 13% le digestif et 13% la pneumologie. La situation sur le TS séjours produits en 2012 en ré hospitalisation en passant par les urgences sur le TS1 : 53% de ces séjours font suite à un premier séjour ayant déjà commencé par les urgences 41 % sont liés au programmé 65 % ont un premier séjour plus court que la moyenne alsacienne 100% 80% 60% 40% 20% 0% Provenance du 1 er séjour entre 0 et 7 jours Urgences MCO Autres entre 8 et 30 jours Total Domicile SSR Ecart à la DMS du 1 er séjour 100% 80% 60% 40% 20% 0% entre 0 et 7 jours entre 8 et 30 jours DMS < Alsace DMS > Alsace NC Total Source : PMSI 2012 * Ré hospit : 1 er séjours <> Séances, second séjour dans les 30 jours hors ambulatoire séances et 0 jour, ré hospitalisation en urgences, entre 0 et 30 jours, hors transferts pour ou après un acte 39 39

40 Durées moyennes de séjours La durée de séjour La situation régionale et départementale La durée moyenne de séjour (hors séances et activité de jour) des PA était de 8,8 nuits en 2012 alors que la moyenne nationale* était à 8,1 nuits et en région à 8,9 nuits, En termes d IPDMS (indice de performance de la DMS = DMS TS1 / DMS France): IPDMS = 1,08 vs France IPDMS = 0,98 vs Alsace La situation sur le TS1 Une hospitalisation plus longue sur le TS1 qu en France de 0,7 nuit nuits d hospitalisation «de trop» (sur les séjours) La durée de séjour affichée par le TS1 en 2012 est stable par rapport à 2011, en nette amélioration depuis 2010 (9 nuits). Précarité Isolement Regard - attentes des partenaires 9,0 9,1 8,6 DMS en MC hors séances et ambulatoire 8,5 8,8 8,8 8,3 8, TS1 Alsace France Source : PMSI

41 Mode d entrée et DMS La situation régionale et départementale Tout mode d entrée confondu en hospitalisation complète, l Alsace affiche des DMS plus longues que sur le plan national. La situation sur le TS1 Modes d entrées en HC MC 2012 Quel que soit le mode d entrée, le TS1 affiche une DMS plus longue qu au niveau national mais plus courte qu en région, L écart constaté sur le TS1 par rapport à la moyenne nationale est accentué sur les séjours aussi bien en provenance : des urgences (9,8nuits vs 8,9n), du domicile (7,4n vs 6,8n). d un autre MC (11,9n vs 11,1n). Séjours DMS* Modes d entrées dans le PMSI MCO Nb % TS1 Alsace France En provenance directe du domicile % 7,4 7,4 6,8 Avec passage aux urgences % 9,8 9,9 8,9 Unité de soins de courte durée (MCO) % 11,9 11,9 11,1 Unité de soins de suite ou de réadaptation 186 1% 9,7 9,9 9,5 Structure d'hébergement médicosociale 37 0% 9,4 9,4 9,3 Unité de soins de longue durée 33 0% 6,7 6,7 6,7 Unité de psychiatrie 7 0% 8,3 8,3 7,5 Unité de réanimation d'un autre etablissement 3 0% 26,7 26,7 26,7 Source PMSI 2012 Hors séances, activité de jour et séjours en erreur * Profils identiques sur les critères : GHM / Age / Mode Entrée / Sortie / Provenance / Destination 41 41

42 DMS et mode de sortie La situation régionale et départementale Les destinations en sortie du MC sont conformes par rapport à la ventilation constatée sur d autres territoires sauf pour les EHPAD (2% sur le TS1 vs 5% en Corrèze par exemple). Accessibilité financière? La situation sur le TS1 Modes de sorties d HC MCO 2012 Les DMS quelque soit le mode de sortie est similaire entre le TS1 et l Alsace. Quel que soit le mode de sortie (hors HAD), la DMS de la PA est plus longue qu au niveau national : +0,8 nuits en moyenne sur les retours à domicile, +0,7 nuits vers le MCO, +0,6 nuits vers le SSR Séjours DMS* Modes de sorties du PMSI MCO Nb % TS1 Alsace France Retour à domicile % 7,8 7,8 7,0 SSR % 13,7 14,0 13,1 MCO % 8,3 8,2 7,6 Structure d'hébergement médicosociale 390 2% 11,4 11,3 10,8 Unité de soins de longue durée 121 1% 13,5 13,5 12,7 Unité de psychiatrie 39 0% 6,7 6,7 6,3 Avec hospitalisation à domicile 15 0% 7,1 7,1 7,2 Source PMSI 2012 Hors séances, activité de jour et séjours en erreur * Profils identiques sur les critères : GHM / Age / Mode Entrée / Sortie / Provenance / Destination 42 42

43 Impact de certains parcours sur la DMS La situation régionale et départementale Le retour au domicile accroît la DMS, surtout si l admission se fait par les urgences, Quel que soit la destination en sortie d HC, l indice de performance de la DMS (IPDMS) se trouve détérioré quand la PA est admise par les urgences La situation sur le TS1 Les parcours des patients hospitalisés présentant les durées de séjours les plus longues en comparaison de la moyenne nationale* sont : (attention: domicile peut être égal à EHPAD) Entrée par les Urgences > Sortie à Domicile (DMS supérieure de 13%) Entrée par les Urgences > Sortie vers le MCO (DMS supérieure de 12%) Entrée directe depuis le Domicile > Sortie à Domicile (DMS supérieure de 10%) Les 4 premières prises en charge sont le Cardio Vasculaire, Digestif, Pneumologie et Orthopédie Seuls les séjours d Orthopédie durent moins longtemps que la moyenne nationale Source PMSI 2012 Hors séances, activité de jour et séjours en erreur * Profils identiques sur les critères : GHM / Age / Mode Entrée / Sortie / Provenance / Destination 43 43

44 Le recours au SSR La situation régionale et départementale Le taux d'équipement global en SSR (lits et places) pour habitants est de 1,7 en Alsace (1,7 en France métropolitaine). Ce taux est de 1,4 dans le Bas-Rhin. Il existe une disparité de taux d équipement entre le TS1 et le TS2, dont l impact est probablement gommé par des partenariats inter établissements, La PA sur le TS1 semble avoir recours plus souvent au SSR que sur les autres TS en dehors du TS3. Nb de places pour 1000 PA Territoire SSRG HC SSRG HDJ SSR HC SSR HDJ TS1 1,87 0,13 9,14 0,30 TS2 2,21 0,04 6,72 0,86 TS3 2,05 0,43 14,91 0,79 TS4 1,51 0,23 10,04 0,38 Alsace 1,92 0,19 9,85 0,61 La situation sur le TS séjours en SSR pour les PA du TS1 en 2011 (données 2012 / 2013 en attente), 3,4% des prises en charge en HDJ, 40% de séjours proviennent du domicile Parts de marchés SSR (PA habitants le TS1) : CHD Bischwiller : 28,5% Liebfrauenthal : 10,4% LE Neuenberg : 7,8% CRF Niederbronn Les Bains : 7,8% CRF Morsbronn Les Bains : 6,7% CH de Haguenau : 6,5% CH Wissembourg : 5,4% Centre SSR St Joseph : 4,4% Moyen séjour Sarre-union : 3,8% CH de Saverne : 3,6% Territoire % de PA ayant eu au moins 1 séjour en SSR TS1 11,4% TS2 8,5% TS3 12,7% TS4 10,7% Alsace 10,53% Source : PMSI SSR Données ARS 2014-Séjours = agrégat des RHA-DREES - ARS - Données SAE

45 L admission en SSR : Focus Trajectoire L organisation actuelle Région utilisant Trajectoire depuis 2009 pour les admissions en SSR, extension en cours aux EHPAD et USLD, Objectif des CPOM : un taux de pénétration de 100%, en attendant son utilisation par la médecine de ville, Progression du nombre de demandes de 14% entre 2012 et En 2013, demandes pour des PA de plus de 75 ans en Alsace, le délai moyen d attente d un SSR était de 3,9j, Progression sur la même période de la proportion des admis (77% vs 74%) mais qui peut varier : 48% en neuro/neurochirurgie, 62% en cancérologie, 65% en digestif, 68% en pneumologie, 72% fragilité, 78% en cardiovasculaire et 83% en orthopédie-traumatologie, Le nombre de non admissions est de 10% (967 sur le TS1) et mérite un travail collectif d évaluation (mise à jour des données des établissements, travailler sur le consentement du patient et de sa famille, senioriser et médicaliser la demande ). Demandes faites par les ES du TS1* Demandes Trajectoire T T Nb de demandes Nb d admissions % admis 74% 77% Délai (jours) 2,3 jours Non admissions 2013 T1 ( n = 967 ) Alsace ( n = 5 968) RAD 21% 28% Délai 10% 11% Place en MS 16% 8% Décès 10% 15% Autres 43% 38% Autres : Refus du patient ou de sa famille, demande inappropriée, sortie vers un établissement non utilisateur de Trajectoire, aggravation de l état du patient * non égal au nombre de demandes d'admission en SSR faites pour les PA domiciliées sur le TS1) Source : Trajectoire

46 Duree de prise en charge en SSR La durée de prise en charge en SSR La situation régionale et départementale La durée moyenne de prise en charge en SSR (hors ambulatoire) est de 24 nuits en 2012 alors que la moyenne nationale était à 32,7 nuits et la moyenne régionale à 26,7 nuits, La situation sur le TS1 Durée moyenne de prise en charge en SSR hors 0 jours La durée moyenne de prise en charge affichée par le TS1 en 2011 est en baisse depuis 2009 Une prise en charge en SSR plus courte de presque une semaine sur le TS1. Cela représente plus de nuits de «moins» qu en France (sur les 5285 séjours) ,7 26,7 24, TS1 Alsace France Source : PMSI 2011 SSR hors ambulatoire (séjour de 0 nuit). Comparaison à profil d entrée (GHM / mode entrée / sortie / provenance / age) en SSR identiques 46 46

47 Impact de certains critères sur la DMS La situation départementale Une durée de prise en charge en SSR plus courte qu en France et encore plus courte sur le TS1 La situation sur le TS1 Des séjours beaucoup plus courts que la moyenne française sur le CHDB (IPDMS à 0,3) Les 3 autres CH du TS1 affichent des durées de prise en charge en SSR plus courtes que la moyenne française avec des IPDMS à : 0,59 au CH Wissembourg 0,74 au CH Haguenau 0,88 au CH Saverne Affection du système nerveux, 1 ère prise en charge de la PA du TS1 présentant également une durée de prise en charge plus courte que la moyenne française. CMC Séjours TS1 % IP-DMS France Affections du système nerveux ,6% 0,54 Affections non traumatiques du système ostéo articulaire Affections traumatiques du système ostéo articulaire Troubles mentaux et du comportement ,2% 0, ,8% 0, ,7% 0,82 Affections de l'appareil circulatoire 388 7,3% 0,70 Hémopathies malignes et affections des organes digestifs et génitaux urinaires 319 6,0% 0,90 Réadaptation/Réinsertion 235 4,4% 0,71 Autres affections 174 3,3% 0,85 Affections de l'appareil respiratoire 165 3,1% 0,76 Soins palliatifs 145 2,7% 0,78 Affections de la peau et des organes des sens 105 2,0% 0,89 Affections nutritionnelles 88 1,7% 0,74 Amputations 61 1,2% 0,96 Source PMSI SSR 2011 Hors séjours de 0 nuit * Profils identique sur les critères : GHM / Age / Mode Entrée / Sortie / Provenance / Destination 47 47

48 Parcours de la PA et SI La situation sur le TS1 Autant de systèmes d information que d acteurs sur le territoire, chaque acteur construit son SI sans mutualisation, Absence d interopérabilité entre les différents SI, Absence d utilisation du DMP pour le partage des informations. Regard - attentes des partenaires Améliorer les interfaces entre les acteurs, Partager les informations concernant les patients, Améliorer la continuité des soins et le service rendu à la PA, Améliorer les conditions de travail des différents professionnels impliqués dans le parcours de la PA. Retour questionnaires 84% des répondants n utilisent pas le Plan Personnalisé de santé (PPS), 64% n établissent pas de Volet Médical de Synthèse (VMS), 50% déclarent établir le Dossier de Liaison Urgences (DLU), 88% considèrent qu il est nécessaire de développer des outils transversaux d échanges et de coordination, les outils à développer en priorité: 86% annuaire des ressources, 86% dossier pharmaceutique 78% DMP, 72% messagerie sécurisée Source : Entretiens & Questionnaire du 7 avril au 7 mai

49 5. Les Points de rupture 49

50 50 Les points de rupture qui émergent Un recours fréquent à l hôpital et insuffisant aux alternatives Constats Besoins- Attentes Un taux de recours important à l hôpital (41,2%), commençant pour 45% des séjours aux urgences ; mais un moindre recours aux spécialistes hospitaliers En particulier, une orientation des démences et autres troubles mentaux qui pourrait être améliorée Problème de dépistage Problème de connaissance par les acteurs du domicile des modalités de prise en charge Problème d accompagnement vers le service psychiatrique Une meilleure connaissance des rôles et missions des acteurs Des modalités de recours à telle ou telle solution mieux connues

51 51 Les points de rupture qui émergent Un recours fréquent à l hôpital et insuffisant aux alternatives Leviers Une offre adaptée : Renforcer/créer des lits et places en hébergement d urgence et accueil spécialisé Evaluer et adapter les moyens et le périmètre d action de l HAD et de l EMG ; associer les professionnels de la psychiatrie à l EMG Une entrée directe privilégiée à l hôpital (vs Entrée par les urgences) Développer l avis psychiatrique en hôpital de jour et en hospitalisation complète en MCO et SSR. Un recours aux alternatives à l hospitalisation maîtrisé : Développer l action et le recours à l HAD et EMG sur l ensemble du TS1 Améliorer le recours à l HDJ Une meilleure connaissance rôles et missions des acteurs (opportunité de la MAIA + plateforme de répit), en particulier EMG HAD, Psychiatrie

52 52 Les points de rupture qui émergent Une sortie de MC insuffisamment préparée et accompagnée Constats Besoins- Attentes Leviers Des SI non convergents conduisant à une perte ou ressaisie d information, un DMP encore trop peu développé Une sortie insuffisamment préparée (ré hospitalisation) Lancement Trajectoire EHPAD ; usage de Trajectoire SSR qui pourraient être amélioré Un meilleur partage des données tout au long du parcours Une sortie d hôpital mieux préparée Un meilleur usage de l outil Trajectoire Mise à jour des données des établissements (Trajectoire), Sénioriser et médicaliser la demande Une facilitation du recueil du consentement du patient et de sa famille Promouvoir l usage du DMP en sortie d hôpital Promouvoir l utilisation des outils de liaison Améliorer l usage de Trajectoire SSR et promouvoir Trajectoire EHPAD Travailler sur les modalités de recueil du consentement

53 53 Rappel des travaux territoriaux TS2, séminaire le 19/2/2014: - Processus de repérage et d alerte de la fragilité à domicile - Interface ville hôpital (entrée, sortie) - Amélioration du maintien à domicile en lien avec l installation par l URML des «Référents médicaux gérontologiques par TS» TS3, séminaire le 4/4/2014 : - Référentiel commun d évaluation - Dossier de Liaison Urgences (DLU) - Formation des aidants TS4, séminaire le 24/9/2013 : - Accès aux compétences gériatriques en lien avec l EMG - Sortie d hôpital - Outil de partage des informations au domicile

54 6. Les Thèmes de travail 54

55 55 Thèmes du TS1 TS1, séminaire le 13/5/2014: - Avis Gériatrique, EMG, Lien avec la psychiatrie et HDJ - Alternatives à l hospitalisation complète (HAD, HDJ ) - Sortie de l hôpital (volet social)

56 56 Participants groupe 1 NOM - PRENOM Dr ALEXIA CLAUSS Dr PIERRE GRANDJEAN MME MAGALY HAEFFELE MME VERONIQUE HANSMANN MME CHRISTINE HEITZ MME PATRICIA KRILL MME LISE LORENTZ MME RACHEL MEYER Dr ALEXANDRE MORALI FONCTION COURRIEL Praticien hospitalier alexia.clauss@ch-haguenau.fr Praticien hospitalier pgrandjean@ch-wissembourg.fr Directrice générale secdirection@ch-bischwiller.fr Référente EMG veronique.hansmann@ars.sante.fr Directrice c.heitz.mdr@wanadoo.fr Directrice des soins secdirection@ch-bischwiller.fr Praticien hospitalier llorentz@ch-bischwiller.fr Conseillère territoriale autonomie ESPAS HAGUENAU WISSEMBOURG rachel.meyer@cg67.fr Chef de Pôle - G 01 alexandre.morali@ch-epsan.fr ETABLISSEMENT CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU CENTRE HOSPITALIER DE WISSEMBOURG CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE BISCHWILLER ARS ALSACE EHPAD DE DRUSENHEIM CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE BISCHWILLER CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE BISCHWILLER CONSEIL GENERAL DU BAS-RHIN EPSAN BRUMATH

57 57 Thème n 1: Avis Gériatrique, EMG, Lien avec la psychiatrie et HDJ Problématiques Pistes d amélioration 1) accès à l avis gériatrique : le rendre visible, qui fait quoi sur le terrain Avoir un avis psychiatrique : souhait de l équipe EMG Difficulté accès à une UCC 2) EMG : sous dimensionnée// au périmètre du TS Rôle de conseil-orientation 3) HDJ Fuite de patients du TS1 vers le TS2 Activité faible sur le CS Action : traçage du patient à développer Sur le TS1 : recrutement important en SSR et activité plus faible en MCO Y aurait-il un maillon manquant entre EMG et HDJ? Problématique des patients sans MT 1)Avis gériatrique :Autres alternatives à développer : Développer des consultations gériatriques Mettre en place un avis gériatrique (plateforme téléconsultation avec n de téléphone ) UCC : nouvel appel à projet en ) EMG : arriver à une meilleure couverture tu TS 3) Avis psychiatrique Télémédecine ne pourrait pas être une solution? Des freins restent encore à soulever pour envisager cette solution Proposition de conventionnement 4) HDJ : diversifier l expertise gériatrique (consultations chutes, nutrition, )

58 58 Thème n 1: Avis Gériatrique, EMG, Lien avec la psychiatrie et HDJ Impacts (services rendus & conditions de travail) Avis psychiatrique à domicile et/ou par télémédecine EMG :avoir une meilleure couverture du TS1 Création UCC- appel à projet 2015 Dév les consultations gériatriques (Haguenau : consultation préopératoire en cours Plan de communication à destination des professionnels santé + domicile Plate forme gériatrique (télésanté, avis gériatrique téléphonique, ) Rendre l HDJ plus facilement accessible sans aval du MT? Dév le panel de consultations proposées Quid d une sectorisation? Faisabilité