Hémorragie digestive haute

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1 Faculté de Médecine Pr Taleb Mourad de Sidi Bel Abbès Hémorragie digestive haute Auteur: K.T. Douidi

2 Hémorragie liée à une lésion située au dessus de l angle de Treitz Révélée par: Hématémèse dans 2/3 des cas (avec méléna dans 50% des cas) Méléna dans 1/3 des cas Très rarement par une anémie aigue sans saignement extériorisé Evolution spontanément favorable dans 80% des cas, mais risque de récidive hémorragique mettant en jeu le pronostic vital Place essentielle de l endoscopie pour le diagnostic étiologique et un éventuel geste thérapeutique. Collaboration : urgence, anesthésie réanimation, endoscopie, radiologie, chirurgie.

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4 Admission en unité de soins intensif Enquête étiologique Evaluation du retentissement clinique Hémodynamique: TA, FC, signes de choc Programmation de l endoscopie: Biologie : NFS, hémostase, groupe sanguin, biologie hépatique Hémodynamique instable Score de Rockall élevé ( > 6 ) Médicaments : AINS, aspirine, antiagrégants, anticoagulants Hypertension portale Chirurgie digestive ou chirurgie de l aorte abdominale en urgence si hémorragie massive mal tolérée à réaliser dans les 12 à 24h si hémorragie bien tolérée

5 54% des patients prenaient un traitement pouvant provoquer ou aggraver l hémorragie Associations médicamenteuses : 7,3% des cas

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7 ENDOSCOPIE ET HEMORRAGIE HAUTE CAUSES FREQUENTES (80 %) Ulcère GD HTP Ulcérations diverses Œsophagite par reflux Si hémorragie active Nouvelle endoscopie +++

8 Causes des hémorragies digestives hautes Ulcères 35% 47% Varices 30% 14% Gastrites hém. 15% Oesophagite 5% 12% Mallory Weiss 5% 7% Tumeurs 5% 3% Autres 5% 7% HD 2000 Czernichow P 8

9 Œsophage Erosions par sonde 9

10 Œsophage Erosions par sonde 10

11 Lésions ulcéreuses Ulcère gastroduodénal : rupture artérielle ou artériolaire au fond du cratère ou saignement muqueux périulcéreux Le saignement cesse spontanément dans 80 % des cas traitement par IPP: l oméprazole (Mopral ) 40mg perfusion ou plus : bolus 80mg puis 8mg/h pendant 72h (Lau JYW NEJM 2000 ; 343 : 310-4). La persistance du saignement impose un traitement complémentaire. 11

12 Endoscopie ulcères gastroduodénaux Classification de Forrest prévale récidiv mortal. I Saignement actif 18% 55% 11% a- hgie en jet b-suintement diffus II S. indirects d hgie a- vaisseau visible 10% 43% 11% b- caillot adhérent 15% 22% 7% c- taches pigmenté 20% 10% 3% III Cratère propre 42% 5% 2% 12

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14 Ulcère gastrique 14

15 Ulcère duodénal hémorragique caillot sentinelle 15

16 Ulcère duodénal hémorragique caillot sentinelle 16

17 Ulcère duodénal hémorragique le lavage a enlevé le caillot, laissant le vaisseau visible 17

18 Ulcère duodénal hémorragique Cautérisation du vaisseau 18

19 Traitement des hémorragies ulcéreuses - Traitement endoscopique Hémostase endoscopique : - injection d adrénaline, polidocanol, aethoxysclérol - méthodes thermiques électrocoagulation (multipolaire, bicap) Laser Yag électrocoagulation plasma argon - Mise en place de clips 19

20 Traitement des hémorragies ulcéreuses Traitement chirurgical - d emblée : hémorragie massive - échec du traitement endoscopique (ulcère volumineux) Mortalité lourde 10 à 20% suture, vagotomie, gastrectomie partielle Actuellement plutôt chirurgie locale de l ulcère que radicale Terlipressine, somatostatine, octréotide, possible chez les patients inopérables 20

21 Facteurs pronostiques des hémorragies ulcéreuses Risque de persistance ou récidive Abondance initiale de l hémorragie Âge élevé > 65 ans Transfusion> 5 CGR pendant les 1ères 24h Constations endoscopiques face post bulbe, petite courbure gastrique AINS, hélicobacter? Prévention des récidives : traitement IPP+++ éradication éventuelle d Hélicobacter pylori 21

22 Autres lésions ulcéreuses Ulcérations aiguës Ulcérations sous AINS Ulcère de Dieulafoy : ulcération aiguë artériole sous muqueuse Même traitement médical. Reprise alimentation lactée froid plus rapide, autres cas 3 jours (non démontré). 22

23 Autres lésions non liées à l HTP Mallory Weiss Fissuration de la muqueuse cardiale, versant oesophagien 80% des cas, après efforts de vomissements. Ajouter des antiémétiques Hernie hiatales, oesophagites peptiques, gastroduodénites, traitement anti sécrétoire. Tumeurs gastriques : généralement chirurgie 23

24 Autres lésions non liées à l HTP Hémobilie, ampullome vatérien : investigations complémentaires scanner, échoendoscopie, cathétérisme rétrograde. Angiomes : maladie angiomateuse, angiodysplasie : hémostase thermique Ulcère de stress : fréquence moindre, brûlés défaillances multiviscérales 24

25 Le patient cirrhotique Les hémorragies digestives du patient cirrhotique sont dues dans 70% des cas à des varices œsophagiennes ou cardiales, 10% des cas à une gastropathie d HTP ou des ectasies vasculaires antrales, et dans 20% des cas à des causes non spécifiques à l HTP : ulcères gastroduodénaux ou Mallory-Weiss 25

26 Hémorragies par varices œsophagiennes - Les patients cirrhotiques : 2/3 ont des varices œsophagiennes, et la moitié aura une hémorragie : le risque est précoce : elle survient dans 2/3 des cas dans l année du diagnostic des VO - Risque de décès est de 33% au cours du premier épisode, et parmi les survivants la majorité fera une récidive de mortalité de 30%. - L hémorragie survient si le gradient de pression porto hépatique est > 12 mmhg. 26

27 Hémorragies par varices œsophagiennes La gravité des hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes persiste, malgré des avancées thérapeutiques. Les éléments de gravité sont - l importance de la perte volémique - le degré de défaillance hépatique - la survenue de complications infectieuses et de défaillances viscérales. 27

28 Varices œsophagiennes cirrhose éthylique 28

29 Varices œsophagiennes Traitement symptomatique restauration modérée de la volémie troubles de coagulation : à corriger en prévision d un geste si nécessaire : intubation, ventilation mécanique éviter les sédatifs 29

30 Varices œsophagiennes Traitement symptomatique Prévention des complications infectieuses : ofloxacine 200 mg/12h IV puis oral dès que possible 7 jours, - + injection d amoxicilline et ac clavulanique avant chaque endoscopie thérapeutique (Sclérose VO 1g amoxi ac clavulanique ou 1g céfotaxime 30 minutes avant. ligature V0 faible risque - - prévention de l encéphalopathie : lactulose, en fait non démontré 30

31 Prévention de la récidive précoce La récidive est fréquente : 30 à 50% dans les 7 à 10 jours et le traitement initial doit tendre à l arrêt de l hémorragie, et à la prévention de la récidive précoce : traitement pharmacologique et endoscopique 31

32 Varices œsophagiennes Traitement pharmacologique La terlipressine (Glypressine ) : comme la vasopressine, vasoconstriction, diminue le flux portal, la pression intravariqueuse, est efficace, réduit la mortalité? Mais risque d effets secondaires la somatostatine mêmes effets, pas de CI l octréotide (Sandostatine ) octapeptide analogue de la somatostatine, effets similaires. 32

33 Terlipressine : Glypressine Poids < 50 kg 1mg IV / 4h de 50 à 70 kg 1,5 mg IV/ 4h > 70 kg 2 mg IV / 4h peut être administrée pendant 5 jours (AMM) Contrindications : grossesse, choc septique, artérite, relatives : insuffisance coronarienne, HTA non contrôlée IRC, âge > 70 ans. 33

34 Somatostatine et analogues SOMATOSTATINE = SOMATOSTATINE UCB Bolus 0,250 mg perfusion continue de 6mg/24h Traitement 48h OCTREOTIDE = SANDOSTATINE 25µg/h pendant 48h Surveillance glycémie 34

35 Varices œsophagiennes Traitement endoscopique ligature de varices ligature par élastique : plusieurs séances possibles, moins de complications. moins de récidive. injection de colle : en particulier pour les varices gastriques du fundus 35

36 Varices œsophagiennes varice œsophagienne à droite en rétrovision la varice se continue dans le fundus 36

37 Varices œsophagiennes jet hémorragique à droite le jet ricoche 37

38 Varices œsophagiennes varice saignant 38

39 Varices œsophagiennes ligature de varices 39

40 Varices œsophagiennes Deux varices ligaturées 40

41 Varices œsophagiennes Jet hémorragique, hémostase après ligature 41

42 Varices ligaturées 42

43 hémorragie VO persistante ou récidive précoce les sondes de tamponnement Sonde de Blakemore à 4 conduits contrôle 90% ; récidive au dégonflage du ballonnet dans 50 % des cas - 25 à 30 % de complications : fréquence des complications Difficultés de mise en place et de surveillance. Autres sondes : Linton. 43

44 Sonde de Black moore

45 Varices œsophagiennes autres traitements TIPS : transjugular intrahepatic porto-systemic shunt : technique difficile Contrindications insuffisance cardiaque droite sévère, polykystose, hépatocarcinome métastase, thrombose porte Complications : hémopéritoine, thrombose porte, hématome sous capsulaire, infection, OAP encéphalopathie Résultat : réduit le risque d hémorragie 45

46 TIPS

47 Varices œsophagiennes traitement prophylactique de la récidive Eradication endoscopique des varices traitement prophylactique par beta-bloqueur : propranolol : Avlocardyl LP 160mg/jour si effet secondaire ou CI : molsidomine Corvasal 12 à 16 mg/24h transplantation hépatique 47

48 Varices gastriques Hémorragie moins fréquentes que les VO mais plus sévères Si varices gastriques prolongeant les varices œsophagiennes : sclérose et ligatures Sinon colle : butyl-cyanoacrylate Si échec TIPS Tamponnement en attente 48

49 Score de Child Pugh Scores Encéphalop. astérixis tr consc ascite modérée important bilirubine < >50 albumine > <28 prothrombine > <40 A 5-6 B 7-9 C

50 Autres lésions par hypertension portale Gastropathie d HTP : fundus surtout Ectasies vasculaires antrales : estomac pastèque Ulcérations gastroduodénales HTP non cirrhotiques Associées à des maladies thrombogènes Mêmes traitements. 50

51 Gastrite d HTP 51

52 Estomac Ectasies vasculaires antrales estomac pastèque = watermelon stomach 52

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54 Scores pronostiques multiples: Rockall, Baylor, Blatchford, Score de Rockall +++ Référence Validé par différentes études réalisées : en Grande Bretagne (TA Rockall et col, Gut 1996 et 1997) et aux Pays Bas (EM Vreeburg et col, Gut 1999)

55 < 60 TAS > 100 FC < TAS > 100 FC > 100 > 80 TAS < 100 Aucune comorbidité majeure - Insuffisance cardiaque - Insuffisance coronarienne - Comorbidité majeure - Insuffisance rénale - Insuffisance hépatique - Cancer métastatique Mallory-Weiss, aucune lésion identifiée et absence de stigmates d hémorragie récente Pas de stigmate d hémorragie récente Tous les autres diagnostics Tumeur maligne du tractus digestif supérieur Sang dans le tractus digestif supérieur, caillot adhérent, vaisseau visible ou saignement actif

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57 Mortalité hospitalière : 190 décès ( 9,0 % ) Cause du décès

58 Urgence fréquente mettant en jeu le pronostic vital en fonction : Hémorragie elle-même Et surtout : âge et terrain Endoscopie indispensable pour : Diagnostic étiologique Hémostase Chirurgie très rarement indiquée Intérêt des traitements médicamenteux : Drogues vasoactives dans l HTP IPP en IV à fortes doses dans la pathologie ulcéreuse

59 MERCI DE VOTRE ATTENTION