Les hépatites virales en Quoi de neuf?

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1 Vers un contrôle mondial des hépatites virales Institut Pasteur - Amphithéâtre Jacob rue du Dr Roux, Paris Mardi 19 mai 2015 Les hépatites virales en Quoi de neuf? Pr Alain GOUDEAU Département de Microbiologie Médicale & Moléculaire INSERM U966 Faculté de Médecine & CHU, Tours

2 Les hépatites virales : cinq virus / cinq mondes HAV HCV HBV HDV HEV

3 VHA UNE PATHOLOGIE DU VOYAGE TOUJOURS D ACTUALITÉ USA : Épidémie d Hépatites A liée la consommation d arilles de grenade importés de Turquie riche en fibres, en folate, en vitamine C 165 cas, un décès. MG Collier et al., Lancet Infect Dis 2014;14: Europe : 107 cas au retour d Égypte dans 14 pays et liés la consommation de fraises ou de mangues. J Sane et al., Euro Surveill. 2015; 20: Mise au point d une technique multiplex de dépistage génomique HEV HAV C Merviel et al., Patho Biol 2012; 60:

4 VHB 70% 60% 50% 40% 30% IFN-PEG IFN-PEG + Lamivudine Lamivudine 20% 10% 0% ALT normale ADN VHB < c/ml

5 VHB 60% 53% 50% 48% 40% 30% 20% 16% 21% 25% ADEFOVIR Placebo 12% 10% 6% 0% ALT normale 0% ADN VHB indétectable Séroconversion AgHBe Inflammation -2 pts

6 VHB cytosine adenosine Lamivudine guanosine adenosine

7 VHB Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection. OMS Mars 2015, 134 pages

8 VHB Meta-analyse (network meta-analysis, NMA) : 21 études comparatives (RCT) comprenant 5073 sujets HBe-positif n ayant jamais reçu de traitement par des analogues nucléosidiques et 16 études incluant 2604 patients HBe-negatif également naïfs de traitement nucléosidique. Le Tenofovir administré en monotherapie offre les meilleurs chances de disparition de l ADN viral après un an de traitement. Ce résultat est obtenu aussi bien chez les patients HBe-positif : (94.1%, 95% CI: %) que chez les patients HBeAgnegatif : (97.6%; 95% CI: %). => L Entecavir a des performances comparables chez les sujets HBeAg-negatif : 91.9% (95% CI: %) mais moindre chez les patients HBeAg-positif : 64.5% (95% CI: %). => Les autres molécules évaluées ont des performances très inférieures. L Govan Comparative effectiveness of antiviral treatment for hepatitis B : a systematic review and Bayesian network meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol Apr 24. [Epub ahead of print] Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection.oms Mars 2015, 134 page

9 VHB DES DIFFICULTÉS À GÉNÉRALISER LA VACCINATION La démonstration de l efficacité de la vaccination contre l hépatite B a été largement apportée notamment par le programme de Taiwan. 183/194 pays avait introduit la vaccination contre l Hépatite B dans leur programme national d immunisation à la fin de La couverture vaccinale à 3 doses est estimée à 81% avec de grande disparité régionale. La région OMS du Pacifique Oriental atteint 92% Expanded Programme on Immunization (EPI). Practices to improve coverage of the hepatitis B birth dose vaccine. WHO/IVB/12.11 January 2013, 94 pages

10 VHC 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% % monotherapie IFNα 24 sem monotherapie IFNα 48 sem Bi-therapie IFNα + Ribavirine 48 semaine Bi-therapie IFNα pégylé + Ribavirine 24 ou 48 semaines

11 VHC % Tous génotype / Génotype 1 / Génotype 2/3 54* *p= 0.01 p= * pif RBV pif RBV IF +RBV

12 VHC GÉNOTYPE 1 Interféron pégylé + Ribavirine 1000 à 1400 mg selon le poids S0 S4 S24 charge virale faible à T0, fibrose modérée ARN (-) à S4 réponse virologique précoce S0 S4 S12 S48 ARN (+) à S4 et ARN (-) à S12 réponse virologique lente S0 S4 S12 S72 ARN (+) à S4 mais baisse CV 2 log à 12 mois

13 VHC

14 VHC uridine Sofosbuvir (NS5b) Simeprevir (NS3/4a) Daclatasvir (NS5a)

15 VHC ENJEUX INDIVIDUELS & ENJEUX COLLECTIFS Les nouveaux inhibiteurs de la protéase et de l ARN-polymérase virales sont très puissants avec une barrière génétique/thérapeutique élevée. Ils permettent des traitements - Plus efficaces ( 100% efficacité) - Bien tolérés - Courts - Simples Une approche TasP (traiter tout le monde) implique : - Une amélioration de la cascade de soins mettent l accent sur un dépistage élargi de VIH-VHB-VHC pour un meilleur ciblage thérapeutique - Des efforts accrus sur la prévention y compris chez les patients traités et guéris qui demeurent à risque d une nouvelle contamination (EASL 2015) EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015, J. Hepatology 2015,

16 VHC IMPLICATIONS FINANCIÈRES D UNE APPROCHE TasP (treatment as prevention) Coût Coût Coût mensuel par traitement pour PegIFN+RBV mois Mds Telaprevir 12 mois Mds Boceprevir Sofosbuvir (SOF) SOF+PR 12S ,5 Mds SOF+RBV 24S ,8 Mds Siméprevir (SMV) SOF+SMV 12S ,3 Mds SOF+SMV 24S ,7 Mds Daclatasvir (DCV) SOF+DCV 12S ,8 Mds SOF+DCV 24S ,6 Mds Source Lionel PIROTH Dijon, mars 2014

17 VHD UNE CURIOSITÉ VIROLOGIQUE EN VOIE DE DISPARITION? Enveloppe AgHBs du VHB protéines pré-s1, pré-s2, S ARN monocaténaire circulaire Protéine delta AgHD Grand pourvoyeur d hépatites gaves chez les toxicomanes, l hépatite D de co-infection ou de surinfection est devenue plus rare : 3 à 5 cas par an au CHU de Tours. Les cas sont observés principalement chez des migrants d Europe Centrale et du Caucase.. Un cas récent était une jeune femme camerounaise ayant développée une hépatite fulminante et qui a survécu grâce à une greffe hépatique en urgence. Les thérapeutiques dirigées contre le VHB permettent de prendre en charge les cas chroniques. La généralisation du vaccin contre l hépatite B devrait réduire considérablement l incidence du VHD. H Wedemeyer et al., Peginterferon plus adefovir versus either drug alone for Hepatitis Delta. N Engl J Med 2011; 364: V Soriano et al., Efficacy of prolonged tenofovir therapy on hepatitis delta in HIV-infected patients. AIDS 2014; 28:

18 VHE UN PATHOGÈNE ÉMERGENT (?) AVEC UN SPECTRE CLINIQUE LARGE Le virus de l'hépatite E a longtemps constitué dans notre pratique métropolitaine un évènement rare associé à des patients revenant du Maghreb ou de la péninsule indienne. On rapportait moins de 50 cas en France entre 2002 et En fait l'amélioration des outils et sans doute une plus grande vigilance ont fait rapidement exploser ces chiffres : 220 cas en 2008, 260 en On estime aujourd'hui qu'il est diagnostiqué au moins 500 cas par an en France dont plus des trois quart sont indigènes liés à la consommation de préparations de foie cru de porc ou d'abats d'animaux de chasse. L'hépatite E peut s'installer comme une infection chronique sévère parfois mortelle chez les patients transplantés et elle est entrée dans la liste des infections virales dont le diagnostic et le traitement doivent faite partie de nos préoccupations au quotidien. La Ribavirine prescrite en monothérapie pendant 3 mois est un traitement efficace de l infection chronique par le VHE. Un vaccin contenant un peptide recombinant situé dans la capside virale a fait l objet d un essai contrôlé versus un vaccin Hépatite B en Chine et il est désormais enregistré et diffusé. PE Hewitt et al., Hepatitis E virus in blood components: a prevalence and transmission study in southeast England. Lancet Published online July 28, N Kamar et al., Ribavirin for chronic Hepatitis E Virus infection in transplant Recipients. N Engl J Med 2014; 370: J Zhang et al., Long-Term Efficacy of a Hepatitis E Vaccine. N Engl J Med 2015; 372: Hepatitis E vaccine : WHO position paper. WHO Epidiological Record 2015; n 18, 90: , 2015