GESTION PERI OPERATOIRE DES ANTI AGREGANTS PLAQUETTAIRES

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1 GESTION PERI OPERATOIRE DES ANTI AGREGANTS PLAQUETTAIRES Le point de vue de l anesthésiste M. Haccoun HISTORIQUE (1) Enquête d anesthésie sur 3 jours en France en 1996 : 8 M d actes anesthésiques/an 39% des interventions se font sur les sujets de plus de 50 ans 2M de patients sous AAP dont la plupart ont plus de 50 ans => SITUATION FREQUEMMENT RENCONTREE EN ANESTHESIE 1

2 HISTORIQUE (2) SITUATION FREQUENTE MAIS SUJET A CONTREVERSE UNIQUEMENT DES RECOMMANDATIONS Conférence d experts SFAR- GEHT en 2001 Réunion pluridisciplinaire publiée en Mars 2006 Sociétés savantes : SFED, en odontostomatologie Etude STRATAGEM (en cours) RAPPEL DES A.A.P ANTI COX 1 : ASA (Aspegic, Kardegic) associé au dipyridamole (Asasantine) Flurbiprofene( Cebutid) THIENOPYRIDINES : Ticlopidine(Ticlid) Clopidogrel (Plavix) ANTI GP IIb,IIIa : Abciximab (Reopro) Tirofibran (Agrastat) Eptafibatide (Integrilin) [peu rencontrés en pratique quotidienne] 2

3 ROLE DE L ANESTHESISTE (1) Evaluation pré opératoire Terrain : age, fdr cardiovasculaires, autres pathologies Notion d endoprothèses coronaires : type, la date d implantation, le nombre Nature de l acte interventionnel avec niveau de risque cardiovasculaire Association des A.A.P avec un autre traitement antithrombotique ( AVK, héparine) ROLE DE L ANESTHESISTE (2) Mettre en adéquation les impératifs de la chirurgie en terme d hémorragie avec les impératifs médicaux qui justifient le traitement antiagrégant plaquettaire Gestion d un double risque Maintien des A.A.P avec risque hémorragique Arrêt des A.A.P avec risque de thrombose artérielle 3

4 ROLE DE L ANESTHESISTE (3) SITUATION COMPLEXE EN CHIRURGIE PROGRAMMEE Arrêt ou non des AAP? Si arrêt : quand, quelle substitution? Quand reprendre les AAP? Attention à l association avec un autre antithrombotique en per et post opératoire CHIRURGIE PROGRAMMEE (1) Maintien des A.A.P ASA : Augmentation inconstante du risque hémorragique per et post opératoire jusqu à 30% Thienopyridines : Augmentation de l hémorragie (objectivée en chirurgie cardiaque) 4

5 CHIRURGIE PROGRAMMEE (2) Maintien des A.A.P Risque hémorragique fonction du contexte chirurgical: hémostase difficile, hémorragie pouvant engager le pronostic vital ou fonctionnel Chirurgie à haut risque : Chirurgie intracranienne ou médullaire Segment postérieur de l œil Amygdalectomie,tympanoplastie RTU prostate Chirurgie carcinologique CHIRURGIE PROGRAMMEE (3) Maintien des A.A.P Chirurgie à faible risque: Chirurgie vasculaire Cataracte Chirurgie à risque intermédiaire : toutes les autres Saignement majoré par l association post opératoire avec les anti-thrombotiques 5

6 CHIRURGIE PROGRAMMEE (4) Arrêt des A.A.P Augmentation du risque thromboembolique artériel en moyenne au 9 ème ± 2 jours Observation faite chez le coronarien stable, le vasculaire cérébral stable Patient porteur d endoprothèse coronaire: risque accru de thrombose aigue de stent responsable d une augmentation de 30% de mortalité CHIRURGIE PROGRAMMEE (5) SUBSTITUTION En cas d arrêt des A.A.P,possibilité de relais par: Flurbiprofene : 50 mg *2/24h débuter le lendemain de l arrêt de l AAP et à arrêter le matin de la veille de l intervention HBPM : à doses curatives ( UI d activité axa/kg/24h en 2 injections) Début le lendemain de l arrêt, arrêt au moment de l intervention 6

7 CHIRURGIE PROGRAMMEE (6) ENDOPROTHESE CORONAIRE Stent nu : Double AAP pendant 6 semaines Stent actif : Double AAP pendant 12 mois PAS DE CHIRURGIE PROGRAMMEE AVANT LES DELAIS CHIRURGIE PROGRAMMEE (7) STRATEGIE DECISION PLURIDISCIPLINAIRE Maintien de l ASA pour toute chirurgie sauf à haut risque hémorragique Arrêt du clopidogrel 5 jours (ou 10 j. avec substitution) Report intervention non urgente quand patient à haut risque (IDM<3 mois, stent nu <6 semaines, stent actif<12 mois) Chirurgie programmée et nécessité de stent : préférer stent nu Reprise des AAP le + rapidement possible. Dose de charge? 7

8 CHIRURGIE URGENTE Chirurgie en urgence x 2 à 5 risque cardiovasculaire La présence d AAP ne doit pas reporter une intervention urgente Pas de desmopressine (risque d ischémie coronaire) Pas de corticoïde (inefficace) Transfusion plaquettaire uniquement quand survenue d une hémorragie avérée (1 unité /10kgs) CONCLUSION Gestion péri opératoire des AAP est une situation complexe et sujet à contreverse (pas d étude contrôlée) Décision multidisciplinaire 8

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10 RÉFÉRENCES Conférence d experts SFAR- GEHT en 2001 Réunion pluridisciplinaire publiée en Mars 2006 Sociétés savantes : SFED, en odontostomatologie eop.pdf 10