L aspirine ASPEGIC, KARDEGIC, SOLUPSAN.

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1 ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES Les médicaments antiagrégants plaquettaires sont une famille hétérogène de médicaments utilisés pour empêcher la formation pathologique de thrombus au niveau de défauts des parois des vaisseaux et notamment au niveau des plaques d athérosclérose. Ce sont uniquement des médicaments préventifs dont on ne peut mesurer immédiatement le bénéfice mais dont des études nombreuses ont montré, pour certains, une efficacité certaine dans la prévention des thromboses artérielles. Parmi les nombreux médicaments utilisables citons : L aspirine ASPEGIC, KARDEGIC, SOLUPSAN. C est le médicament le mieux connu et qui doit être utilisé en première intention. Il est parfaitement démontré qu il diminue les risques de récidives d accidents thrombotiques et la mortalité des malades notamment après un infarctus. L effet antiagrégant ne se manifeste qu à faible posologie inférieure à 325 mg/jour. Les doses les plus souvent utilisées sont 100 et 160 mg/jour ou tous les 2 jours. La prise se fait une seule fois par jour au moment d une collation. A ces doses là l aspirine a peu d effets indésirables en particulier sur le plan digestif ou hémorragique. Cependant il est toujours possible que chez des sujets prédisposés un petit saignement ou un retard de coagulation soit constaté. Il faut en prévenir le malade s il doit subir une petite intervention. L effet indésirable le plus grave est le risque allergique. L aspirine est contre indiquée ou à utiliser avec prudence chez : Les malades ayant un ulcère digestif en évolution, asthmatique, une polypose nasale. L utilisation au cours de la grossesse n est pas admise par tous mais semble très bénéfique à la plupart des médecins. (attention vidal) Certains malades résistent à l aspirine Dans la même famille on peut utiliser le CEBUTID mais qui ne présente aucun avantage. Dipyridamole (PERSANTINE) L efficacité de ce médicament est très mal démontré et n est pas toujours bien toléré : céphalées, vertiges. Page 1 sur 12

2 Autres médicaments TICLID : Ce médicament est plus efficace que l aspirine dans la prévention de la thrombose artérielle des membres inférieurs. Il n est pas toujours bien toléré : risque hémorragique, neutropénie qui fait surveiller la NFS pendant au moins 3 mois. Ce médicament est réservé aux malades ne pouvant recevoir d aspirine. Il est vraisemblable qu il ne soit plus utilisé au profit du PLAVIX Ce médicament est plus efficace que l aspirine et aussi bien toléré que cette dernière. Il est beaucoup plus coûteux. Il est a utiliser en première intention chez certains malades ( pose de stents ) REOPRO, INTEGRILIN, AGRASTAT [AntiGPIIbIIIa] Ces médicaments, tout a fait particulier, sont utilisés par voie intraveineuse pour Traiter les syndromes coronariens aigus à haut risque, Prévenir les complications des angioplasties coronaires et les infarctus du myocarde au cours des angors instables. Ils doivent être associé à l héparine et à l aspirine voire au PLAVIX. Les effets indésirables ne sont pas anodins Thrombopénies immédiates (12 h) ou retardées (5-7j) : surveillance hémogramme, plaquettes Formation d anticorps contre les médicaments. Hémogramme- plaquettes Page 2 sur 12

3 FORMATION THROMBUS & CONSEQUENCES Page 3 sur 12

4 Le cœur est la pièce la plus importante du système circulatoire. Son travail consiste à fournir du sang riche en oxygène et en substances nutritives aux différents organes, par l'intermédiaire d'artères de plus en plus fines. Cet apport sanguin doit être suffisant pour maintenir en vie les organes. Si une artère est obstruée par un caillot de sang (thrombus), le sang ne peut plus passer, et cela peut avoir des conséquences dramatiques. Si c'est une artère cérébrale qui est touchée, il se produit une attaque avec éventuelle paralysie d'un côté du corps (hémiplégie). Si c'est une artère du cœur (coronaire) qui est obstruée par une thrombose, cela entraînera un infarctus du myocarde. L'obstruction d'une artère des membres inférieurs peut imposer l'amputation de tout ou partie de la jambe atteinte Figure 1 : Conséquences de la thrombose artérielle Selon la localisation du caillot de sang, le cerveau, le cœur ou la jambe sont menacés. Page 4 sur 12

5 HEPARINES L héparine est encore à ce jour le médicament anticoagulant le plus utilisé aussi bien en traitement préventif que curatif. Ce sont des médicaments d urgence, non utilisables par voie orale. Origine L héparine est un mélange de grosses molécules. Elle est extraite de l intestin de porc ou des poumons de bœuf. Elle se situe dans les mastocytes à côté de l histamine (risque allergique). Mode d action de l héparine L héparine agit de façon indirecte. Elle se lie à l antithrombine III modifiant la conformation de cette dernière. Ce complexe héparine/at III vient inhiber immédiatement l activité de certains facteurs de coagulation en particulier le facteur X et le facteur II (thrombine). Page 5 sur 12

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7 Indications de l héparine Les héparines sont utilisées dans la prévention de la maladie thromboembolique chez les malades ayant des facteurs de prédilection, en particulier en chirurgie. Leur efficacité est fonction du type d intervention. Il faut savoir cependant que le risque zéro de phlébite n existe pas. Cette action préventive est également appelée : action antithrombotique. Elle résulte surtout de l inhibition du facteur X. Cette action antithrombotique n à rien avoir avec une activité anticoagulante. La coagulation est normale ou presque. Dans les autres indications l héparine présente surtout une action anticoagulante résultant d une activité sur le facteur II. Les héparines sont très utilisées également dans le traitement de la thrombose veineuse profonde le plus souvent en phase d urgence puis le relais est pris précocement par des anticoagulants oraux. L héparine est également indiquée dans - le traitement de l embolie pulmonaire, - au décours de l infarctus du myocarde en association avec un ensemble d autres médicaments. - en traitement court chez les patients hospitalisés pour un angor instable, - chez les patients porteurs de prothèse valvulaire cardiaque L infirmière l utilisera également avec des dosages particuliers pour hépariner un cathéter et empêcher qu il se bouche ou pour désobstruer un cathéter. Le calcul de la bonne dose est alors fondamental. On utilise des ampoules spécifiques. Différents types d héparine Il faut distinguer 2 types d héparine : Les héparines standard ou non fractionnées On utilise : des sels de sodium ou héparine sodique généralement dosés à 5000 UI/ ml. Ce type d héparine n est utilisé que dans le traitement curatif. Il est alors utilisé en perfusion intraveineuse continue à la seringue électrique. La dose varie beaucoup d un patient à l autre entre 400 et 800 U/kg/jour. Un bolus intraveineux de 50 à 70 U/Kg permet d acoir une action plus rapide. des sels de calcium ou héparine calcique (Calciparine) dosés à UI/ml. Ce type d héparine est utilisé aussi bien en préventif qu en curatif. La voie d injection est exclusivement SC. Rappel sur la technique SC Page 7 sur 12

8 La posologie recommandée est de UI (0.8 ml) 2 ou 3 fois par jour en traitement curatif En traitement préventif la dose active reconnue est de 0.2 ml soit 5000 UI trois fois par jour. Les héparines fractionnées dites de bas poids moléculaire ou HBPM. LOVENOX ; FRAGMINE ; FRAXIPARINE, FRAXODI, INNOHEP Elles sont toutes utilisables en préventif et curatif par voie SC. De nombreuses spécialités existent qui sont exprimées en unités différentes (mg, unités anti Xa, Unités) Ces héparines sont de plus en plus utilisées car elles présentent un ensemble d avantages : 1/ action plus longue permettant des injections moins fréquentes donc un meilleur confort du malade 2/ moins de récidives dans le traitement des TVP 3/ moins d hémorragies 4/ surveillance biologique du traitement très réduit. Par contre leur coût est très supérieur. Page 8 sur 12

9 Dans le traitement préventif toutes ces HBPM sont administrées en une seule prise par jour. La dose varie en fonction du type de chirurgie et du malade. Les malades ayant une chirurgie de la hanche, présentant des facteurs de risque : obésité, cancer, mauvaise circulation, age avancé, insuffisance cardiaque congestive etc nécessitent des doses plus importantes que les autres. La dose normale est de Dose faible Dose forte Fragmine 2500 UI 5000UI Lovenox 20 mg 40 mg Dans le traitement curatif les HBPM sont utilisées par voie SC en deux prises par jour pour LOVENOX et FRAGMINE et une prise par jour pour d autres dérivés (INNOHEP). Surveillance du traitement et adaptation de posologie Cette adaptation de posologie ne peut se faire que grâce à la surveillance biologique du sang des malades traités. Cette surveillance dépend du type d héparine et n est utile qu en traitement curatif. Pour l héparine standard la surveillance fait appel au TCA et éventuellement à l héparinémie. Moment de prélèvement Héparinémie TCA (malade/témoin) Héparine sodique indifférent 0.3 à 0.6 I/ml 2 à 3 SC mi chemin 0.3 à à 3 Avant injection suivante Les HBPM ne nécessitent pas de surveillance spécifique pour adapter et suivre le traitement. Toutefois le dosage de l anti Xa peut être utile pour éviter un surdosage. La valeur doit être comprise entre 05 et 1. Dans le traitement préventif la surveillance biologique n est pas nécessaire quelque soit la nature de l héparine. Si elle est réalisée, elle ne doit pas montrer de différences significative de valeur avec la normale. Si une surveillance est nécessaire, elle fera appel au dosage du fibrinogène. Effets indésirables Accidents hémorragiques Un accident hémorragique sérieux peut survenir dans 2 à 5 % des traitements bien conduits. Ces accidents peuvent être bénins ou dramatiques (hémorragies intracérébrales) Ceci nécessite de disposer à proximité l antidote ou sulfate de protamine dont 1 ml neutralise 1000 UI d héparine standard Thrombocytopénie Page 9 sur 12

10 Dans 1 à 2% des cas, un traitement par héparine peut entraîner une thrombocytopénie d origine allergique avec chute des plaquettes, une aggravation de la thrombose. Cet accident survient généralement entre le 5 e et le 20 e jour de traitement quelquefois plus tôt. Pour dépister cette complication, il faut faire des numérations de plaquette 1 à 2 fois par semaine. En cas d anomalie il faut arrêter le traitement et utiliser des traitements de substitution. Chez ces malades il faut attendre avant d introduire les anticoagulants oraux : risque de gangrène veineuse avec possibilité d amputation. Si une thrombopénie se manifeste, il faut utiliser des héparinoides de synthèse qui présentent moins de risque. Le principal est ORGARAN. Les autres sont REFLUDAN et REVASC. Ostéoporose Utilisation au cours de la grossesse et de l allaitement Utilisables avec une petite réserve pour les HBPM Utilisation au cours de la grossesse et de l allaitement Les HBPM utilisées à titre curatif sont déconseillées chez les malades âgés et même contre indiquées si celui-ci est insuffisant rénal sévère (<30 ml/minute) en raison d un fort risque hémorragique. Interactions médicamenteuses Injections IM pour traitement curatif AINS et salicylés pour traitement curatif Antiagrégants pour traitement curatif Page 10 sur 12

11 A V K HEPARINE CASCADE DE LA COAGULATION Page 11 sur 12

12 Page 12 sur 12

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