CONTRAT INDIVIDUEL DE PRISE EN CHARGE

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1 I A D Réidence S ERVICE DE S OINS I NFIRMIERS A D OMICILE AMBERIEU EN BUGEY CONTRAT INDIVIDUEL DE PRISE EN CHARGE ANNEE 2012

2 2/10 SOMMAIRE PREAMBULE: OBJECTIFS DU CONTRAT ARTICLE 1 - OBJECTIF DE L ACCOMPAGNEMENT ARTICLE 2 - NATURE DE LA PRISE EN CHARGE ARTICLE 3 - CONDITIONS D'ADMISSION ARTICLE 4 - PARTICIPATION FINANCIERE ARTICLE 5 - ENGAGEMENT DU PRESTATAIRE Article 6 - ENGAGEMENT DU BENEFICIAIRE Article 7 - MODALITES D'INTERVENTION Article 8 - CONDITIONS DE RESILIATION Article 9 - MODALITES DE COMMUNICATION DES DOSSIERS

3 3/10 PREAMBULE : OBJECTIFS DU CONTRAT Ce contrat a pour objet de clarifier le droit et obligation de l établiement et du réidant, avec toute le conéquence juridique qui en réultent, de fixer le engagement de chaque ignataire, de poer le limite du ervice, et de clarifier l intervention de différent oignant. Nou vou prion d en prendre connaiance attentivement car il permet également de définir le pretation fournie par l établiement. Ce contrat et établi entre : D une part, Le ervice de Soin Infirmier à Domicile (SSIAD) d Ambérieu-en-Bugey, repréenté par le directeur Mr CRETINON, et ci-deou déigné comme le pretataire. D autre part, M,Mme Né(e) le à Adree ci-deou déigné comme le bénéficiaire. Et, le ca échéant, en préence de M, Mme. agiant en tant que (précier a qualité et le lien avec le bénéficiaire) Adree. Téléphone Précier i le bénéficiaire et ou meure de protection juridique : tutelle ou curatelle. Le préent contrat prend effet à partir de :. Il et convenu ce qui uit :

4 4/10 ARTICLE 1 - OBJECTIF DE L ACCOMPAGNEMENT L objectif principal de acte dipené par le pretataire réide en la préervation et i poible la retauration de l autonomie du bénéficiaire. Ce oin correpondent à de oin d hygiène, de oin de nuring, une aide à l accompliement de acte eentiel de la vie. Le pretation de oin et la relation oignant / oigné doivent e réalier dan un repect et une confiance réciproque. ARTICLE 2 - NATURE DE LA PRISE EN CHARGE Le pretataire aure dan le cadre de a prie en charge le oin infirmier à domicile precrit par le médecin traitant du bénéficiaire au moyen de l intervention d aide-oignant qui prennent oin de patient et ont encadré par une infirmière coordinatrice. Sont également pri en charge par le ervice le acte de infirmier libéraux avec lequel le ervice a paé une convention. L admiion définitive et prononcée par le Directeur de l établiement uite à l avi favorable donné par le médecin coneil de la caie du bénéficiaire. Le SSIAD répond principalement à deux type de ituation, celle de phae aigüe de maladie an gravité, et celle de dépendance. Sont pri en conidération : - Le critère d âge, - La ituation géographique, - L état de dépendance défini par la grille AGGIR, - La nature de oin, - Le nombre de place diponible, - le condition de réaliation de oin (agencement, matériel ). ARTICLE 3 - CONDITIONS D'ADMISSION Pour être admi dan le ervice, le bénéficiaire doit fournir le document demandé par l'infirmière coordinatrice lor de l'entretien d'évaluation de beoin : ordonnance du médecin doier médical, adminitratif, photocopie de l'attetation de carte vitale, carte de mutuelle, ordonnance récente de traitement, réultat d'examen biologique récent.

5 5/10 ARTICLE 4 - PARTICIPATION FINANCIERE Le oin dipené par le pretataire étant pri en charge par la caie d aurance maladie à laquelle le bénéficiaire et affilié, aucune participation financière ne lui era demandée. Cependant il et à noter que certain aménagement peuvent entraîner une participation financière du bénéficiaire. ARTICLE 5 - ENGAGEMENT DU PRESTATAIRE Le pretataire engage à aurer de oin de qualité, adapté aux beoin de la peronne oignée. Le ervice travaille en partenariat avec le médecin, le infirmier libéraux, le autre intervenant paramédicaux, le CLIC (centre local d information et de coordination gérontologique), le ervice ociaux et le ervice d aide à domicile pour permettre de mettre en œuvre une prie en charge globale du patient. Le pretataire aure une régularité de oin. Le peronnel travaille dan le repect de la peronne et en toute confidentialité. Le aide-oignante qui interviennent ont titulaire du Diplôme profeionnel d Aide-oignant. Le peronnel et alarié de la fonction publique hopitalière. Il ne percevra donc ni rémunération, ni don de quelque nature que e oit de la part du bénéficiaire. Le SSIAD, par convention ignée avec de école ou centre de formation profeionnelle, reçoit de tagiaire. Sauf oppoition expree de peronne oignée, ce tagiaire pourront accompagner le peronnel du ervice de oin dan on travail. Le aide oignante ne ont pa habilité à accompagner, pendant leur heure de travail, le bénéficiaire dan le véhicule de ervice pour quelque motif que ce oit ni à manipuler l'argent du bénéficiaire. Article 6 - ENGAGEMENT DU BENEFICIAIRE Le bénéficiaire 'engage à fournir aux intervenant du ervice le moyen d'accéder facilement à on logement (code, etc ) à tenir enfermé le animaux qui pourraient être menaçant ou agreif, à éclairer de façon convenable l'accè à leur propriété. Il et également demandé de tenir à dipoition de même intervenant le fourniture néceaire à la réaliation de oin (Annexe 1). Pour aurer la écurité du bénéficiaire et celle du peronnel, le ervice pourra coneiller certain aménagement (Annexe 2). Le bénéficiaire et tenu d'accueillir le peronnel envoyé par le ervice an ditinction d âge, de exe, de religion, d'idéologie ou d'origine ethnique. Le peronnel peut être amené à demander une aide ponctuelle aux aidant pour optimier la qualité de prie en charge (tenir un fauteuil, appuyer ur une commande, ). Le bénéficiaire et tenu d'informer le plu rapidement poible le ervice de toute abence (rendez-vou, hopitaliation, départ en weekend, vacance,...) pouvant avoir un impact ur l'organiation de oin.

6 6/10 Article 7 - MODALITES D'INTERVENTION A la date de la ignature du préent contrat, le peronnel du ervice aureront le oin d'hygiène et de nuring elon la périodicité préciée ci-deou : matin oir lundi mardi mercredi jeudi vendredi amedi dimanche férié Une plage horaire vou et donnée de façon approximative mai elle peut évoluer en fonction de contrainte de fonctionnement du ervice. Le horaire de paage ne peuvent en aucun ca faire l'objet d'une demande particulière pour convenance peronnelle. Le weekend et jour férié, le paage ont réervé aux peronne le plu iolée et/ou le plu dépendante. Suivant l'évolution de l'état de anté et/ou le néceité de ervice, la fréquence de intervention pourra être diminuée ou augmentée par l'infirmière coordinatrice. Le acte enviagé eront le uivant : Toilette Aide à la toilette Habillage/Déhabillage Aide à l'habillage Aide aux tranfert Change Autre oin Le peronnel du SSIAD pourra ditribuer le traitement i celui-ci a été préparé et contrôlé par une infirmière. Article 8 - CONDITIONS DE RESILIATION Réiliation du contrat à l'initiative du bénéficiaire Le bénéficiaire peut renoncer par écrit aux pretation dont il bénéficie, ou réerve de repecter un délai de 15 jour minimum (à adapter elon le ca) avant la date prévue de la fin de prie en charge. Réiliation pour non repect du fonctionnement du ervice Le non repect de tout ou partie de engagement devrait pouvoir e régler par une recherche de olution à l'amiable mai peut, en ca d'échec, entrainer une rupture du contrat. Tout gete, parole, témoin d'un manque de repect ou d'une agreivité entrainera la rupture du contrat. Réiliation pour inadaptation de l'état de anté du bénéficiaire En ca d'aggravation de l'état de anté du bénéficiaire et de néceité de oin dépaant le poibilité du ervice, le préent contrat pourra être réilié. L'infirmière coordinatrice participera, en liaion avec le médecin traitant et le référent déigné ci-deu à la recherche de la olution la plu adaptée. Si le bénéficiaire ne jutifie plu de l'intervention du ervice du fait d'une amélioration de on état de anté, le préent contrat era réilié.

7 7/10 Réiliation pour décè En ca de décè du bénéficiaire, le dipoition du préent contrat prennent fin immédiatement. Réiliation pour abence Toute abence upérieur ou égale à 30 jour pour hopitaliation, éjour temporaire, vacance entrainera la rupture du contrat. Le bénéficiaire orti du ervice dan ce contexte era prioritaire lor d'une nouvelle demande de prie en charge. Article 9 - MODALITES DE COMMUNICATION DES DOSSIERS Le traitement de doier e fait en partie par informatique. Le ervice 'engage à repecter le directive de la Commiion Nationale Informatique et Liberté (CNIL). Avant de prononcer l'admiion l'infirmière coordinatrice informe la peronne qu'un doier médical, adminitratif et de oin et ouvert au SSIAD. Il et conervé dan de condition de écurité et de confidentialité qui 'impoent. Conformément à la légilation, ce doier era archivé elon le même principe. Le bénéficiaire ou on repréentant légal peut demander que le contenu de on doier lui oit communiqué ur imple demande écrite au directeur. Aprè acceptation du préent contrat, M...ollicite a prie en charge par le SSIAD. Signature du bénéficiaire ou de on repréentant légal A...Le... Signature du repréentant du SSIAD A...Le... Lite de annexe Annexe 1 : Lite du matériel et produit néceaire à l'accompliement de oin d'hygiène Annexe 2 : Lite de aménagement néceaire pour la écurité et le confort du bénéficiaire Annexe 3 : demande de mie à dipoition de clé par le bénéficiaire

8 8/10 D A I Réidence SERVICE DE SOINS INFIRMIERS A DOMICILE AMBERIEU EN BUGEY : Annexe 1 Le patient doit mettre à dipoition, à on domicile, le matériel et le produit néceaire à l accompliement de oin d hygiène et de confort tel que : - Gant et erviette de toilette, - Savon, - Cuvette, - Dentifrice et broe à dent, - Protection en ca d incontinence, - Linge propre en quantité uffiante, - Vêtement ouvert, ample et en coton i poible, - Shampooing, broe à cheveux, peigne, - Eau de Cologne, - Crème hydratante dan certain ca, - Déinfectant et petit panement, - Pèe-peronne, - Thermomètre. (Cette lite n et pa exhautive)

9 9/10 SERVICE DE SOINS INFIRMIERS A DOMICILE AMBERIEU EN BUGEY : I A D Réidence Annexe 2 Le ervice, pour aurer la écurité et le confort de la peronne prie en charge et celle du peronnel de oin pourra demander certain aménagement tel que : - Barre de maintien, - Tapi antidérapant, - Banc de baignoire, - Siège de douche, - Lit médicalié, - Matela anti-ecarre, - Cadre de marche, - Chaie-garde-robe ou chaie roulante, - Lève malade, - Eclairage extérieur. (Cette lite n et pa exhautive) NB. : Certain de ce aménagement peuvent être precrit par votre médecin et faire l objet d une prie en charge par le différent organime d aurance maladie.

10 10/10 D A I Réidence SERVICE DE SOINS INFIRMIERS A DOMICILE AMBERIEU EN BUGEY : Annexe 3 A RESTREINDRE AUX PERSONNES SANS AUCUNE MOBILITE, NI AIDANTS FAMILIAUX PROCHES Demande de mie à dipoition de clé Par le patient ou par on repréentant familial Pour le Réidant, Je ouigné(é). Bénéficiaire du Service de Soin Infirmier A Domicile d Ambérieu en Bugey, déclare mettre à dipoition de celui-ci un jeu de clé pour accéder à mon domicile. Fait à :.., le.. Signature : Pour le repréentant légal, Je ouigné(e) Demeurant :.. Téléphone : Lien de parenté :.. Repréentant familial de M. Bénéficiaire du SSIAD, déclare mettre à dipoition un jeu de clé pour accéder à on domicile. Fait à :., le.. Signature : Clé remie le : Clé rendue le : En ca de ceation d intervention du ervice, la famille engage à venir retirer le clé dan le ervice dan un délai de 48h.

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