PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN URGENCE SOMMAIRE

Transcription

1 PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN URGENCE

2 Objectifs! Reconnaître le patient douloureux! Instituer un traitement adapté à l intensité de la douleur! Permettre de réévaluer systématiquement et régulièrement la douleur avec un outil reproductible! Apprécier l efficacité du traitement entrepris 2

3 Préambule! Application de la Circulaire DGS/DH/DAS/SQ2/99/84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë! La prescription médicale peut être remplacée en cas d urgence par l application d un protocole " Daté " Signé " Validé dans le service et connu de tous! La prescription devant être confirmée ultérieurement par écrit 3

4 A - ACCUEIL DU PATIENT B - MESURES IMMÉDIATES 4

5 B - MESURES IMMÉDIATES 1 - Prise en Charge " Écouter la plainte algique " Rassurer " Expliquer 2 - Mise en oeuvre de moyens physiques " Irrigation (brûlures) " Froid (petite traumatologie) packs réfrigérants cryothérapie " Chaud (venins thermolabiles) 3 - Immobiliser tout traumatisme " Attelles + colliers cervicaux " Matelas à dépression " Matelas de transfert 4 - Installer le patient confortablement en respectant les positions antalgiques 5

6 B - MESURES IMMÉDIATES 5 - Protection thermique si nécessaire, évite les frissons sur foyers de fracture 6 - Maintenir le confort pendant les périodes de mobilisation 7 - Anesthésie de contact : EMLA 8 - KALINOX " Mélange Équimolaire Oxygène - Protoxyde d Azote " Pour diminuer la douleur lors d un geste chirurgical 9 - Anesthésie locorégionale si fracture diaphyse fémorale Bloc Fémoral (ilio-fascial) 6

7 A - ACCUEIL DU PATIENT B - MESURES IMMÉDIATES C - EVALUER La DOULEUR Évaluation quantitative de la Douleur Le TERRAIN Interrogatoire, Contexte 7

8 C - ÉVALUATION de la DOULEUR 1 - EVALUER À L AIDE D UNE DES ÉCHELLES CI-DESSOUS! Échelle Visuelle Analogique (EVA) ++++ «Déplacer le curseur en fonction de votre douleur» Pas de DOULEUR DOULEUR MAXIMALE IMAGINABLE! Échelle Numérique (EN : 0 à 10) «Donner une seule note de 0 à 10 pour situer le niveau de votre douleur» 8

9 C - ÉVALUATION de la DOULEUR 1 - EVALUER À L AIDE D UNE DES ÉCHELLES CI-DESSOUS Échelle d Observation Comportementale (EOC) Spontanément Pendant l examen Score de 0 à 16 Absent = 0 Faible =1 Marqué = 2 Absent = 0 Faible = 1 Marqué = 2 Plaintes, gémissements Front plissé, visage crispé Attitude antalgique protectrice Mouvements précautionneux 9

10 C - ÉVALUATION de la DOULEUR 2 - CATÉGORISER LA DOULEUR DOULEUR MODÉRÉE 3 (EVA ou EN) < 6 0 < EOC < 8 DOULEUR SÉVÈRE (EVA ou EN) 6 EOC 8 10

11 C - ÉVALUATION du TERRAIN INTERROGATOIRE DU PATIENT ET/OU DE L ENTOURAGE! Âge! Allergie connue! Ulcère gastro-duodénal! Insuffisance hépatique! Insuffisance respiratoire! Traitements en cours! Toxicomanie! Autres CONTEXTE DE LA DOULEUR! Médical! Traumatique! Inflammatoire CAS PARTICULIERS! Douleur coronarienne! Douleur prévisible 11

12 A - ACCUEIL DU PATIENT B - MESURES IMMÉDIATES C - EVALUER La DOULEUR Évaluation quantitative de la Douleur DOULEUR MODÉRÉE 3 (EVA ou EN) < 6 Le TERRAIN Interrogatoire, Contexte DOULEUR SÉVÈRE (EVA ou EN) 6 D - PRENDRE EN CHARGE 12

13 D - PRENDRE EN CHARGE DOULEUR MODÉRÉE 3 (EVA ou EN) < 6 Kétoprofène* +/- Propacétamol* * En l absence de CI 13

14 D - PRENDRE EN CHARGE KÉTOPROFÈNE PRÉSENTATION Voie IV : Flacons poudre : 100 mg Voie Orale : Comprimés : 150 mg Voie Rectale : Suppositoires : 100 mg POSOLOGIE / MODE ADMINISTRATION Voie IV : Voie Orale : Voie Rectale : 100 mg dans 100 ml de glucosé à 5% ou sérum physiologique Perfusion de 100 mg sur 20 minutes: 100 à 300 mg / 24 heures Administrer seul 150 mg toutes les 12 heures 100 mg toutes les 8 heures CINÉTIQUE Voie IV : Voie Orale : Voie Rectale : Délai d action : 15 à 20 min Durée d action : 4 heures = Délai de réinjection Délai de réévaluation de la douleur : 30 min (après fin perfusion) Délai d action : 45 à 90 min / Durée d action : 8 heures Délai d action : 45 à 60 min / Durée d action : 8 heures PRUDENCE SI SUJET ÂGE! 14

15 D - PRENDRE EN CHARGE PARACETAMOL - PROPACETAMOL PRÉSENTATION Voie IV : Flacons poudre : 1g - 2g de propacétamol ou 1g de paracétamol Voie Orale : 500 mg paracétamol : comprimés, gélules, effervescents, sachets, orodispersibles mg paracétamol : effervescents, suppositoires POSOLOGIE / MODE ADMINISTRATION Voie IV : 2 g de propacétamol dans 100 ml de glucosé à 5% ou sérum physiologique - Perfusion sur 15 minutes - Utiliser immédiatement dès préparation Administrer seul - Ne pas dépasser 8 g / 24 heures de propacétamol ou 4g/24h de paracétamol Voie Orale : Dose maximale 4 g / 24 h CINÉTIQUE Voie IV : Délai d action : 10 à 15 min Effet maximum : 2 heures Durée d action : 4 à 6 heures = Délai de réinjection Délai de réévaluation de la douleur : 30 min (après fin perfusion) Voie Orale : Délai d action : 30 à 60 min 20 min si formes effervescentes Durée d action : 8 heures 15

16 D - PRENDRE EN CHARGE DOULEUR MODÉRÉE 3 (EVA ou EN) < 6 DOULEUR SÉVÈRE (EVA ou EN) 6 Kétoprofène* +/- Propacétamol* Morphine* +/- Kétoprofène* * En l absence de CI 16

17 D - PRENDRE EN CHARGE MORPHINE PRÉSENTATION Voie IV : Ampoule de 10 mg = 1 ml POSOLOGIE / MODE ADMINISTRATION Voie IV : Dilution 10 mg dans 10 ml soit 1 mg / ml Injection IV lente d un bolus selon poids Poids < 60 kg Bolus : 2 mg = 2mL Poids 60 kg Bolus : 3 mg = 3 ml Délai de réévaluation de la douleur : 5 minutes Tant que l EVA 3, poursuivre la titration : Renouveler le bolus initial (2 ou 3 mg selon le poids) jusqu à obtention d une (EVA ou EN) < 3 = patient soulagé Après 5 Bolus Validation Médicale pour poursuivre Après 10 Bolus Dose d alerte = Reconsidérer le Problème Relais après 2 heures : voie SC ou IV : PCA 17

18 D - PRENDRE EN CHARGE MORPHINE CONTRE-INDICATIONS " Insuffisance Respiratoire décompensée (en l absence de ventilation artificielle) " Insuffisance hépatique sévère (avec encéphalopathie) " HTIC (en l absence de ventilation contrôlée) " Épilepsie non contrôlée CONTRE INDICATIONS RELATIVES " 3ème trimestre de la Grossesse et allaitement SURVEILLANCE ++++ (se reporter au paragraphe F) 18

19 D après «Modalités de la sédation et/ ou de l analgésie en situation extra- hospitalière» - Conférence d experts - SFAR, DOULEUR MODÉRÉE 3 (EVA ou EN) < 6 Kétoprofène* +/- Propacétamol* A - ACCUEIL DU PATIENT B - MESURES IMMÉDIATES C - EVALUER La Douleur (Évaluation quantitative) Le Terrain (Interrogation, Contexte) D - PRENDRE EN CHARGE E - RÉÉVALUER LA DOULEUR DOULEUR SÉVÈRE (EVA ou EN) 6 Morphine* +/- Kétoprofène* F - SURVEILLANCE * En l absence de CI 19

20 E - RÉÉVALUER LA DOULEUR Après un délai dépendant du médicament utilisé OBJECTIF À ATTEINDRE Quel que soit le niveau initial de douleur DOULEUR MODÉRÉE 3 (EVA ou EN) < 6 DOULEUR SÉVÈRE (EVA ou EN) 6 INTENSITÉ DOULOUREUSE MINIMALE (EVA ou EN) < 3 20

21 D après «Modalités de la sédation et/ ou de l analgésie en situation extra- hospitalière» - Conférence d experts - SFAR, DOULEUR MODÉRÉE 3 (EVA ou EN) < 6 Kétoprofène* +/- Propacétamol* A - ACCUEIL DU PATIENT B - MESURES IMMÉDIATES C - EVALUER La Douleur (Évaluation quantitative) Le Terrain (Interrogation, Contexte) D - PRENDRE EN CHARGE DOULEUR SÉVÈRE (EVA ou EN) 6 E - RÉÉVALUER LA DOULEUR Morphine* +/- Kétoprofène* (EVA OU EN) < 3 = Patient soulagé STOP MORPHINE F - SURVEILLANCE 21 * En l absence de CI

22 A - ACCUEIL DU PATIENT D après «Modalités de la sédation et/ ou de l analgésie en situation extra- hospitalière» - Conférence d experts - SFAR, DOULEUR MODÉRÉE 3 (EVA ou EN) < 6 Kétoprofène* +/- Propacétamol* B - MESURES IMMÉDIATES C - EVALUER La Douleur (Évaluation quantitative) Le Terrain (Interrogation, Contexte) D - PRENDRE EN CHARGE E - RÉÉVALUER LA DOULEUR (EVA ou EN 3 Envisager Morphine * DOULEUR SÉVÈRE (EVA ou EN) 6 Morphine* +/- Kétoprofène* F - SURVEILLANCE (EVA OU EN) < 3 = Patient soulagé STOP MORPHINE 22 * En l absence de CI

23 F - SURVEILLANCE ET MONITORAGE (MORPHINE)! MONITORAGE " Fréquence cardiaque " Pression Artérielle Non Invasive " Sp02 A poursuivre au moins 60 min après la fin de la titration de la morphine IV! MATÉRIEL DISPONIBLE ET VÉRIFIÉ " Source d Oxygène " Matériel d Aspiration " Matériel pour Intubation et Ventilation! SURVEILLANCE CLINIQUE CONTINUE " FRÉQUENCE RESPIRATOIRE +++ " Niveau de vigilance " Apparition d effets indésirables : Prurit, Nausées, Vomissements, Rétention Urinaire 23

24 F - SURVEILLANCE ET MONITORAGE (MORPHINE)! ÉVALUATION DU NIVEAU DE SEDATION = SCORE de RAMSAY Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Niveau 6 Anxieux et agité Coopérant Dort, Réponse rapide après stimulation verbale (voix forte) Dort, Réponse peu claire après stimulation verbale (voix forte) Pas de réponse après stimulation verbale (voix forte) Pas de réponse à une stimulation douloureuse 24

25 F - SURVEILLANCE ET MONITORAGE (MORPHINE)! CONDUITE À TENIR Fréquence respiratoire < 10 / min ou troubles de vigilance / Ramsay > 2 ou effets indésirables ARRÊTER MORPHINE 1 - Avis Médical 2 - Poursuite de la surveillance 3 - Si persistance FR < 10 /min NALOXONE 25

26 F - SURVEILLANCE ET MONITORAGE (MORPHINE)! ANTIDOTE : Naloxone ( amp 1 ml = 0,4 mg) " Indication : FR < 10 / min malgré l arrêt des réinjections " Objectif : Lever progressivement la dépression respiratoire sans faire réapparaître la douleur " Modalités d Administration : Diluer 1 amp dans 10 ml EPPI Bolus 1 ml IVD / 2 min FR >12/min A renouveler si nécessaire " Délai d action : 2 min réévaluation après 20 min " Surveillance : 4 à 6 heures 26

27 D après «Modalités de la sédation et/ ou de l analgésie en situation extra- hospitalière» - Conférence d experts - SFAR, DOULEUR MODÉRÉE 3 (EVA ou EN) < 6 Kétoprofène* +/- Propacétamol* (EVA OU EN) < 3 = Patient soulagé A - ACCUEIL DU PATIENT B - MESURES IMMÉDIATES C - EVALUER La Douleur (Évaluation quantitative) Le Terrain (Interrogation, Contexte) D - PRENDRE EN CHARGE E - RÉÉVALUER LA DOULEUR (EVA ou EN 3 Envisager Morphine * STOP MORPHINE DOULEUR SÉVÈRE (EVA ou EN) 6 Morphine* +/- Kétoprofène* F - SURVEILLANCE FR < 10 /min Ramsay > 2 Troubles de vigilance` Effets Indésirables NALOXONE? * En l absence de CI

28 G - AUTORISATION DE SORTIE! LORSQUE LE PATIENT EST SOULAGÉ " SORTIE DU SAU VERS UN SERVICE D AVAL Une heure après la dernière injection de Morphine IV et seulement si Fréquence Respiratoire > 10 / min et SpO2 Normale " APTITUDE À LA RUE Deux heures après la dernière injection de Morphine IV et seulement si Fréquence Respiratoire > 10 / min et SpO2 Normale CONSIGNES ET ORDONNANCE DE SORTIE REMISES AU PATIENT 28